Möglichkeiten und Grenzen der medikamentösen Parkinsontherapie

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1 2019 Möglichkeiten und Grenzen der medikamentösen Parkinsontherapie Prof. Dr. Wolfgang Greulich

2 2019 Möglichkeiten der medikamentösen Parkinsontherapie Prof. Dr. Wolfgang Greulich

3 Patienten, Beginn der Dopamintherapie die sich aus dem Liegen nicht aufsetzen, aus dem Sitzen nicht aufstehen, 1961 vom Stehen nicht zum Gehen starten können, bringen diese Leistungen infolge einer L-Dopa- Therapie wieder zustande. Prof. Dr. W. Greulich

1817-1850 1850-1900 1900-1950 1950-1960 1960-1970

4 Birkmayer Wien Barbeau Montreal 1961 Einmalige intravenöse L-Dopa- Gabe beim Parkinson-Syndrom Prof. Dr. W. Greulich

5 M. Parkinson Substantia nigra Prof. Dr. Wolfgang Greulich

6 Anticholinergika minergika Glutamat- Antagonisten Dopa- Dopamin Acetylcholin Glutamat

7 Möglichkeiten für eine Initialtherapie 1. L-Dopa 2. Dopaminagonisten (Non-Ergot) Piribedil (z.b. Clarium ) Pramipexol (z.b. Sifrol ) Ropinirol (z.b. Requip ) Rotigotin (z.b. Neupro ) 3. MAO-B-Hemmer Selegilin (z.b. Xilopar ) Rasagilin (z.b. Azilect ) Prof.Dr. W. Greulich

8 Angriffspunkte der Parkinsonmedikamente

10 Möglichkeiten und Grenzen der med. Parkinson-Therapie Jahre Krankheitsverlauf unter L-Dopa Gutes Ansprechen auf L-Dopa Erste motorische Fluktuationen, Hyperkinesen Ausgeprägte Fluktuationen, Halluzinationen Gleichgewichtsstörungen, Sturzgefahr mod. n. Reichmann Prof. Dr. W. Greulich

11 2019 Grenzen der medikamentösen Parkinsontherapie Prof. Dr. Wolfgang Greulich

12 Medikamentöse Parkinsontherapie Grenzen 1. Grenzen durch die Diagnose (Kein typisches Parkinsonsyndrom) 2. Grenzen bei der Therapie mit L-Dopa und Dopaminagonisten 3. Grenzen durch Auftreten Kognitiver Symptome (Psychose, Demenz) 4. Grenzen durch die Camptocormie Prof.Dr. W. Greulich

13 Medikamentöse Parkinsontherapie Grenzen 1. Grenzen zu Beginn der Erkrankung 2. Grenzen bei der Therapie mit L-Dopa und Dopaminagonisten 3. Grenzen durch Auftreten Kognitiver Symptome (Demenz, Halluzinationen) 4. Grenzen bei der Camptocormie Prof.Dr. W. Greulich

14 Klassifikation der Parkinson-Syndrome Primär Sekundär 70% 30% Typisch Atypisch 62% 8,0% Sporadisch PSP 4,2% Medikamentös Genetisch (PARK 1-16) MSA 2,3% Tumor CBD 1,2% Postraumatisch DLK 0,3% Toxisch Entzündlich Horvath et al., Brain Path., 2012 Metabolisch Universität Wtten/Herdecke Prof. Dr. Wolfgang Greulich

15 Progressive supranukleäre Blickparese (PSP) Klinische Leitsymptomatik Parkinson-Symptome plus Reklination des Kopfes frühzeitige Gangstörung vertikale Blickparese Dysphagie Demenz Prof.Dr. W. Greulich

16 Multisystematrophie (MSA) Klinische Leitsymptomatik Parkinson-Symptome plus Dysarthrie + laryngealer Stridor Dysphagie Demenz Antecollis Pyramidenbahnzeichen autonome Störungen, MSA-P (Shy-Drager-Variante) zerebelläre Ataxie, MSA-C (OPCA-Form) schlechte L-Dopa-Response rasche Progression Prof.Dr. W. Greulich

17 Kortikobasale Degeneration (CBD) Klinische Leitsymptomatik Hemi-Parkinsonismus plus Dyspraxie kortikal sensor. Defizite sog. Alien-Hand-Syndrom Myoklonus (dysprakt. Gangstörung) Demenz Prof.Dr. W. Greulich

18 Diffuse Lewy-Körperchen-Erkrankung Klinische Hinweise Parkinson-Syndrom Beginn mit Demenz (fluktuierend) häufig Halluzinationen Vigilanzstörung Lewy-Körper Prof.Dr. W. Greulich

19 Medikamentöse Parkinsontherapie Grenzen 1. Grenzen zu Beginn der Erkrankung 2. Grenzen im Verlauf der Therapie mit L-Dopa und Dopaminagonisten 3. Grenzen durch Auftreten Kognitiver Symptome (Demenz, Halluzinationen) 4. Grenzen bei der Camptocormie Prof.Dr. W. Greulich

20 Grenzen im Verlauf der Therapie mit L-Dopa Wearing-Off Nachlassen der Medikamentenwirkung am Ende der Einnahmeintervalle On-/Off-Fluktuationen Abruptes Ende der Medikamentenwirkung mit oder ohne Bezug zu den Einnahmeintervallen Peak-Dose-Hyperkinesen Unruhebewegungen in den Phasen der stärksten dopaminergen Stimulation Biphasische Dyskinesien Dystone, teilweise schmerzhafte unwillkürliche Bewegungsabläufe oder Verkrampfungen beim An- und Abfluten der Medikamentenwirkung Prof.Dr. W. Greulich

21 Medikamentöse Kombinationstherapie im fortgeschrittenem Stadium L-Dopa Dopaminagonisten Piribedil (z.b. Clarium ) Pramipexol (z.b. Sifrol ) COMT-Hemmer Entacapon (Comtess ) Tolcapon (Tasmar ) Opicapon (Ongentys ) Ropinirol (z.b. Requip ) Rotigotin (z.b. Neupro ) MAO-B-Hemmer Selegilin (z.b. Xilopar ) Rasagilin (z.b. Azilect ) NMDA-Rezeptor-Antagonisten Amantadin (z.b.pk-merz ) Safinamide (Xadago ) Prof.Dr. W. Greulich

22 Kriterien für die Durchführung der tiefen Hirnstimulation Bötzel, 2019 Prof.Dr. W. Greulich

23 Grenzen bei der Therapie mit Dopaminagonisten Apomorphin 1951 Bromocriptin, Pravidel 1979 Pergolid, Parkotil 1982 Lisurid, Dopergin 1986 Cabergolin, Cabaseril 1990 Ropinirol, ReQuip 1997 Pramipexol, Sifrol 1998 Rotigotin, Neupro 2005 Piribedil, Clarium Prof. Dr. W. Greulich

24 Agonisten-Therapie Pleurale, perikardiale und retroperitoneale Fibrosen Fibrosen unter Dopamin- Dopamin- Agonist Bromocriptin Cabergolin DHC Lisurid Pergolid Zahl der Berichte

25 Grenzen bei der Therapie mit Dopaminagonisten Impulskontroll-Störungen Spielsucht (5%) Kaufrausch (6%) Essattacken (4%) Gesteigerter Sexualantrieb (4%) Prof. Dr. W. Greulich

26 Grenzen bei der Therapie mit Dopaminagonisten Prof.Dr. W. Greulich

27 Medikamentöse Parkinsontherapie Grenzen 1. Grenzen zu Beginn der Erkrankung 2. Grenzen im Verlauf der Therapie mit L-Dopa und Dopaminagonisten 3. Grenzen durch Auftreten Kognitiver Symptome (Psychose, Demenz) 4. Grenzen bei der Camptocormie Prof.Dr. W. Greulich

28 Parkinson-Syndrom Psychose Prävalenz (30%) Prof. Dr. Wolfgang Greulich

29 Psychose: Symptome Agitierte Verwirrtheits- zustände Lebhafte Träume Halluzinationen Paranoider Wahn Prof.Dr. W. Greulich

30 Psychose: Häufigkeit 70,0 70 % 52, ,0 17,5 10 0,0 Frühes MP unter DA Fortgeschrittener MP Demente PA-Pat. Prof.Dr. W. Greulich

31 Parkinson: Halluzinationen Meist kurze Dauer Geringe emotionale Betroffenheit Nicht bedrohlich Figürliche Halluzinationen Fenelon et al, Brain 2000 Prof.Dr. W. Greulich

32 Dopamin - endogen + Striatonigrale System M. Parkinson Mesolimbisches System Mesocortikales System Psychose exogen L-Dopa Neuroleptika

33 Psychose bei M. Parkinson Pharmakogen induziert Schrittweiser Abbruch Anticholinergika Selegilin Amantadin Dopaminagonisten Andere Ursachen Behandlung von Flüssigkeitsmangel Infektionen Elektrolytstörungen Reduktion von L-Dopa Neuroleptikatherapie Therapie

34 Neuroleptikatherapie bei M. Parkinson Clozapin (Leponex ) Quetiapin (Seroquel ) 6,25-50 mg/d 12,5-50 mg/d Olanzapin (Zyprexa ) Risperidon (Risperdal ) 5-10 mg/d 2-4 mg/d Prof.Dr. W. Greulich

35 Parkinson-Syndrom Demenz Prävalenz (40%) Prof. Dr. Wolfgang Greulich

36 Demenz: Häufigkeit Prävalenz: 40 % Risiko ist höher bei Akinetisch-rigiden MP Spätem Beginn des MP % PD patients developing dementia Year 0 Year 4 Year 8 Nach 8 Jahren 80 % mit Demenz (Aarsland et al. 2001) Prof.Dr. W. Greulich

37 Demenz: Symptome 1. Störungen der Aufmerksamkeit über längeren Zeitraum 2. Störung der Konzentrationsfähigkeit 3. Kognitive Verlangsamung (Wahrnehmung, Abrufen, Planen, Organisieren) 4. Visuell-räumliche Orientierungsstörung 5. Störung des Gedächtnisses 6. Apathie (Gleichgültigkeit und Teilnahmslosigkeit) Prof.Dr. W. Greulich

38 Rivastigmin, Exelon Prof. Dr. Wolfgang Greulich

39 Medikamentöse Parkinsontherapie Grenzen 1. Grenzen zu Beginn der Erkrankung 2. Grenzen im Verlauf der Therapie mit L-Dopa und Dopaminagonisten 3. Grenzen durch Auftreten Kognitiver Symptome (Demenz, Halluzinationen) 4. Grenzen bei der Camptocormie Prof.Dr. W. Greulich

40 Camptocormie Definition: Störung der Körperhaltung mit einer ausgeprägten abnormen Vorwärtsvorneigung des Rumpfes von mindestens 30 im Stehen und Gehen, sistiert im Liegen ( Bent-Spine-Syndrom ). Ursache: Frühere Hypothese: Fokale Dystonie der Rückenflexoren Aktuelle Hypthese: Fokale Myopathie der Rückenstrecker Lenoir et al., Eur Spine J August; 19(8): Prof. Dr. Wolfgang Greulich

Thorako-lumbale Wirbelsäule nach vorne PISA-Syndrom

41 Axiale Störungen beim Parkinson-Syndrom Dropped-Head- Syndrom Halswirbelsäule Camptocormie Thorako-lumbale Wirbelsäule nach vorne PISA-Syndrom Thorako-lumbale Wirbelsäule zur Seite Prof. Dr. Wolfgang Greulich

42 Therapie: Physiotherapie und Hilfsmittelversorgung Camptocormie Lenoir et al., Eur Spine J August; 19(8): Prof. Dr. Wolfgang Greulich

43 Camptocormie Lenoir et al., Eur Spine J August; 19(8): Prof. Dr. Wolfgang Greulich

44 Medikamentöse Parkinsontherapie Grenzen 1. Grenzen zu Beginn der Erkrankung 2. Grenzen im Verlauf der Therapie mit L-Dopa und Dopaminagonisten 3. Grenzen durch Auftreten Kognitiver Symptome (Psychose, Demenz) 4. Grenzen bei der Camptocormie Prof.Dr. W. Greulich

45 The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2000

46 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Prof. Dr. Wolfgang Greulich

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