Haut Fragebogen. Falls ja, ist Ihnen etwas über Hauterkrankungen bei diesen bekannt?

Transkript

1 Tierärztliche Dres. Wittig & Kramer,, Haut Fragebogen Liebe Tierhalter, bitte füllen Sie diesen Fragebogen so weit es Ihnen möglich ist aus und bringen ihn zum vereinbarten Termin mit. Tierhalter (Name, Anschrift, Telefon): Patient: Name: Rasse: Geschlecht: ( ) männlich ( ) weiblich ( ) kastriert Geburtsdatum/Alter: Besteht Kontakt zu Geschwister- oder Elterntieren? ( ) ja Falls ja, ist Ihnen etwas über Hauterkrankungen bei diesen bekannt? Auslandsaufenthalte Ihres Hundes? Falls ja welche Länder? Bitte beschreiben Sie das Hautproblem Ihres Hundes Würden Sie es als ( ) leichte ( ) mittelschwere oder ( ) schwere Hauterkrankung bezeichnen? Leidet das Tier an Juckreiz? Bitte beachten Sie, dass neben Kratzen auch Reiben oder Lecken Ausdruck von Juckreiz sein können. Auf einer Skala von 1 10 (0 bedeutet, das Tier leidet keinen Juckreiz, 10 bedeutet, dass es sich permanent kratzt, leckt oder reibt (selbst nachts deshalb aufwacht):

2 Tierärztliche Dres. Wittig & Kramer,, Wann treten die Beschwerden bei Ihrem Tier auf: ( ) das ganze Jahr hindurch ( ) zu folgenden Jahreszeiten: ( ) während des gesamten Jahres jedoch regelmäßig, schlimmer in folgenden Monaten: schlimmer in folgenden Monaten: ( ) wechselnd, unabhängig von der Jahreszeit ( ) im Haus, an folgenden Orten: ( ) auf Wiesen ( ) auf Feldern ( ) ( ) anderswo: ( ) Treten die Beschwerden vorwiegend bei bestimmten Tätigkeiten auf: ( ) ja Besteht zeitweilig eine teilweise oder völlige Beschwerdefreiheit? ( ) ja, nämlich: ( ) an der See ( ) im Hochgebirge ( ) im Hochsommer ( ) an Regentagen ( ) an Wochenenden ( ) bei anderen Gelegenheiten: Gibt es Unverträglichkeiten oder Abneigungen gegen bestimmte Nahrungsmittel? ( ) ja, gegen folgende: Gibt Überempfindlichkeiten gegen Medikamente? ( ) ja, gegen folgende: Gibt es Überempfindlichkeiten gegenüber Insektenstichen? ( ) ja, nach Stich von tritt auf: ( ) starke Schwellung ( ) Hautquaddeln am ganzen Körper ( ) Atemnot ( ) Sonstiges: 2

3 Tierärztliche Dres. Wittig & Kramer,, Treten folgende Krankheitszeichen auf: Haarausfall / kahle Hautbezirke: ( ) wenn ja, wo? Offene Stellen / Wunden? ( ) wenn ja, wo? Hautrötungen? ( ) wenn ja, wo? Schuppen? ( ) wenn ja, wo? Ist die Haut eher ( ) fettig ( ) trocken oder ( ) normal? Riecht Ihr Tier / die Haut besonders? ( ) nicht ( ) etwas ( ) starker Geruch? Haben Sie sonst etwas außergewöhnliches bemerkt? Wie lange besteht das Problem schon? Tritt das Problem u/o der Juckreiz besonders zu bestimmten Jahreszeiten auf? ( )Falls ja: im ( ) Frühling ( ) Sommer ( ) Herbst ( ) Winter Wo am Körper hat das Problem begonnen? Im Kopfbereich: ( ) Ohren ( ) Augen ( ) Nase ( ) Backenbereich ( ) Lefzen Am Rumpf: ( ) Rücken ( ) Brust ( ) Bauch ( ) Leistengegend ( ) Hals ( ) Gliedmaßen ( ) Pfoten ( ) Aftergegend Haben sich die Hautveränderungen von dort ausgedehnt? Falls ja: ( ) Langsam ( ) Sehr schnell ( ) Gleichmäßig ( ) in Intervallen Kratzt, leckt, reibt oder beißt sich Ihr Tier? ( ) Falls ja: ( ) Ohren ( ) Augen ( ) Nase ( ) Backenbereich ( ) Lefzen ( ) Rücken ( ) Brust ( ) Bauch ( ) Leistengegend ( ) After ( ) Hals ( ) Gliedmaßen ( ) Pfoten 3

4 Tierärztliche Dres. Wittig & Kramer,, Haltung des Tieres Wohnung und Umgebung: Sie wohnen in: ( ) Kleinstadt ( ) Dorf ( ) Stadt ( ) Mietwohnung ( ) Haus mit Garten ( ) Bauernhof ( ) Altbau ( ) Neubau ( ) Zentralheizung ( ) Ofenheizung Die Wohnung ist ( ) feucht ( ) Stockflecken Sie haben: ( ) Garten ( ) Teppiche ( ) ( ) Felle, Pelze, Jagdtrophäen ( ) Zimmerpflanzen oder Blumen Matratzenmaterial: ( ) Schaumstoff ( ) Federkern ( ) Rosshaar ( ) Kapok ( ) ( ) sonstiges: Bettdecke und Kopfkissen aus: ( ) Federn ( ) Daunen ( ) Tierwolle ( ) Kunstfaser ( ) Seide ( ) sonstiges: Wird in der Umgebung des Tieres geraucht? ( ) ja Gibt es im Haushalt weitere Tiere? Besteht Kontakt zu Nagern oder Großtieren (Z.B. Pferde)? ( ) Ja Hat ein Mitglied der Familie Hauterkrankungen? ( ) Ja Wie viel Zeit verbringt das Tier im Haus? Wo hält sich das Tier die restliche Zeit auf? Worauf liegt Ihr Tier zuhause? Welche Bodenbeläge haben Sie? Sind die Krankheitszeichen zu manchen Tageszeiten oder an unterschiedlichen Aufenthaltsorten (Zimmer, im Freien..) schlimmer? ( ) Ja ( ) Morgens ( ) Abends ( ) Im Haus ( ) Außerhalb des Hauses ( ) im Freien Nur für Katzen: Ist Ihre Katze eine ( ) reine Wohnungskatze oder ( ) ein Freigänger? Wurde Ihre Katze auf eine der folgenden (Virus)erkrankungen getestet? ( ) FeLV (Leukose) ( ) FIV (Katzen Aids ) ( ) FIP (infektiöse Bauchfellentzündung) 4

5 Tierärztliche Dres. Wittig & Kramer,, Zuletzt durchgeführte Entwurmungen und Impfungen, falls möglich wenn und welche? Floh- und Zeckenschutzpräparate (Präparat, Zeitpunkt): Hat oder hatte Ihr Tier Parasiten? ( ) Falls ja : ( ) Milben ( ) Würmer ( ) Zecken ( ) Flöhe ( ) sonstige Ist Ihr Tier in Tierpensionen oder außerhalb der normalen Umgebung gewesen? ( ) Falls ja : Wo und wann? Haben sich die Hautsymptome in der fremden Umgebung ( ) Verbessert ( ) Verschlechtert ( ) gleich geblieben Ernährung Was füttern Sie? (Bitte listen Sie auch Leckerlis, Kaustangen usw. auf) Feucht(Dosen)futter: Trockenfutter: Selbstgekochtes oder vom Tisch : Anderes: Füttern Sie Vitaminpräparate oder sonstige Nahrungsergänzungsmittel zu? ( ) Wenn ja, welche? 5

6 Tierärztliche Dres. Wittig & Kramer,, Bisherige Behandlungen Wurde Ihr Tier bisher behandelt? ( ) Wenn ja, wie und womit? Wirkung: Antiparasitika: ( ) gut ( ) kaum ( ) gar nicht Antibiotika: ( ) gut ( ) kaum ( ) gar nicht Kortison: ( ) gut ( ) kaum ( ) gar nicht Antihistamine: ( ) gut ( ) kaum ( ) gar nicht Shampoo: ( ) gut ( ) kaum ( ) gar nicht Salben/Cremes/Lotionen: ( ) gut ( ) kaum ( ) gar nicht Ohrentropfen: ( ) gut ( ) kaum ( ) gar nicht Andere: ( ) gut ( ) kaum ( ) gar nicht Welche dieser Medikamente haben nach Ihrer Meinung am besten geholfen? Welche Medikamente erhält Ihr Tier zum gegenwärtigen Zeitpunkt? 6

7 Tierärztliche Dres. Wittig & Kramer,, A L L G E M E I N Z U S T A N D Allgemeinbefinden ( ) normal ( ) reduziert ( ) erhöht Kondition ( ) normal ( ) reduziert Appetit ( ) normal ( ) reduziert ( ) erhöht Trinkwassermenge ( ) normal ( ) reduziert ( ) erhöht Gewichtsverlust ( ) ja Gewichtszunahme ( ) ja Harnabsatz ( ) normal ( ) reduziert ( ) erhöht Kotqualität ( ) normal ( ) abnormal Kotabsatzfrequenz ( ) < 2x/Tag ( ) 2-3x/Tag ( ) > 3x/Tag Durchfall ( ) ja Blähungen ( ) ja Augenausfluß ( ) ja Läufigkeit ( ) normal ( ) abnormal Letzte Läufigkeit: Andere Erkrankungen / Probleme? Zeigt das Tier eines der folgenden Symptome: Husten ( ) ja Niesen ( ) ja Lahmheiten ( ) ja Gibt es noch etwas, dass Ihnen im Zusammenhang mit der Erkrankung als wichtig erscheint? Vielen Dank 7