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1 Stipendien für besonders engagierte Promovierende / Community Engagement Grants (DAAD-STIBET) Bewerbungsbogen / Application Form PERSÖNLICHE ANGABEN / PERSONAL DETAILS Nachname, Vorname Family name, First name Geburtsdatum Date of birth Staatsangehörigkeit Nationality ZIV-Kennung ZIV-user name (TT/MM/JJJJ dd/mm/yyyy) Geschlecht Gender m / m w / f Kinder Children Matrikelnummer Matriculation number nein / no ja / yes, (Anzahl / Number) (Mobil-)Telefon (Mobile) Phone Wohnort Place of residence Straße Street PLZ Postal code Haus-Nr. Number Abschluss vor der Promotion an folgender Hochschule (Name, Ort, Land, Note) Degree prior to the PhD at the university (name of higher education institution, city, country, grade) Hochschulzugangsberechtigung (Datum, Institution, Land) University entrance qualification (date, institution, country) ANGABEN ZUR FINANZIERUNG/DETAILS ABOUT FINANCING Bitte machen Sie vollständige Angaben zu der bisherigen und jetzigen Finanzierung. Please provide complete information on previous and current financing means. Art/Type Durch/by Förderhöhe in (pro Monat)/Extent in (per month) Stipendium/Fellowship Einkommen aus einem Arbeitsverhältnis/ Income from a job Unterstützung durch eine Privatperson/ Support by a private person Anderes/Other

2 ANGABEN ZUR PROMOTION /ABOUT YOUR PHD Fachrichtung Discipline Institution FB Department 1 (ggf.) Name des Graduiertenkollegs / -schule / Name of Graduate School (if applicable) Betreuer/-in der Promotion an der WWU (Titel, Nachname, Vorname) / PhD supervisor at WWU (Title, Family name, First name) (voraussichtliche) Dauer der Promotion (anticipated) length of PhD study Beantragter Förderzeitraum (6 Monate) Requested funding period (6 months) Titel des Promotionsprojekts PhD project title Beginn Beginning Beginn Start Ende end Ende End 1 FB1: Evangelisch-Theologische Fakultät / Protestant Theology, FB 2: Katholisch-Theologische Fakultät / Roman Catholic Theology, FB 3: Rechtswissenschaftliche Fakultät / Law, FB 4: Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät / Economics, FB 5: Medizinische Fakultät / Faculty of Medicine, FB 6: Erziehungswissenschaft und Sozialwissenschaften / Education and Social Studies, FB 7: Psychologie und Sportwissenschaft / Psychology and Sport Science, FB 8: Geschichte/Philosophie / History/Philosophy, FB 9: Philologie / Philology, FB 10: Mathematik und Informatik / Mathematics and Computer Science, FB 11: Physik / Physics, FB 12: Chemie und Pharmazie / Chemistry and Pharmacy, FB 13: Biologie / Biology, FB 14: Geowissenschaften / Geosciences, FB 15: Musikhochschule / Music Department

3 Beschreibung des Engagements im internationalen Kontext im Zusammenhang mit der WWU/ Description of the community engagement within the international context related to the WWU Max. 200 Wörter/Max. 200 words

4 Lebenslauf / CV I. Akademische Ausbildung / Academic qualification Jahr / Year Beschreibung / Description II. Beruflicher Werdegang / Professional Experience Jahr / Year Beschreibung / Description

5 III. Publikationsliste / List of Publications IV. Preise, Stipendien, Auszeichnungen / Awards, grants, honors Jahr / Year Beschreibung / Description

6 Für den Fall eines positiven Stipendienbescheids werden wir die folgenden Daten benötigen. Bitte füllen Sie die Felder aus. Dankeschön! In case of positive response, we will need the following information from you. Please fill in the blanks. Thank you! PERSÖNLICHE ANGABEN / PERSONAL DETAILS Nachname, Vorname Family name, First name Privatanschrift / Private address Straße Street Haus-Nr. Number Wohnort Place of residence PLZ Postal code Zuständiges Finanzamt Responsible tax office BANKVERBINDUNG / BANK ACCOUNT DETAILS Meine Bankverbindung zur Überweisung des Stipendiums lautet: My bank account details needed for the transfer of the stipend are as follows: IBAN BIC Name der Bank Name of the bank Bitte beachten Sie: Anfallende Gebühren bei Auslandsüberweisungen gehen zu Lasten des Empfängers. Please note: Charges incurred by a transfer to an account abroad are to be paid by the receiver.

7 Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, jede Veränderung bezüglich meiner Angaben dem WWU Graduate Centre unverzüglich mitzuteilen. I confirm the correctness and completeness of my statements and commit myself to immediately report any changes to the WWU Graduate Centre. Ort/Datum Place/Date (Unterschrift des/der Promovierenden) (Doctoral candidate s signature)

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