Schilddrüsenerkrankungen - Wann ist eine Operation notwendig?

Transkript

1 Schilddrüsenerkrankungen - Wann ist eine Operation notwendig? Antonia Hammer Kommissarische Leitung Endokrine Chirurgie DKD Helios Klinik Wiesbaden

2 Anatomie der Schilddrüse Normale Größe Frauen bis 18ml Männer bis 25 ml Die Schilddrüse besteht aus zwei Hälften (Lappen), welche über eine schmale Brücke (dem Isthmus) vor der Luftröhre miteinander verbunden sind. Neben der Schilddrüse liegen die Epithelkörperchen (Nebenschilddrüsen), welche Parathormon (Nebenschilddrüsenhormon) produzieren und den Calciumund Knochenstoffwechsel steuern. Hinter der Schilddrüse verlaufen die Stimmbandnerven aus dem Brustkorb zum Kehlkopf und bewegen dort die Stimmbänder.

3 Aufgaben der Schilddrüse Die Schilddrüse produziert das Schilddrüsenhormon Thyroxin (T4), welches zur Trijodthyronin (T3) aktiviert wird. Dafür benötigt sie Jod z.b. aus Seefisch oder Jodsalz. Die Steuerung erfolgt über die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse), welche TSH (Schilddrüsenstimulierendes Hormon) produziert und somit die Aktivität der Schilddrüse und damit die Menge am produzierten Hormon regelt. Zusätzlich bildet die Schilddrüse im geringen Umfang Calcitonin, welches beim Menschen nicht mehr benötigt wird. Vögel brauchen diese zum Legen der Eier. Der Jodbedarf liegt bei etwa 200µg pro Tag.

4 Wirkung des Schilddrüsenhormons Herz und Kreislauf Magen-Darmtrakt Energiestoffwechsel / Körpertemperatur Haut Psyche, Intellekt, Persönlichkeit Nervensystem Muskulatur Knochen, Knochenmark Bei Neugeborenen erfolgt eine Untersuchung auf ein Fehlen der Schilddrüse, da für eine normale Entwicklung Schilddrüsenhormon zwingend notwendig ist.

5 Störungen der Schilddrüsenfunktion

6 Unterfunktion (Hypothyreose) Ursachen: Fehlen der Schilddrüse (Aplasie) Entzündung der Schilddrüse z.b. Hashimoto-Erkrankung Ausgeprägter Jodmangel Entwicklung einer Struma Jodverwertungsstörung Entwicklung einer Struma Beschwerden: Müdigkeit, Leistungsschwäche Verstopfung Frieren Haarausfall Gewichtszunahme Eine Unterfunktion allein ist kein Grund für eine Operation. Behandlung: Gabe von Schilddrüsenhormon Bei Knoten oder Vergrößerung ggf. Operation

7 Überfunktion (Hyperthyreose) Ursache: Bereiche der Schilddrüse die unkontrolliert Hormon produzieren Autonomes Adenom (ein heißer Knoten) Multifokale Autonomie (mehrere heiße Knoten bzw. Bereiche) Überproduktion über die ganze Schilddrüse verteilt: z.b. Basedow-Krankheit Beschwerden: Herzrasen, Herzrhythmusstörungen Schwitzen Unruhe, schnelle Reizbarkeit Gewichtsabnahme Verschlechterung eines Diabetes Osteoporose

8 Behandlung der Überfunktion (Hyperthyreose) Ziel: Normalisierung der Schilddrüsenwerte (Euthyreose) 1. Medikamente, die die Schilddrüsenhormonproduktion bremsen (Thyreostatika) mgl. Nebenwirkung: Erhöhung der Leberwerte, Beeinflussung der Immunabwehr 2. Radiojodtherapie: durch radioaktives Jod wird Schilddrüsengewebe zerstört bis zu einem Schilddrüsenvolumen von ml möglich nicht durchführbar bei Schwangerschaft 3. Operation Teil- oder Komplett-Entfernung der Schilddrüse

9 Normale Schilddrüsenfunktion Gesunde Schilddrüse? Normale Schilddrüsenwerte schließen eine Krankheit der Schilddrüse nicht aus. Ca. 30% der Menschen in Deutschland haben Schilddrüsenveränderungen wie Knoten oder eine Vergrößerung. Mit zunehmenden Alter steigt die Häufigkeit von Veränderungen. Frauen und Männer sind ähnlich oft betroffen.

10 Symptome einer Schilddrüsenerkrankung 1. Beschwerden, die durch eine Über- oder Unterfunktion verursacht werden. Einfache Abklärung durch Bestimmung der Schilddrüsenwerte Normaler TSH-Wert Normale Schilddrüsenfunktion 2. Mechanische Beschwerden Druck- oder Kloßgefühl Schluckbeschwerden Luftnot bei Einengung der Luftröhre 3. Hinweise für Malignität (Bösartigkeit) Derber, schlecht verschieblicher Tumor Heiserkeit durch eine Schädigung des Stimmbandnervens Vergrößerte Lymphknoten Dies sind Spätsymptome eines Schilddrüsenkrebses.

11 Ist ein Screening auf Schilddrüsenerkrankungen sinnvoll? Zwingend notwendig: Screening von Neugeborenen zum Ausschluss eines Fehlens der Schilddrüse Derzeit wird ein generelles Screening bei beschwerdefreien Patienten nicht empfohlen. Bei einer Häufung von Schilddrüsenerkrankungen oder auch Schilddrüsenkrebserkrankungen in der Familie ist ein Screening sinnvoll. Eine Abklärung der Schilddrüsenfunktion (TSH) erfolgt in der Regel bei Problemen mit der Einstellung von Blutdruck, bei Herzrhythmusstörungen oder auch Schwierigkeiten mit der Einstellung eines Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit).

12 Abklärung von Schilddrüsenveränderungen

13 Körperliche Untersuchung und Anamnese Einfach, kostet nichts und tut nicht weh! - Vergrößerungen der Schilddrüse oder auch Knoten sind zum Teil insbesondere beim Zurückwenden des Kopfes sichtbar - Knoten können je nach Größe und Beschaffenheit des Knotens (weich oder hart) und Beschaffenheit des Halses getastet werden - auch vergrößerte Halslymphknoten kann man zum Teil ertasten Häufig fallen Knoten beim Rasieren (den Herren) oder Eincremen des Halses (den Damen) selbst auf.

14 Laborwerte Schilddrüsenfunktion: - TSH-Wert ausreichend, wenn dieser normal ist - bei Auffälligkeiten ergänzend ft3, ft4 V.a. Autoimmunerkrankungen - Schilddrüsenantikörper Hashimoto: TPO/MAK Basedow: TRAK Tumormarker - bei nachgewiesenen Knoten: Calcitonin (Marker für das C-Zell-Karzinom), kann bei einem normalen Wert ausgeschlossen werden - Thyreoglobulin ist zum Screening nicht sinnvoll, da es aus verschiedenen Gründen erhöht sein kann (z.b. Vergrößerung der Schilddrüse oder heiße Knoten) - CEA: zum Screening nicht sinnvoll, da zu unspezifisch

15 Ultraschall 1. Größe der Schilddrüse 2. Echogenität der Schilddrüse - gleichmäßiges Grau der normalen Schilddrüse - Mottenfrass bei einer Hashimoto- Entzündung 3. Darstellung der Durchblutung der Schilddrüse oder einzelner Knoten - deutlich erhöht bei einem Morbus Basedow (Feuersturm) 4. Beschreiben von Größe und Aussehen von Schilddrüsenknoten 5. Blick auf die Halslymphknoten 6. Elastographie (Messung der Härte von Schilddrüsenknoten)

16 Beispiele Sonographie Unauffällige Schilddrüse

17 Beispiele Sonographie Autonomes Adenom heißer Knoten

18 Beispiele Sonographie Großer kalter Knoten

19 Beispiele Sonographie Schilddrüsenzyste

20 Beispiele Sonographie Papilläres Schilddrüsenkarzinom mit Lymphknotenmetastasen

21 Szintigraphie (Technetium) Weitere Abklärung von Knoten ab ca. 1cm Bestimmung der Aufnahme von Jod / Teilnahme an der Produktion von Schilddrüsenhormon 1. Knoten speichern wie normales Schilddrüsengewebe: meist gutartig 2. Knoten speichern viel: Heiße Knoten (Autonome Adenome) - gutartig, können aber eine Überfunktion verursachen 3. Knoten speichern wenig: Kalte Knoten - führen nicht zu einer Verringerung der Schilddrüsenhormonproduktion, Risiko für Bösartigkeit ca. 3-5%

22 Bilder Szintigraphie Kalter Knoten / Heißer Knoten

23 Punktion von Knoten (FNP) Möglich bei Knoten ab ca.1cm, diese sollten in der zuvor durchgeführten Szintigraphie kalt sein Probleme: - Multiple kalte Knoten - Bei kleinen Knoten geringe Aussagekraft, da ein Treffen der Knoten schwieriger ist - Nicht möglich bei der Einnahme von Blutverdünnern Ein Nachweis von Bösartigkeit in der Punktion beweist diese! Nachweis einer follikulären Neoplasie: Risiko von Bösartigkeit ca. 20% Auch bei einem unauffälligen Punktionsergebnis kann eine Bösartigkeit je nach Größe des Knotens und Erfahrung des Punktierenden nicht sicher ausgeschlossen werden.

24 MIBI-Szintigraphie Tumorszintigraphie bei kalten Knoten - (noch) keine Routine-Untersuchung - wird aber zunehmend eingesetzt Es wird die Stoffwechselaktivität der Knoten gemessen. Sinnvoll zur weiteren Abklärung von kalten Knoten, wenn z.b. eine Punktion bei Blutverdünnern nicht möglich ist oder vom Patienten nicht gewünscht wird. Überlegenswert bei mehreren Knoten, wenn multiple Punktionen nicht sinnvoll erscheinen. Kalter Knoten + MIBI-negativ = Risiko für Bösartigkeit < 1% Kalter Knoten + MIBI-positiv = Risiko für Bösartigkeit 15-20% Operation

25 Operationsindikationen Relative Kann man machen

26 Relative Operationsindikation Mechanische Gründe - Vergrößerung der Schilddrüse mit Schluckbeschwerden oder Druckgefühl Überfunktion - Als Alternative zur Radiojodtherapie - Oder wenn Thyreostatika schlecht vertragen werden oder eine langfristige Einnahme nicht gewünscht ist Kosmetische Gründe - Große Knoten, die keine Beschwerden verursachen, aber das Hemd geht nicht mehr zu oder man wird laufend auf den dicken Hals angesprochen Klärung der Dignität - Ausschluss der Bösartigkeit bei multiplen Schilddrüsenknoten, welche sich aufgrund der Vielzahl schlecht kontrollieren lassen - Patientenwunsch bei Nachweis von Knoten und Schilddrüsenkrebserkrankungen in der Familie

27 Der Morbus Basedow

28 Morbus Basedow Autoimmunerkrankung der Schilddrüse Der Körper bildet Antikörper gegen Zellen der Schilddrüse, die ähnlich wirken wie TSH (Schilddrüsenstimulierendes Hormon) - TRAK Symptome: Diagnostik: Behandlung: massive Überfunktion der Schilddrüse dadurch oft ausgeprägte Gewichtsabnahme, trotz Fressattacken Zittern, Unruhe Herzrhythmusstörungen Froschaugen (Exophtalmus) Bestimmung der Schilddrüsenwerte: TSH 0, ft3/ft4 stark erhöht TRAK (Antikörper gegen die Schilddrüse) Ergänzend Ultraschall und ggf. Szintigraphie Thyreostatika, Meiden von Jod, Verzicht auf Rauchen

29 Morbus Basedow Weitere Behandlung 1. Spontanes Ausheilen nach Ausschleichen der Thyreostase (1/2-1 Jahr) - in ca. 50% der Fälle - seltener bei jüngeren Patienten - ganz selten bei Rauchern 2. Radiojodtherapie - Limitierung durch Größe der Schilddrüse, ggf. zusätzlich bestehende Knoten - nicht während Schwangerschaft, Stillzeit oder aktuell bestehenden Kinderwunsch - 2. Wahl bei einem Exophtalmus (Beteiligung der Augen) - Nachteil: Wirkung tritt mit Verzögerung ein 3. Operation - Bei Allergien / Unverträglichkeit der Thyreostatika - Augenbeteiligung (Exophtalmus) - Vorteil: Keine Größenlimitierung - Vorteil: sofortige Beseitigung der Überfunktion

30 Operation des Morbus Basedow Bei Kontraindikationen einer Radiojodtherapie Bei Ablehnung einer Radiojodtherapie durch den Patienten Operation in einer normalen Stoffwechsellage / leichten Überfunktion - Vorherige medikamentöse Therapie von ca. ½ bis einem Jahr Komplettentfernung der Schilddrüse oder nur kleinste Reste - Vermeidung einer erneuten Überfunktion - Verbesserung eines Exophtalmus Danach ist zwingend eine lebenslange Einnahme von Schilddrüsenhormon erforderlich.

31 Operationsindikationen Absolute Muss man machen

32 Absolute Operationsindikationen Mechanische Gründe - Riesenkropf, der die Luftröhre einengt oder Druck auf die Halsgefäße ausübt Überfunktion - großer Basedow, der eine RJT unmöglich macht oder eine ausgeprägte Beteiligung der Augen (Exophtalmus) mit Sehstörungen Malignität Nachgewiesene Bösartigkeit oder ein dringender Verdacht auf eine solche - Nachweis von Krebszellen in der Feinnadelpunktion - Sonographisch auffälliger kalter Knoten ggf. mit vergrößerten Lymphknoten

33 Karzinome der Schilddrüse Insgesamt relativ selten: ca. 10 pro Einwohner Aus Schilddrüsenhormonproduzierenden Zellen 1. Papilläres Schilddrüsenkarzinom (80%) 2. Follikuläres Karzinom (15%) Aus Calcitonin produzierenden Zellen 3. C-Zell-Karzinom (5%) medulläres Schilddrüsenkarzinom Selten 4. Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom 5. Metastasen anderer Krebserkrankungen (z.b. Nierenzellkarzinom oder Mammakarzinom) 6. Lymphome

34 Wie wird operiert?

35 Durchführung der Operation Operationsvorbereitung - Standard (abhängig vom Alter und Vorerkrankungen): Labor (mit Calcitonin, Calcium und ggf. Parathormon), EKG, Röntgen-Brustkorb - HNO- Kontrolle: Stimmbandnervenfunktion - Spezialuntersuchungen: z.b. CT von Hals- und Brustkorb bei großen Schilddrüsen - Aufklärung durch den Narkosearzt und Operateur Operationsdurchführung - Vollnarkose - Intubation mit Tubuselektrode fürs Neuromonitoring - Lupenbrille - Stirnlampe

36 Risiken der Operation Allgemeine Risiken - Blutung - Nachblutung ca. 1% - Infektion: selten Spezifische Risiken - Verletzung Stimmbandnerv: bei der einfachen Struma ca. 0,3% - 1% (je nach Erfahrung des Operateurs) bis zu 10% bei Rezidiveingriffen Folge einer einseitigen Verletzung: Heiserkeit Folge einer beidseitigen Verletzung: Stimmverlust, ggf. Luftnot Durch die Nutzung eines Neuromonitorings während der Operation kann das Verletzungsrisiko insbesondere bei Rezidiveingriffen verringert werden.

37 Neuromonitoring des Stimmbandnerven Häufig erholen sich Stimmbandlähmungen wieder.

38 Neuromonitoring des Stimmbandnerven Das Neuromonitoring hilft bei der Identifizierung des Stimmbandnerven, es ist aber kein Nervensuchgerät. Auch bei einem fürs Auge unauffälligem Stimmbandnerven kann eine Nervenschädigung vorliegen, diese kann man im Rahmen des Neuromonitorings erkennen. Das Neuromonitoring senkt insbesondere das Risiko einer Schädigung beider Stimmbandnerven, da die 2. Seite der Schilddrüse nur bei einem normalem Signal der ersten operierten Seite angegangen werden darf!

39 Risiken der Operation Unterfunktion der Nebenschilddrüsen Nebenschilddrüsen liegen neben der Schilddrüse und produzieren ein Hormon (Parathormon), welches den Calciumspiegel stabilisiert. Unterfunktionen treten nur bei beidseitigen Schilddrüsenoperationen auf. Folge einer Unterfunktion: Symptome: Absinken des Calciumspiegels Kribbeln der Hände und Füße sowie um die Lippen bei einem sehr niedrigen Calcium: Krämpfe der Muskulatur Ein niedriger Calciumspiegel kann durch Gabe von Calcium und Vitamin D ausgeglichen werden. Meist erholen sich die Nebenschilddrüsen nach ein paar Wochen. Eine langfristige Einnahme von Calcium erhöht u.a. das Risiko von Nierensteinen, Gefäßverkalkungen sowie der Bildung eines grauen Stars der Augen.

40 Risiken der Operation

41 Ausmaß der Schilddrüsenentfernung

42 Präparat ganze Schilddrüse

43 Ausmaß der Schilddrüsenentfernung Gutartige Erkrankungen: - Ziel ist der Erhalt von gesunden Gewebe nicht jeder kleine, unauffällige Knoten muss entfernt werden - Der belassene Rest sollte einen Vorteil bringen, d.h. groß genug sein, dass z.b. weniger Schilddrüsenhormon eingenommen werden kann und/oder die Einstellung einfacher ist. - Wenn Reste auf einer operierten Schilddrüsenhälfte belassen werden, sollten diese keine Knoten haben. Problem: Notwendigkeit einer erneuten Operation auf einer bereits operierten Schilddrüsenseite erhöht die Operationsrisiken insbesondere für den Stimmbandnerven deutlich.

44 Ausmaß der Schilddrüsenentfernung Bösartige Erkrankungen (Schilddrüsenkrebs) - in der Regel Komplettentfernung der Schilddrüse - Nachweis eines Karzinoms ist während der Operation durch einen Schnellschnitt meist möglich - je nach Karzinomart und Größe des Tumors zusätzliche Entfernung von Halslymphknoten (Papilläres Schilddrüsenkarzinom, C-Zell-Karzinom) Beim zufälligen Nachweis eines Schilddrüsenkarzinoms von unter 1cm ist in der Regel keine Nachoperation zur Komplettentfernung der Schilddrüse notwendig.

45 Weitere Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms Die meisten Schilddrüsenkarzinome sind heilbar. Papilläre/Follikuläre Karzinome - ab einer Größe von 1cm, Lymphknotenbefall oder mehreren Karzinomen folgt eine Radiojodtherapie (RJT) C-Zell-Karzinom -Therapie durch Operation, RJT wirkt nicht, da die Zellen kein Jod aufnehmen Daher Bestimmung des Calcitonins zwingend notwendig zur Operationsplanung!

46 Fazit Es gibt verschiedene Indikationen für eine Schilddrüsenoperation: -Mechanische Beschwerden -Überfunktion -Krebsverdacht Bei der Operation muss besonders auf die Stimmbandnerven (Neuromonitoring) und die Nebenschilddrüsen geachtet werden. Die Möglichkeit einer Schnellschnittuntersuchung sollte gegeben sein. In der Regel ist danach die Einnahme von Schilddrüsenhormon notwendig. Schilddrüsenkrebserkrankungen lassen sich meist sehr gut und nebenwirkungsarm behandeln.

47 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Endokrine Chirurgie an der DKD Sekretariat Vielen Dank an die Nuklearmedizin der DKD sowie Prof. Isemer (Hernienspezialist) für die Bereitstellung der Bilder.