DRG-Entgelttarif 2019 für Krankenhäuser. und Unterrichtung des Patienten gemäß 8 KHEntgG

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1 DRG-Entgelttarif 2019 für Krankenhäuser im Anwendungsbereich des KHEntgG und Unterrichtung des Patienten gemäß 8 KHEntgG Das Klinikum Ansbach, Krankenhaus Rothenburg und Krankenhaus Dinkelsbühl des ANregiomed berechnet ab dem 1. Januar 2019 folgende Entgelte 1. Fallpauschalen (DRGs) gem. 7 Abs. 1 Ziff. 1 KHEntgG Das Entgelt für die allgemeinen voll- und teilstationären Leistungen des Krankenhauses richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben des KHG sowie des KHEntgG in der jeweils gültigen Fassung. Danach werden allgemeine Krankenhausleistungen überwiegend über diagnoseorientierte Fallpauschalen (sog. Diagnosis Related Groups - DRG -) abgerechnet. Entsprechend der DRG-Systematik bemisst sich das konkrete Entgelt nach den individuellen Umständen des Krankheitsfalls. Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschiedene Parameter. Die wichtigsten sind hierbei die Hauptdiagnose sowie gegebenenfalls durchgeführte Prozeduren (Operationen, aufwändige diagnostische oder therapeutische Leistungen). Eventuell vorhandene Nebendiagnosen können zudem die Schweregradeinstufung beeinflussen. Für die Festlegung der Diagnosen beziehungsweise Prozeduren stehen Kataloge mit circa Diagnosen (ICD-10-GM Version 2019) und circa Prozeduren (OPS Version 2019) zur Verfügung. Neben den bisher genannten können auch andere Faktoren wie z. B. das Alter oder die Entlassungsart Auswirkung auf die Zuweisung einer DRG haben. Die genauen Definitionen der einzelnen DRGs sind im jeweils aktuell gültigen DRG-Klassifikationssystem (DRG- Definitionshandbuch) festgelegt. Das DRG-Definitionshandbuch beschreibt die DRGs einerseits alphanumerisch, andererseits mittels textlichen Definitionen. Ergänzend finden sich hier auch Tabellen von zugehörigen Diagnosen oder Prozeduren. Die jeweilige DRG ist mit einem entsprechenden Relativgewicht bewertet, welches im Rahmen der DRG- Systempflege jährlich variieren kann. Diesem Relativgewicht ist ein in Euro ausgedrückter Basisfallwert (festgesetzter Wert einer Bezugsleistung) zugeordnet. Der derzeit gültige Basisfallwert liegt bei 3.533,70 Euro und unterliegt jährlichen Veränderungen. Aus der Multiplikation von Relativgewicht und Basisfallwert ergibt sich der Preis für den Behandlungsfall. PatM_INF Seite 1 von 10

2 Beispiel (Basisfallwert hypothetisch): DRG DRG-Definition Relativgewicht Basisfallwert Entgelt B79Z Schädelfrakturen, Somnolenz, Sopor 0, , ,- I04Z Implantation, Wechsel oder Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese 3, , ,- Welche DRG bei Ihrem Krankheitsbild letztlich für die Abrechnung heranzuziehen ist, lässt sich nicht vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche Diagnose(n) am Ende des stationären Aufenthaltes gestellt und welche diagnostischen beziehungsweise therapeutischen Leistungen im Fortgang des Behandlungsgeschehens konkret erbracht werden. Für das Jahr 2019 werden die bundeseinheitlichen Fallpauschalen durch die Anlage 1 der DRG-Entgeltkatalogverordnung 2019 (FPV 2019) vorgegeben. 2. Über- und Unterschreiten der Grenzverweildauer bzw. der mittleren Verweildauer der Fallpauschale (DRG) gem. 1 Abs. 2 und 3 sowie 3 Abs. 1 und 2 FPV 2019 Der nach der oben beschriebenen DRG-Systematik zu ermittelnde Preis setzt voraus, dass DRG-spezifische Grenzen für die Verweildauer im Krankenhaus nicht über- oder unterschritten werden. Bei Über- oder Unterschreiten dieser Verweildauern werden gesetzlich vorgegebene Zu- oder Abschläge fällig. Die näheren Einzelheiten und das Berechnungsverfahren hierzu regelt die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2019 (FPV 2019). 3. Zusatzentgelte nach den Zusatzentgeltekatalogen gem. 5 FPV 2019 Gem. 17b Abs. 1 S. 12 KHG können die für die Entwicklung und Pflege des deutschen DRG-Systems zuständigen Selbstverwaltungspartner auf der Bundesebene (Spitzenverband Bund der Krankenkassen, PKV- Verband und Deutsche Krankenhausgesellschaft) Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren. Dies gilt auch für die Höhe der Entgelte. Für das Jahr 2019 werden die bundeseinheitlichen Zusatzentgelte durch die Anlage 2 in Verbindung mit der Anlage 5 der FPV 2019 vorgegeben. Daneben können für die in Anlage 4 in Verbindung mit Anlage 6 der FPV 2019 genannten Zusatzentgelte krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbart werden. Diese Zusatzentgelte können zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen oder den Entgelten nach 6 Abs. 1 KHEntgG abgerechnet werden. Können für die Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 FPV 2019 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung noch keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte abgerechnet werden, sind für jedes Zusatzentgelt 600,00 abzurechnen. Wurden in der Budgetvereinbarung für das Jahr 2019 für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 FPV 2019 keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von 8 Abs. 1 S. 3 KHEntgG für jedes Zusatzentgelt 600,00 abzurechnen. PatM_INF Seite 2 von 10

3 Das Krankenhaus berechnet folgende Zusatzentgelte: Abrechn ungsschlüssel ZE Bezeichnung OPS Preis ZE K Beckenimplantate d oder 5-996, d oder d oder d C ZE G Beckenimplantate d , ZE Individuell nach CAD gefertigte Rekonstruktionsimplantate im Gesichtsund Schädelbereich OPS oder oder oder oder b oder c oder d oder e oder oder oder oder oder oder oder oder , A57 ZE Immunadsorption , A58 ZE Immunadsorption , ZE IABP oder 8-679, ZE K Modulare Endoprothesen, Knie k ,00 82[2,3]**, m+5-82[2,3]** ZE H Modulare Endoprothesen, Hüfte k ,00 82[0,1]**, m+5-82[0,1]** ZE S Modulare Endoprothesen, Schulter k ,00 82[4,5]**, m+5-82[4,5]** ZE A-4 Gabe von Anti-Human-T-Lymphozyten ,65 Immunglobulin, vom Kaninchen parenteral, je applizierte volle 100 mg A ZE A Selbstexpandierende Prothesen am j0 637, B ZE B Selbstexpandierende Prothesen am j1 637,00 PatM_INF Seite 3 von 10

4 Abrechn ungsschlüssel ZE Bezeichnung OPS Preis C ZE C Selbstexpandierende Prothesen am j , D ZE D Selbstexpandierende Prothesen am j , E ZE E Selbstexpandierende Prothesen am j , F ZE F Selbstexpandierende Prothesen am ja 1.911, ZE G Selbstexpandierende Prothesen am h* 980,39 G H ZE H Selbstexpandierende Prothesen am k* 933, I ZE I Selbstexpandierende Prothesen am g0 933, U ZE U Selbstexpandierende Prothesen am jb 900, V ZE V Selbstexpandierende Prothesen am jc 900, ZE W Selbstexpandierende Prothesen am jd 1.800,00 W X ZE X Selbstexpandierende Prothesen am je 1.800, Y ZE Y Selbstexpandierende Prothesen am jf 1.911, Z ZE Z Selbstexpandierende Prothesen am jg 1.911, A ZE AA Selbstexpandierende Prothesen am m* 616, B ZE BB Selbstexpandierende Prothesen am n* 744, D65 ZE CC Selbstexpandierende Prothesen am , ZE Mikroaxial-Blutpumpe, Fördermenge ,00 bis 2,5 l ZE Enzymersatztherapie bei lysosomalen ,50 Speicherkrankheiten, Gabe von Myozyme, je applizierte volle 50 mg Ampulle ZE Gabe von Sunitinib, oral, 12,5 mg a* 60, ZE Gabe von Lenalidomid, oral, pro 25 mg g* 376, ZE Medikamente-freisetzende bioresorbierbare Koronarstents 8-83d.0* 975, ZE Dialyse mit High-Cut-off ,00 Dialysemembran ZE Gabe von Caspofungin, parenteral, je 50 mg p* 41,65 PatM_INF Seite 4 von 10

5 DRG individuell Abrechn ungsschlüssel ZE Bezeichnung OPS Preis ZE Gabe von Caspofungin, parenteral, je p* 69,52 70 mg ZE Gabe von Voriconazol, oral, je 200 mg * 1,75 Tablette ZE Gabe von Voriconazol, parenteral, je r* 5, mg ZE Gabe von Thiotepa, parenteral, je n* 963,90 mg Ampulle ZE Gabe von Bosentan, oral, Tablette zu f* 56,87 62,5 mg oder 125 mg ZE Gabe von Ambrisentan, oral, je Tablette * 119, ZE Gabe von Posaconazol, oral, je 100 mg * 43, ZE Gabe von Nab-Paclitaxel, parenteral, je d* 380, mg ZE Gabe von Abirateronacetat, oral, je * 31,25 mg ZE Gabe von Cabazitaxel, parenteral, je * 3.570,00 mg ZE Gabe von Pemetrexed, parenteral, je c* 328, mg ZE Gabe von pegylierter Asparaginase, parenteral, je angef IE p* 1.963,50 Abrechnungsschlüssel DRG Bezeichnung ZE Preis 8500B43Z B43Z Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des 484,29 Nervensystems, mehr als 27 Tage 8500B49Z B49Z Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson 368, B61B B61B Bestimmte akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks ohne komplexen Eingriff oder mehr als , Tagesklinik Schmerztherapie Belegungstage oder nicht wegverlegt Tagesklinik Schmerztherapie 339,17 PatM_INF Seite 5 von 10

6 4. Sonstige Entgelte für Leistungen gem. 7 FPV 2019 Für die Vergütung von Leistungen, die noch nicht von den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden, hat das Krankenhaus gem. 6 Abs. 1 KHEntgG mit den zuständigen Kostenträgern folgende fall- bzw. tagesbezogene krankenhausindividuelle Entgelte vereinbart: - keine vereinbart Können für die Leistungen nach Anlage 3a FPV 2019 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung noch keine krankenhausindividuellen Entgelte abgerechnet werden, sind für jeden Belegungstag 600,00 abzurechnen. Können für die Leistungen nach Anlage 3b FPV 2019 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung noch keine krankenhausindividuellen Entgelte abgerechnet werden, sind für jeden Belegungstag 300,00 abzurechnen. Wurden in der Budgetvereinbarung für das Jahr 2019 für Leistungen nach Anlage 3a FPV 2019 keine Entgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von 8 Abs. 1 S. 3 KHEntgG für jeden Belegungstag 450,00 abzurechnen. 5. Zusatzentgelte für spezialisierte Leistungen gem. 7 Abs. 1 Ziff. 3 KHEntgG Für folgende Leistungen, die den Fallpauschalen und Zusatzentgelten aus den Entgeltkatalogen nach 7 S. 1 Nr. 1 und 2 KHEntgG zwar zugeordnet, mit ihnen jedoch nicht sachgerecht vergütet werden, hat das Krankenhaus gem. 6 Abs. 2a KHEntgG folgende gesonderte Zusatzentgelte vereinbart: 6. Zu- und Abschläge gem. 7 Abs. 1 Ziff. 4 KHEntgG Gemäß 17 a KHG berechnet das Krankenhaus einen Zuschlag je voll- und teilstationärem Fall zur Finanzierung von Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen. Der Ausbildungszuschlag beträgt gegenwärtig: 82,87 Ferner berechnet das Krankenhaus gem. 17 b Abs. 1 S. 4 und 6 KHG folgende Zuschläge / Abschläge: Zuschlag für die medizinisch notwendige Aufnahme von Begleitpersonen in Höhe von 45,00 pro Tag Zuschlag nach 5 KHEntgG für STENO 195,56 Zuschlag Qualitätssicherung Schlaganfallbehandlung 3,10 Hygienezuschlag nach 4 Abs. 9 KHEntgG 0,01 % Pflegezuschlag nach 8 Abs. 10 KHEntgG 21,59 Zuschlag für die Beteiligung an einrichtungsübergreifenden 0,20 Fehlermeldesystem PatM_INF Seite 6 von 10

7 7. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gem. 7 Abs. 1 Ziff. 6 KHEntgG Für die Vergütung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht mit den DRG- Fallpauschalen und bundeseinheitlich festgelegten Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können und die nicht gem. 137c SGB V von der Finanzierung ausgeschlossen sind, rechnet das Krankenhaus gem. 6 Abs. 2 KHEntgG folgende zeitlich befristete fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte ab: - entfällt 8. Qualitätssicherungszu- und abschläge nach 7 Abs. 1 Ziff. 7 KHEntgG - Externe Qualitätssicherung in Höhe von 1,06 9. Zuschläge zur Finanzierung von Selbstverwaltungsaufgaben - DRG-Systemzuschlag nach 17b Abs. 5 KHG für jeden abzurechnenden voll- und teilstationären Krankenhausfall in Höhe von 1,59 - Zuschlag für die Finanzierung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach 139 a i.v.m. 139 c SGB V und für die Finanzierung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 91 i.v.m. 139 c SGB V für jeden abzurechnenden Krankenhausfall in Höhe von 1, Telematikzuschlag nach 291a Abs. 7a S. 1 SGB V - Zuschlag für die Finanzierung der den Krankenhäusern entstehenden Investitions- und Betriebskosten der erforderlichen erstmaligen Ausstattungskosten in der Festlegungs-, Erprobungs- und Einführungsphase der elektronischen Gesundheitskarte (Telematikzuschlag) nach 291a Abs. 7a S. 1 SGB V für jeden abzurechnenden voll.- und teilstationären Krankenhausfall in Höhe von 0, Entgelte für vor- und nachstationäre Behandlungen gem. 116a SGB V Gem. 116a SGB V berechnet das Krankenhaus für vor- und nachstationäre Behandlungen folgende Entgelte, soweit diese nicht bereits mit der Fallpauschale abgegolten sind: a. vorstationäre Behandlung pauschal (siehe Beilage zum Entgelttarif) b. nachstationäre Behandlung pro Behandlungstag maximal 7 mal (siehe Beilage zum Entgelttarif) PatM_INF Seite 7 von 10

8 c. Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten (siehe Beilage zum Entgelttarif) Gem. 8 Abs. 2 S. 3 Nr. 4 KHEntgG ist eine vorstationäre Behandlung neben einer Fallpauschale (DRG) nicht gesondert abrechenbar. Eine nachstationäre Behandlung kann zusätzlich zur Fallpauschale (DRG) berechnet werden, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale (DRG) übersteigt. 12. Entgelte für sonstige Leistungen 1. Für Leistungen im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt aus Anlass einer Begutachtung berechnen das Krankenhaus sowie der liquidationsberechtigte Arzt ein Entgelt nach Aufwand. 2. Für die Vornahme der Leichenschau und die Ausstellung einer Todesbescheinigung berechnet das Krankenhaus 65, Für die Ausstellung einer Aufenthaltsbescheinigung berechnet das Krankenhaus je Bescheinigung 3,00 Euro. 13. Zuzahlungen Zuzahlungspflicht der gesetzlich versicherten Patienten Als Eigenbeteiligung zieht das Krankenhaus vom gesetzlich versicherten Patienten von Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an - innerhalb eines Kalenderjahres für höchstens 28 Tage - eine Zuzahlung ein ( 39 Abs. 4 SGB V). Der Zuzahlungsbetrag beträgt zurzeit 10,- je Kalendertag ( 61 S. 2 SGB V). Dieser Betrag wird vom Krankenhaus nach 43b Abs. 3 SGB V im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen beim Patienten eingefordert. 14. Wiederaufnahme und Rückverlegung Im Falle der Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus gemäß 2 FPV 2019 oder der Rückverlegung gemäß 3 Abs. 3 FPV 2019 werden die Falldaten der Krankenhausaufenthalte nach Maßgabe des 2 Abs. 4 FPV 2019 zusammengefasst und abgerechnet. 16. Belegärzte, Beleghebammen, -entbindungspfleger Mit den Entgelten nach Nr sind nicht abgegolten: 1. die ärztlichen Leistungen von Belegärzten in Belegkrankenhäusern und Belegabteilungen sowie die von ihnen veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses; 2. die Leistungen von Beleghebammen bzw. Entbindungspflegern. Diese Leistungen werden von dem Belegarzt bzw. der Hebamme / dem Entbindungspfleger gesondert berechnet. 3 PatM_INF Seite 8 von 10

9 16. Entgelte für Wahlleistungen Die außerhalb der allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch genommenen Wahlleistungen werden gesondert berechnet ( 17 KHEntgG): a. Ärztliche Leistungen: Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung ärztliche Leistungen kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden ( 17 Abs. 3 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung ( 116 a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit das Krankenhaus selbst wahlärztliche Leistungen berechnet. Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung Anwendung. Nach 6 a Abs. 1 GOÄ erfolgt bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen/privatärztlichen Leistungen eine Minderung der Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 %; bei Leistungen und Zuschlägen von Belegärzten und anderen niedergelassenen Ärzten um 15 %. Das Arzthonorar wird in einer gesonderten Rechnung geltend gemacht. Die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen werden, auch soweit sie vom Krankenhaus berechnet werden, vom Wahlarzt der Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtungen persönlich oder unter der Aufsicht des Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts ( 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ/GOZ) oder von dem ständigen ärztlichen Vertreter ( 4 Abs. 2 S. 3 GOÄ/GOZ) erbracht. Die ärztlichen Leistungen der Konsiliarärzte und der fremden ärztlich geleiteten Einrichtungen werden von diesen nach den für sie geltenden Tarifen berechnet. b. Unterkunft: Die Gesamtkosten für die Unterbringung werden aus den Kosten pro Berechnungstag gebildet. Berechnungstag in diesem Sinne ist der Tag der Aufnahme zuzüglich jedes weiteren Aufenthaltstages. Der Tag der Entlassung bzw. Verlegung wird bei der Berechnung nicht berücksichtigt. Für einen Zeitraum von maximal vier Tagen besteht die Möglichkeit der Reservierung bzw. des Freihaltens des gebuchten 1-Bett-Zimmers für den Fall, dass das Zimmer vorübergehend nicht genutzt werden kann. Während der Zeit der Reservierung / des Freihaltens, in welcher das Zimmer nicht anderweitig belegt wird, berechnet das Krankenhaus einen um 25 % geminderten Zimmerpreis. Kosten für Wahlleistung: siehe Wahlleistungsvereinbarung Inkrafttreten Dieser DRG-Entgelttarif tritt am 01. Januar 2019 in Kraft. Gleichzeitig wird der DRG-Entgelttarif vom 06. März 2018 aufgehoben. PatM_INF Seite 9 von 10

10 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sollten Sie zu Einzelheiten noch ergänzende Fragen haben, stehen Ihnen die Mitarbeiter unserer Krankenhäuser hierfür gerne zur Verfügung: Gleichzeitig können Sie dort auch jederzeit Einsicht in das DRG-Klassifikationssystem mit den zugehörigen Kostengewichten sowie die zugehörigen Abrechnungsregeln nehmen. Insgesamt kann die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen und der Wahlleistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung bedeuten. Dies gilt insbesondere für Selbstzahler. Prüfen Sie bitte, ob Sie in vollem Umfang für eine Krankenhausbehandlung versichert sind. Anmerkungen: 1 Aufgrund eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses vom werden die Zuschläge für die Finanzierung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen nach 139 a i.v.m. 139 c SGB V und für die Finanzierung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 91 i.v.m. 139 c SGB V gemeinsam erhoben und als ein gemeinsamer Zuschlag in der Rechnung des Krankenhauses ausgewiesen. 2 Vgl. Fn Nach 121 Abs. 5 SGB V i.v.m. 18 Abs. 3 KHEntgG können Krankenhäuser mit Belegbetten zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten auch Honorarverträge schließen. Die Leistungen des Belegarztes würden ihm in dieser Konstellation vom Krankenhaus vergütet werden. PatM_INF Seite 10 von 10