Formular Psychosoziale Grunddaten (Angelehnt an das Formular der Rentenversicherung: GSB1 GD )

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1 Lebenshilfe und Rehabilitation für Menschen mit psychischen Erkrankungen mit den Formular Psychosoziale Grunddaten (Angelehnt an das Formular der Rentenversicherung: GSB1 GD ) Bereichen: Stationäre Rehabilitation Betreutes Wohnen Kinder- und Jugendhilfe Voßkuhlstraße 63 a Velbert Tel info@wendepunkt-reha.de Name der Beratungsstelle oder der Einrichtung Anschrift Telefon (mit Durchwahl) Telefax erstellt am Versicherungsnummer der Rentenversicherung Versicherten-Nummer der Krankenkasse Name der Krankenkasse Sonstiges Seite 1

2 1 Angaben zur Person Name Vorname Geburtsname Familienstand Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon (mit Vorwahl) Niederlassungserlaubnis oder Aufenthaltserlaubnis liegt vor. Eine Kopie ist beigefügt. Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Wohnsituation: Bei Eltern alleinlebend zusammenlebend mit: derzeitiger Aufenthaltsort: (erlernter) Beruf zuletzt ausgeübte Tätigkeit arbeitslos seit nicht erwerbstätig seit Erziehungsberechtigte oder Erziehungsberechtigter, Betreuerin oder Betreuer Erziehungsberechtigte oder Erziehungsberechtigter Betreuerin oder Betreuer Name Anschrift Telefon (mit Vorwahl) Seite 2

3 Art des Betreuungsverhältnisses Aufenthaltsbestimmung Vermögenssorge Gesundheitsfürsorge Umgang mit Behörden Sonstige: Betreuung eingeleitet am Betreuung durch mit ohne Ihr Zustimmung eingerichtet Die Betreuung wurde Aktenzeichen Behandelnde Ärzte Name, Fachrichtung, Anschrift, Telefon (mit Vorwahl) Bezugspersonen Name, Status, Anschrift, Telefon (mit Vorwahl) Seite 3

4 Kennen Sie Ihre Diagnose? Nein Ja und zwar: 2 Kinder Anzahl Alter davon im Haushalt lebend 3 Wohnsituation und finanzielle Verhältnisse (Ausfüllhinweis: Die Daten sind nur zu erheben, soweit sie für die Rehabilitation erforderlich sind) 3.1 Haben Sie Schulden? Nein Ja und zwar: - Seit: Seite 4

5 4 Vorbehandlung der Psychischen Erkrankung 4.1 Klinikaufenthalte Gesamtzahl letzte in (Einrichtung) 4.2 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Gesamtzahl Reguläre Entlassung nein ja Davon in den letzten vier Jahren in ambulanter Rehabilitationseinrichtung (Name) Reguläre Entlassung nein ja Davon in den letzten vier Jahren in ambulanter Rehabilitationseinrichtung (Name) Reguläre Entlassung nein ja Davon in den letzten vier Jahren in stationärer Rehabilitationseinrichtung (Name) Reguläre Entlassung nein ja Davon in den letzten vier Jahren in stationärer Rehabilitationseinrichtung (Name) Bemerkungen, zum Beispiel zu einer durchgeführten Adaption Seite 5

6 4.3 Körperliche und psychische Auffälligkeiten in der Vorgeschichte (Krampfanfälle, Delir, Psychose, Suizidversuche und anderes) Seite 6

7 5 Sozialanamnese 5.1 Elternhaus und persönliche Entwicklung 5.2 Soziales Umfeld und wichtige Bezugspersonen 5.3 Schulischer Werdegang, Arbeitsanamnese und Berufsanamnese (beruflicher Werdegang) Schulbildung letzter Schulabschluss im Jahr (Art der Schule) ohne Schulabschluss abgegangen im Jahr Berufsausbildung, auch wenn kein Abschluss erworben wurde von bis Beruf Abschluss Berufsausbildung nie angestrebt Fachschulabschluss Hochschulabschluss Seite 7

8 5.3.3 Zeiten der Berufstätigkeit und Arbeitslosigkeit beschäftigt als bei Arbeitgeber, Ort arbeitslos beschäftigt als bei Arbeitgeber, Ort arbeitslos beschäftigt als bei Arbeitgeber, Ort arbeitslos beschäftigt als bei Arbeitgeber, Ort arbeitslos beschäftigt als bei Arbeitgeber, Ort arbeitslos beschäftigt als bei Arbeitgeber, Ort arbeitslos Seite 8

9 6 Verlauf der bisherigen Vorbetreuung oder Beratung 6.1 Beginn der Vorbetreuung oder Beratung im Vorfeld der beantragten Leistung zur medizinischen Rehabilitation am Beratungsstelle oder Einrichtung 6.2 Art und Umfang der Einzelkontakte (Anzahl) 6.3 Art und Umfang der Gruppenkontakte (Anzahl) 6.4 Einbindung der Familie und beziehungsweise oder sonstiger wichtiger Bezugspersonen (in welcher Form?) 6.5 Anschluss an eine Selbsthilfegruppe und Häufigkeit der Teilnahme Seite 9

10 7 Behandlungsbereitschaft und individuelle Rehabilitationsziele 7.1 Ist Behandlungsbereitschaft erkennbar und wodurch wird sie bestimmt (Eigenmotivation und beziehungsweise oder Fremdmotivation)? 7.2 Welche persönlichen Rehabilitationsziele benennt die Antragstellerin oder der Antragsteller? 8 Hinweise zur Leistungsform und zur Art der Rehabilitationseinrichtung 8.1 Schwerpunktsetzung für die medizinische Rehabilitation aus Sicht der Beraterin oder des Beraters, zum Beispiel notwendige Behandlungsangebote, spezifische Einrichtungsmerkmale, Leistungsform 8.2 Angaben zu weiteren voraussichtlich erforderlichen Maßnahmen, zum Beispiel andere Leistungen der medizinischen Rehabilitation, Adaption, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Betreutes Wohnen, ambulante Psychotherapie Seite 10

11 8.3 Gegebenenfalls Wünsche der Antragstellerin oder des Antragstellers zur Leistungsform und beziehungsweise oder zur Art der Rehabilitationseinrichtung und Begründung der Wünsche 8.4 Sind bei der Auswahl der Einrichtung persönliche, religiöse oder geschlechtsspezifische Besonderheiten zu beachten? 9 Zusammenfassende Stellungnahme im Hinblick auf die beantragte Leistung (Auszufüllen vom Sozialdienst) Seite 11

12 Schweigepflichtentbindung Die Übermittlung von Berichten aus Ihren vorangegangenen ambulanten und stationären Behandlungen sowie das Einholen von spezifischen Informationen zum Zwecke der Durchführung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in unserer Rehabilitationseinrichtung Wendepunkt e.v. sind nach derzeitiger Rechtslage nur mit Ihrer Einwilligung als betroffene/r KlientIn zulässig. Wir bitten Sie daher um Ihre Einwilligung in die Anforderung ihrer ärztlichen Berichte und Gutachten sowie benötigte medizinische und therapeutische Informationen: Ich(Vor- und Zuname), geboren am Anschrift (Straße, PLZ, Ort) entbinde die/den: ambulant behandelnde/n Ärztin/Arzt Frau/Herrn Anschrift: (Straße, PLZ, Ort) stationär behandelnde/n Ärztin/Arzt Frau/Herrn Klinik: Anschrift: (Straße, PLZ, Ort) Frau/Herrn Klinik Anschrift: (Straße, PLZ, Ort) gesetzliche/r Betreuerin/er und ggf. Angehörige (falls vorhanden) Frau/Herrn Anschrift: (Straße, PLZ, Ort) von der gesetzlichen Schweigepflicht gegenüber: Einrichtungsfacharzt Herrn Dr. med. Rainer Thiemeyer und Kooperationsfachärztin für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie, Frau Dr. med. Ina Eiswirth des Wendepunkt e.v., Voßkuhlstr.63a, Velbert. Zudem willige ich ein, dass der Wendepunkt e.v. stellvertretend für mich in Korrespondenz zu Kostenträgern treten darf, um eine Kostenklärung für die RPK-Maßnahme im Wendepunkt e.v. zu eruieren, zu delegieren sowie ggf. die Übersendung notwendiger Antragspakete zu übernehmen. Diese Erklärung ist zu jedem Zeitpunkt widerruf bar. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Wendepunkt e.v. die von mir erhobenen Daten, gem. 30 DSG- EKD (Fassung v ), elektronisch erfasst und im Rahmen der Behandlung und Diagnostik, sowie im Austausch mit behandelnden Ärzten und Fachärzten speichert und weiterverarbeitet. Ort Datum Unterschrift KlientIn/ gesetzlicher Vertreter Die Einverständniserklärung SB 2 der Antragstellerin oder des Antragstellers zur Weiterleitung an den Leistungsträger und an die Entwöhnungseinrichtung liegt vor. Seite 12

13 10 Name und Beruf der Aufnehmenden oder des Aufnehmenden Name Beruf Ort, Datum, Unterschrift Seite 13