Ergebnisse aus EuCliD 4. Quartal Dialyseeinrichtungen im Vergleich. 1 Arbeitskreis Dialysequalität: www. akdq.de

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1 Ergebnisse aus EuCliD 4. Quartal

2 Benchmarking ist ein Vergleich von Ergebnissen mit dem Ziel nach Möglichkeiten zu suchen die Ergebnisse zu verbessern. In den üblichen Benchmarkingberichten werden die Ergebnisse eines Einzelnen mit denen der Gesamtheit verglichen. Auf einfache Weise ist erkennbar, ob die definierten Ziele erreicht wurden. Das Aufspüren von Lösungen zur Verbesserung allerdings erfordert eine eingehendere Vergleichsanalyse. Ein erster Schritt für die Dialyse ist die Suche nach Zusammenhängen und Gemeinsamkeiten der teilnehmenden Einrichtungen. Was unterscheidet gute von weniger guten Einrichtungen? Was sind prognostische Faktoren für ein gutes oder schlechtes Outcome? In der vorliegenden Analyse wurden die jeweilige Patientenpopulation und die Ergebnisse der einzelnen Dialyseeinrichtungen direkt miteinander verglichen. Die Analyse basiert auf Daten aus dem 4. Quartal Es wurden nur Einrichtungen eingeschlossen, für die Daten von mehr als 10 HD-Patienten aus dem 4. Quartal 2016 vorlagen. Der Vergleich erfolgte bei Vorliegen einer Normalverteilung mithilfe der bivariaten Korrelation nach Pearson; ansonsten wurde die Rangordnungs-Korrelation nach Spearmen verwendet. Nur signifikante Korrelationen werden dargestellt (Abb. 8 ff). Die Durchschnittsgröße der Einrichtungen (Abb. 1) lag bei 94 ± 60 Patienten (Median 87). 40% der Einrichtungen behandelten durchschnittlich 50 bis 100 Patienten, 39% mehr als 100 Patienten. Einrichtungen mit weniger als 20 Patienten waren vorwiegend in Krankenhäusern zu finden und stellen somit u.u. eine gesonderte Patientenpopulation dar. Abb. 1 Verteilung der Einrichtungsgröße (Anzahl Patienten / Einrichtung) 6,45% 16,13% 12,90% 3,23% <=20 6,45% 14,52% 40,32% >200 Auf den folgenden Seite (Abb. 2 7) sind die Einrichtungsmittelwerte für Alter und Anteil an Diabetes m., BMI und Körpergewicht sowie Behandlungszeit und spkt/v in der jeweiligen Rangfolge aufsteigend nach Mittelwert dargestellt. In der Tabelle (s.u.) sind die entsprechenden Kennzahlen aufgeführt. Die Mittelwerte der kleineren Einrichtungen (<20 Patienten) sind stärker durch eine zufällige Verteilung der Patienten beeinflusst und somit u.u. nicht repräsentativ. Dennoch sind Extremwerte oder Ausreißer nicht zwangsläufig durch die Zentrumsgröße beeinflusst sondern können auch Besonderheiten einzelner Einrichtungen darstellen. Diese herauszufinden ist eine der Aufgabe des Benchmarking. Parameter Mittelwert SD Median Spannweite Alter 68,3 3,0 68,5 14,2 Diabetes m. 42,9% 9,3% 43,2% 40,2% Körpergewicht (kg) 78,5 3,1 78,2 18,6 BMI (kg/m 2 ) 27,2 1,01 26,9 4,9 Eff. Zeit (min/behandlung) 262,5 13,8 260,0 73,8 spkt/v 1,59 0,14 1,59 0,8 2

3 Abb. 2 Mittleres Alter der HD-Patienten pro Einrichtung (Mittelwert ± SD) Abb. 3 Anteil an HD-Patienten pro Einrichtung mit Diabetes mellitus (%) 3

4 Abb. 4 Mittlerer BMI pro Einrichtung (Mittelwert ± SD) Abb. 5 Mittleres Körpergewicht pro Einrichtung (Mittelwert ± SD) 4

5 Abb. 6 Mittlere effektive Behandlungszeit pro Einrichtung (Mittelwert ± SD) Abb. 7 Mittleres spkt/v pro Einrichtung (Mittelwert ± SD) 5

6 Abb. 8: Diabetes mellitus und Alter Abb. 9: Diabetes mellitus und BMI Der Anteil an Patienten mit Diabetes m. korrelierte signifikant mit dem Durchschnittsalter der Patienten einer Einrichtung. Je höher das Durchschnittsalter war, desto höher war der Anteil an diabetischen Patienten (Abb. 8). Zugleich korrelierte der Anteil an diabetischen Patienten signifikant mit dem durchschnittlichen Körpergewicht und BMI einer Einrichtung (Abb. 9). Die mittleren Phosphatwerte der Einrichtungen korrelierte negativ mit dem Durchschnittsalter der Patienten. Je höher das Durchschnittalter war, desto niedriger waren die durchschnittlichen Phosphatwerte (Abb. 10). Diese Entwicklung hängt möglicherweise mit der zunehmenden Fehl- und Mangelernährung im Alter zusammen. Dieses Phänomen ist nach wie vor einer der am wenigsten beachteten Entwicklungen der alternden Menschen. Entsprechend des Zusammenhangs zwischen Alter und Diabetes m. (Abb. 8) war auch der Anteil an diabetischen Patienten negativ mit den mittleren Phosphatwerten korreliert (nicht dargestellt). 6 Abb. 10: Serum-Phosphat und Alter

7 Abb. 11: Körpergewicht und Geschlecht Abb. 12: Geschlechtsverteilung pro Einrichtung Abb. 13: Ultrafiltration und BMI Das Körpergewicht einer Einrichtung korrelierte signifikant mit dem Anteil an Frauen bzw. Männern. Einrichtungen mit einem hohen Frauenanteil haben ein niedrigeres mittleres Körpergewicht und umgekehrt. Einrichtungen mit einem hohen durchschnittlichem Männeranteil haben ein höheres mittleres Körpergewicht (Abb. 11). Gleiches gilt für den BMI. Betrachtet man die Gesamtpopulation der vorliegenden Analyse, so sind Frauen bei gleichem BMI von 27 kg/m 2 im Mittel 12 kg leichter als Männer. Eine negative Korrelation konnte zwischen der mittleren Ultrafiltration und dem BMI der Einrichtungen ermittelt werden. Einrichtungen mit niedriger Ultrafiltration hatten demnach Patienten mit durchschnittlich hohem BMI (Abb. 13). 7

8 Abb. 14: spkt/v und Behandlungszeit Abb. 15: spkt/v und BMI p = 0,001 Das durchschnittliche spkt/v der Einrichtungen als Maß für die Dialysedosis korrelierte positiv mit der effektiven Behandlungszeit und negativ mit dem BMI (und dem Körpergewicht) (Abb. 14 und Abb. 15). Nächste Seite: Die mittlere ESA-Wochendosis stieg mit dem Frauenanteil einer Einrichtung und umgekehrt: je höher der Männeranteil, desto niedriger die verordneter Wochendosis. Diese Korrelation wurde auch für die auf das Körpergewicht bezogenen ESA-Dosis ermittelt (Abb. 16 und Abb. 17). Insgesamt korrelierte die ESA-Wochendosis einer Einrichtung positiv mit der durchschnittlichen Ultrafiltration (p <0,05). Je höher das Körpergewicht und je höher die Ultrafiltration einer Einrichtung ist, desto höher ist der Anteil an Patienten unter ESA-Therapie (p < 0,01, nicht dargestellt). Die mittleren Hämoglobinkonzentrationen einer Einrichtung korrelierten mit dem jeweiligen Ferrtinmittelwert der Einrichtung (Abb. 18). Eine negative Korrelation wurde zwischen EPO-Dosis und Ferritin gefunden. Einrichtungen mit niedriger EPO-Wochendosis/kg Körpergewicht wiesen höhere Ferritinmittelwerte auf (Abb. 19). 8

9 Abb. 16: ESA-Dosis (IU/Woche) und Geschlecht Abb. 17: ESA-Wochendosis (IU/kg) und Geschlecht Abb. 18: Hb (g/dl) und Ferritin (µg/l) Abb. 19: ESA-Wochendosis (IU/kg) und Ferritin (µg/l) 9

10 Fazit: Es konnten Zentrumsunterschiede in einzelnen Parametern gezeigt werden, die tendenziell durch die jeweilige Patientenpopulation unabhängig von der Größe der Einrichtung beeinflusst war. Alter, Geschlecht, Körpergewicht sowie regionales Ernährungsverhalten sind mögliche Einflussfaktoren, die genauer betrachtet werden sollten. Erwartungsgemäß korrelierte das durchschnittliche spkt/v der Einrichtungen positiv mit der effektiven Behandlungszeit und negativ mit dem Gewicht und BMI. Das bestätigt die logische Annahme, dass Patienten mit einem höheren Körpergewicht eine längere Dialysezeit benötigen, um eine adäquate Dialyse zu erhalten. In der Regel achten wir auch auf eine entsprechend große Dialyatorenoberfläche, auf einen ausreichend großen Abstand zwischen den Punktionsstellen zur Vermeidung einer Rezirkulation und die Einstellung eines möglichst hohen Blutflusses. Es wäre darüber hinaus sinnvoll die erforderliche Behandlungszeit pro kg Körpergewicht des Patienten zu erfassen und sodann die Behandlungszeit zu definieren, ohne dass die Mindestzeit der Dialysebehandlung unterschritten wird. Es wurde auch eine negative Korrelation zwischen der mittleren Ultrafiltration und dem BMI ermittelt. Eine mögliche Erklärung besteht darin, dass Patienten mit höherem Gewicht eine bessere Restdiurese haben. Dieser Zusammenhang muss noch weiter untersucht werden. Die erhebliche prognostische Bedeutung des Erhalts der Nierenrestfunktion für den Dialysepatienten ist uns bekannt. Während der Hämodialyse können durch Ultrafiltration große Flüssigkeitsmengen entzogen werden. Das verführt manchmal dazu, die Restdiurese nicht zu beachten. Es liegen Hinweise dafür vor, dass es aufgrund der großen Volumenschwankungen durch den intradialytischen Flüssigkeitsentzug zu einem rascheren Verlust der Restnierenfunktion kommt als an der Peritonealdialyse. Lässt sich die Restdiurese mittels Hämodiafiltration länger erhalten? Nicht überraschend sind die Zusammenhänge zwischen Ferritin-Spiegel, Hämoglobin und der ESA-Wochendosis. Die ESA- Wochendosis steigt mit der Höhe der Ultrafiltration an. Das hängt möglicherweise mit der Nierenrestfunktion zusammen, wobei es bei einer Überwässerung zur Anämie-Überschätzung um 15 bis 20% (EDTA 1999) kommen kann. Die gefundenen Korrelationen bestätigen weiterhin die bekannten Zusammenhänge, lassen aber keine wirklich neuen Rückschlüsse zu. Dennoch weisen die Ergebnisse auf die hohe Plausibilität der Datenbasis in der deutschen EuCliD-Datenbank hin. 10

11 Innovatives Benchmarking mit EuCliD Ihre persönliche Ansprechpartnerin: Dr. Judith Kirchgessner T Judith.Kirchgessner@fmc-ag.de EuCliD-Hotline Dialysis-IT-Systems T Dialysis-IT@fmc-ag.com 11 EuCliD ist ein Warenzeichen der Fresenius Arbeitskreis Medical Dialysequalität: Care Deutschland www. akdq.de GmbH