um die Teilnahme am Vergabeverfahren "Learning-Management-System (LMS) der medius KLINIKEN ggmbh":

Transkript

1 Europaweite Vergabe eines Learning-Management-System (LMS) für die im Verhandlungsverfahren mit vorgeschaltetem Teilnahmewettbewerb TEILNAHMEFORMULARE

2 medius KLINIKEN Seite 2 von 14 Seiten Angaben zum Bewerber / Erklärung der Bewerbergemeinschaft Ich/wir bewerbe(n) mich/uns als Einzelbewerber als Mitglied einer Bewerbergemeinschaft [Zutreffendes bitte ankreuzen] um die Teilnahme am Vergabeverfahren "Learning-Management-System (LMS) der ": Einzelbewerber Name des Unternehmens Anschrift Straße: PLZ, Ort: Ansprechpartner Name, Vorname: Durchwahl: Fax: Gesellschaftsform (GbR, GmbH, AG, o.ä.) Haupteigentümer (Muttergesellschaft, Gesellschafter)

3 medius KLINIKEN Seite 3 von 14 Seiten Im Falle einer Bewerbergemeinschaft (sonst weiter auf Seite 8): Teilnehmer der Bewerbergemeinschaft: Mitglied 1 der Bewerbergemeinschaft Name des Unternehmens Anschrift Straße: PLZ, Ort: Ansprechpartner Name, Vorname: Durchwahl: Fax: Gesellschaftsform (GbR, GmbH, AG, o.ä.) Haupteigentümer (Muttergesellschaft, Gesellschafter) Hinweis: Im Falle einer Bewerbung als Bewerbergemeinschaft ist dieses Formblatt zu kopieren und für jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft gesondert auszufüllen.

4 medius KLINIKEN Seite von 14 Seiten Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Bewerbergemeinschaft

5 medius KLINIKEN Seite von 14 Seiten Bevollmächtigter Bewerber der Bewerbergemeinschaft: [bitte Name / Firma des bevollmächtigten Vertreters eintragen] Der bevollmächtigte Vertreter vertritt die Bewerbergemeinschaft gegenüber der Vergabestelle. Unterschriften: Für das Unternehmen Nr. 1 Ort, Datum Firmenstempel, Unterschrift Für das Unternehmen Nr. 2 Ort, Datum Firmenstempel, Unterschrift Für das Unternehmen Nr. 3 Ort, Datum Firmenstempel, Unterschrift

6 medius KLINIKEN Seite von 14 Seiten Ich/wir beabsichtige/n, sämtliche vertragsgegenständlichen Leistungen selbst zu erbringen. für die nachfolgend aufgeführten Leistungen Nachunternehmer einzubinden. [Hinweis: Zutreffendes bitte ankreuzen] Verzeichnis der Nachunternehmer Art der Leistung Name und Anschrift des Nachunternehmers

7 Seite von 14 Seiten Auszug aus dem Gewerbezentralregister, nicht älter als 3 Jahre. Ausländische Bieter eine gleichwertige Bescheinigung ihres Herkunftslandes Bitte als Anlage 1 beifügen.

8 Seite von 14 Seiten Eigenerklärung zu 123 GWB Hiermit erkläre/n ich/wir, dass keine Person, die meinem/unseren Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist wegen eines Straftatbestandes, der im Folgenden aufgezählt ist: a) 129 StGB (Bildung krimineller Vereinigungen), 129 a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen), 129 b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), b) 261 StGB (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), c) 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der europäischen Gemeinschaften oder gegen Haushalte richtet, die von den europäischen Gemeinschaften oder in deren Auftrag verwaltet werden, d) 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der europäischen Gemeinschaften oder gegen Haushalte richtet, die von den europäischen Gemeinschaften oder in deren Auftrag verwaltet werden, e) 334 StGB (Bestechung), auch in Verbindung mit Artikel 2 des EU- Bestechungsgesetzes, Art. 2 1 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung, Art. 7 Abs. 2 Nr. 10 des Vierten Strafrechtsänderungsgesetzes und 2 des Gesetzes über das Ruhen der Verfolgungsverjährung und die Gleichstellung der Richter und Bediensteten des Internationalen Strafgerichtshofes, f) Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) g) 370 Abgabenordnung, auch in Verbindung mit 12 des Gesetzes zur Durchführung der gemeinsamen Marktorganisation (MOG), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der europäischen Gemeinschaften oder gegen Haushalte richtet, die von den europäischen Gemeinschaften oder in deren Auftrag verwaltet werden. Einem Verstoß gegen diese Vorschriften gleichgesetzt sind Verstöße gegen entsprechende Strafnormen anderer Staaten. Ein Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen dann zuzurechnen, wenn sie für dieses Unternehmen bei der Führung der Geschäfte selbst verantwortlich gehandelt hat oder ein Aufsichts- oder Organisationsverschulden gemäß 130 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OWiG) einer Person im Hinblick auf das Verhalten einer anderen für das Unternehmen handelnden, rechtskräftig verurteilten Person vorliegt. Ort, Datum Firmenstempel / rechtsverbindliche Unterschrift

9 Seite von 14 Seiten Eigenerklärung gem. 124 GWB Ich/wir erklären, dass über mein/unser Vermögen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt oder dieser Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist, dass ich mich/wir uns nicht in Liquidation befinde(n), dass ich/wir keine schwere Verfehlung begangen habe(n), die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt, dass wir der Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß nachgekommen sind, dass wir bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtlicher Verpflichtungen verstoßen haben, dass ich/wir keine unzutreffende Erklärungen in Bezug auf die Eignung angegeben haben. Mir/uns ist bewusst, dass eine wissentlich falsche Angabe von Erklärungen in Bezug auf Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit zu meinem/unserem Ausschluss von der Auftragsvergabe führen kann. Mir/uns ist bekannt, dass die Unrichtigkeit vorstehender Erklärungen zum Ausschluss meines/unseres Unternehmens vom Vergabeverfahren sowie zur fristlosen Kündigung eines etwaigen erteilten öffentlichen Auftrags wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grund führen kann. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass im Falle eines Ausschlusses wegen Unzuverlässigkeit mein/unser Unternehmen und der Ausschlusstatbestand an das Register für unzuverlässige Unternehmen beim Bundesamt für Wirtschaft gemeldet und bis zur Wiederzulassung, längstens aber sechs Monate, gespeichert wird. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass das Register die gespeicherten Informationen anderen deutschen Vergabestellen zur Beurteilung meiner/unserer Zuverlässigkeit im Rahmen eines Vergabeverfahrens weitergibt. Ort, Datum Firmenstempel / rechtsverbindliche Unterschrift

10 Seite 10 von 14 Seiten Eigenerklärung gemäß 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLOG) Ich/wir erklären, (Zutreffendes bitte ankreuzen!) 1) dass ich/wir nicht wegen eines Verstoßes gegen 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens Euro belegt worden bin/sind. oder 2) a) dass ich/wir wegen eines Verstoßes gegen 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens Euro belegt worden bin/sind und (bitte ankreuzen, falls zutreffend:) 2) b) dass ich/wir Im Rahmen der gemäß 19 Abs. 5 MiLoG erforderlichen Anhörung darlegen und ggf. nachweisen können, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Teilnahme an diesem Vergabeverfahren gemäß 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen. (Ort, Datum) (Unterschrift, Firmenstempel)

11 Seite 11 von 14 Seiten Eigenerklärung über den Gesamtumsatz in den letzten drei Geschäftsjahren Umsatz [in EUR brutto] Gesamtumsatz des Unternehmens Eigenerklärung über die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten im Unternehmen insgesamt sowie in der für die Leistungserbringung vorgesehenen Niederlassung bzw. im für die Leistungserbringung vorgesehenen Standort. Arbeitnehmer im Unternehmen insgesamt in der vorgesehenen Niederlassung/ im vorgesehenen Standort Folgende Niederlassung/ folgender Standort ist für die Leistungserbringung vorgesehen: Angabe der technischen Fachkräfte oder der technischen Stellen (z. Bsp. Softwareentwickler - Anzahl und Fachkunde), die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung eingesetzt werden sollen: Fachkräfte Anzahl Fachkunde/ Ausbildung

12 Seite 12 von 14 Seiten Nachweis des Bestehens einer Betriebshaftpflichtversicherung oder Vorlage der Erklärung einer Versicherungsgesellschaft, im Auftragsfall einen entsprechenden Versicherungsvertrag mit dem Auftragnehmer zu schließen, mit folgenden Mindestdeckungssummen: - Vermögensschäden: EUR Hinweis: Dieser Nachweis ist für mögliche Nachunternehmer nicht vorzulegen, sofern diese vom Versicherungsschutz des Bewerbers umfasst sind. Bitte als Anlage 2 beifügen.

13 Seite 13 von 14 Seiten Referenzen Referenzinstallationen vergleichbarem Umfang und/ oder Inhalt in Deutschland, idealerweise in einem Klinikum, nicht älter als 3 Jahre mit Angabe des Erbringungszeitraumes sowie von geeigneten Ansprechpartnern; Anzugeben sind je Referenz insbesondere der Auftraggeber einschließlich Ansprechpartner mit Anschrift und Telefonnummer, der Umfang der jeweils erbrachten Leistungen, der Ausführungszeitraum. Bitte als Anlage 3 beifügen.

14 Seite 14 von 14 Seiten Anlage 3 Referenzangabe (Falls mehr als eine Referenz eingereicht werden soll, bitte diese Tabelle kopieren und ausgefüllt als weitere Anlage 5 beifügen.) Projektbezeichnung Auftraggeber einschließlich Anschrift, Ansprechpartner, Telefonnummer Umfang der Leistungserbringung Ausführungszeitraum der Leistungserbringung