Gastroenterologie im Fokus: Sinn und Unsinn der Therapie bei Durchfallserkrankungen

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1 Andreas Stallmach Klinik für Innere Medizin IV Gastroenterologie Hepatologie Infektiologie Interdisziplinäre Endoskopie Gastroenterologie im Fokus: Sinn und Unsinn der Therapie bei Durchfallserkrankungen

2 Populationsbasierte Longitudinalstudie zur Gastroenteritis in den Niederlanden Von 6243 Personen nahmen 2206 Personen teil (Fragebogen/Stuhlproben) Diagnose: Diarrhoe, Übelkeit/Erbrechen, Fieber, abdominelle Schmerzen/Krämpfe, Blut oder Schleim im Stuhl 1. Gastroenteritis-Episode: 45 pro 100 Patientenjahre in 22% Kontakt mit Hausarzt (Kinder < 5 Jahre: 29%, Patienten > 50 Jahre: 36%) in 52% medikamentöse Behandlung Fehlen i. d. Schule: 34%/2 Tage, AU: 15%/2 Tage De Witt et al., European J of Epidemiology, 2000

3 Diagnostik Empfehlung 1.2: Keine routinemäßige Erregerdiagnostik Eine routinemäßige Erregerdiagnostik bei allen Patienten, d. h. unabhängig von der Symptomatik, evtl. vorhan-denen Komorbiditäten oder dem Umfeld, soll nicht erfolgen [starker Konsens].

4 Diagnostik Stuhlkulturen von hospitalisierten Patienten (n=2468) Salmonella + Shigella 2,4% (n=59) davon Änderung des therapeutischen Vorgehens: 5% (n=3) Stuhluntersuchung nur sinnvoll, falls Konsequenz aus Ergebnis: therapeutisch differentialdiagnostisch hygienisch epidemiologisch (IfSG) Keine mikrobiologische Routine-Diagnostik bei Verdacht auf infektiöse Enteritis! Koplan Lancet 1980,2:413

5 Elektrolytlösung selbstgemischt ½ Liter stilles Mineralwasser (oder abgekochtes Leitungswasser) (anstelle von Wasser kann auch Kräuter- oder Früchtetee verwendet werden) + 1 Teelöffel Kochsalz + 7-8Teelöffel Traubenzucker (ersatzweise Haushaltszucker) Bei der Behandlung von Kindern ist ein optimaler Elektrolytersatz wichtig. Für sie sind selbst zubereitete Lösungen nicht empfehlenswert, weil der selbstgemischten Lösung Zitrat und Kalium fehlen.

6 Diagnostik Empfehlung 1.3.: Indizierte Erregerdiagnostik bei Subkollektiven von Patienten Bei Verdacht auf eine infektiöse Gastroenteritis sollte insbesondere in folgenden Situationen eine Erregerdiagnostik erfolgen: - relevante Komorbiditäten - Patienten mit Immunsuppression - blutige Diarrhoe - schweres Krankheitsbild (z. B. Fieber, Dehydrierung, SIRS/Sepsis) - Diarrhoe-bedingte Hospitalisierung - Patienten, die in Gemeinschaftseinrichtungen oder Lebensmittelverarbeitenden Institutionen arbeiten - bei Personen mit stattgehabter Antibiotika-Einnahme innerhalb der letzten 3 Monate - bei Verdacht auf eine Häufung, bei der ein epidemiologischer Zusammenhang vermutet werden kann.

7

8 Vergleich zwischen BD Max und der Routinekultur in der Detektion enteropathogener Erreger CFU/ml 106 CFU/ml 105 CFU/ml 104 CFU/ml 103 CFU/ml Anderson NA et al., JCM 52: 1222, 2014

9 Infektiöse Enteritis Meldezahlen Änderung Noroviren % Campylobacter % Rota-Viren % Enteritis-Salmonellen % Lamblien % Yersinien % Kryptosporidien % EHEC % Shigellen RKI Epidemiolog. Bull

10 Therapie

11 Therapie Empfehlung 2.4: empirische antimikrobielle Therapie Die initiale empirische antimikrobielle Therapie sollte nach Durchführung einer Erregerdiagnostik erfolgen mit: Azithromycin 500mg tgl p.os für 3 d oder Ciprofloxacin 500mg p. os tgl oder 400mg i. v. für 3-5 d oder Ceftriaxon i. v. 1 x 2gr für 3-5 d [starker Konsens]. potentielle Nebenwirkungen (z. B. Medikamenten-Interaktion bei Azithromycin zu Immunsuppressiva, QT-Verlängerung, Achillessehnenrupturen), lokale Resistenzen bedenken, Campylobacterresistenzen gegen Chinolone

12 Gastrointestinale Infektionen im Krankenhaus

13 Nosokomiale Gastroenteritis RKI-Definition: später als 48 Stunden nach stationärer Aufnahme

14 Clostridium difficile-infektion (CDI) 2-4% der Erwachsenen, 5-6% der Patienten mit CED Risikofaktoren: Antibiose, >65 Jahre, Ko-Morbiditäten, PPI-Einnahme, Hospitalisierung (Mehrbettzimmer: OR: 1,64) Frankreich: Bei stationär-betreuten Patienten mit CDI: 81% Healthcare bedingt, 19% Community-bedingt % der Patienten mit CDI haben ein Rezidiv, Patienten mit Immun-suppression stellen eine Risikogruppe dar 50% dieser Pat. mehrfache Rezidive 22facher Anstieg der hospitalisierten CDI-Fälle (Hauptdiagnosen) von 2000 bis 2011 in Deutschland van der Kooi et al., 2008, Weiss et al, 2009, Enoch et al. 2011, Vardakas et al. 2012, El Feghaly and Tarr, 2013, Dulny et al, 2013, Garg et al, 2013,Ogielska et al., 2015

15 DIAGNOSTIK C. DIFFICILE Glutamatdehydrogenase + hochsensitiv - Unspezifisch (Übertherapie) RT-PCR (NAAT)? Spezifisch - Positiv bei Kolonisation + Schnell Endoskopie + Unmittelbar + Prognostische Relevanz - Schlechte Sensitivität (c.a. Clostridientoxinnachweis + Spezifisch + Pathophysiologisch Relevant - Störanfällig (Temperatur, Lagerungszeiten) Kulturen + Spezifisch (Goldstandart) + Resistenztestung möglich + Molekulare Typisierung - Langsam

16 DIAGNOSTIK C. DIFFICILE Planche et al, Lancet Infect Dis 2013; 13:936

17 Therapie der C. difficile assozierten Diarrhoe sind die alten Antibiotika noch sinnvoll?

18 Was ist eine schwere CDI?

19 Was ist eine schwere CDI? Leukozytose Krea-Anstieg (>50%) Ileus Megakolon septischer Schock Leukozytose Krea-Anstieg (>50%) Fieber > 38,5 C Ileus Megakolon Peritonitis septischer Schock Pseudomembranen Tod Kolektomie Perforation Megakolon Pseudomembranen septischer Schock Tod Leukozytose Krea-Anstieg (>50%) Kolektomie Perforation Megakolon septischer Schock Pseudomembranem Khanafer et al., Anaerobe 37: 43-48, 201

20 Indikatoren und Prädiktoren für eine schwere CDI Zar et al., 2007 RKI Prädiktoren Leukozytenzahl (>15 - > 30 x 10 9 /L) Nierenfunktionsstörung (Kreatinin > umol/l Albumin (< 35 - < 20 g/l) Fieber (> 38,0-38,3 C) Hb/HKT Schwere der Durchfallserkrankung Alter Geschlecht Schwer-verlaufende CDI Aufnahme wegen Infektion Verlegung auf eine Intensivstation Chirurgischer Eingriff bei CDI Tod < 30 Tage nach Diagnosestellung Alter > 60 Jahre Temperatur > 38,3 C Steroidtherapie Leukozytenzahl > 15 x 10 9 /L Immundefizienz Ko-Morbiditäten (Diabetes, Malignome, Niereninsuffizienz) Bloomfield et al., J Hospital Infect., 2012 Serumalbumin < 2,5 g/l

21 Behandlung: leichte vs. schwere CDI Zar et al., CID, 2007 Johnson et al., CID, milde CDI schwere CDI 30 milde CDI schwere CDI Metronidazol Vancomycin Telovamer

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23 Vancomycin oder Fidaxomicin? Crook et al., Clin Infect Dis 2012

24 MikroTrans-Register in Deutschland Retrospektives Register zum fäkalen Mikrobiomtransfer bei rezidivierender CDI: 133 Patienten aus 33 Zentren 64,7% weiblich, med. Alter: 75 Jahre, med. ECOG-Score: 2, med. Rezidive: 3, med. Zeit nach 1. CDI: 120 Tage, Applikation in den Dünndarm (n=59) bzw. Dickdarm (n=55) Heilung nach 30 bzw. 90 Tagen: 86,1% und 80,7% Applikation (Ileum/Kolon/Rektum) Unerwünschte Ereignisse in 9,8% Applikation Duodenum/Jejunum 30 Tage 93,5% 78,0% 90 Tage 89,3% 70,5% Hagel et al., DÄ International 2016

25 Reisediarrhö, Antibiotika und ESBL- Kolonisation Kantele A et al.: Clin Infect Dis 2015; 60:

26 Reisediarrhoe Prophylaxe - Praxistipp Sinnvoll Evidenzgrad Nahrungsmittelhygiene ja C Probiotika? B, C Wismuthsubsalicylat nein A, B Antibiotika-Prophylaxe nein A Impfprophylaxe ja? B