, oder. Maya Thun Konsiliar-Internistin Wilhelminenspital

Transkript

1 , oder Maya Thun Konsiliar-Internistin Wilhelminenspital

2 Patient Ernst geb Stationäre Aufnahme an der Dermatologie Wegen V.a Phlegmon im Bereich rechter Vorfuß Biopsie auswärts durchgeführt- Eiter exprimierbar Danach bestehende Wundheilungsstörung

3 Patient Ernst geb Hat zusätzlich Schmerzen in beiden Händen Gelenke und Hände sind geschwollen chronische Schmerzen in beide Knie Kann daher kaum gehen

4 Patient Ernst geb. 1958

5 Patient Ernst geb. 1958

6 Patient Ernst geb Anamnese: Psoriasis (Schuppenflechte) Psoriasis-Arthritis (Gelenksbefall) ED: 2009 Diabetes mellitus Typ II, HbA1c: 14%, Chronische Niereninsuffizienz: Erhöhte Blutfettwerte, Bluthochdruck Erhöhte Harnsäure

7 Patient Ernst geb Akute Beschwerden: Schwellung der Gelenke Arthritis mehrerer Gelenke? Vorfußschwellung: V.a. Vorfußinfekt- (Phlegmon?) Biopsie- weißliche Masse Wundheilungsstörung erhöhte Entzündungszeichen: Leukozyten+CRP Erhöhter Blutzucker: BZ 560mg/dl!!!!

8 ,2 oder 1. Psoriasis Arthritis 2. Gicht Arthritis 3. Aktivierte Arthrose 4. Bakterielle Infektion

9 Skelettröntgen Ausgedehnte Gelenk/Knochen-Zerstörung ( Osteodestruktion)

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16 Dual Source CT Nicolaou, S. et al. Am. J. Roentgenol. 2010;194:

17 massive Gicht Ablagerungen in grün Sogenannte TOPHI

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20 massive Gicht Ablagerungen in grün Sogenannte TOPHI

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22 ,2 oder 1. Psoriasis Arthritis 2. Gicht Arthritis 3. Aktivierte Arthrose 4. Bakterielle Infektion

23 Hyperurikämie asymptomatisch Akuter Gichtanfall: Inflammation Intercritical Periode: keine Symptome Chronisch tophöse Gicht, rezidivierende Gelenksschwellungen/ Schmerzen

24 Hyperurikämie asymptomatisch Akuter Gichtanfall: Inflammation Intercritical Periode: keine Symptome Chronisch tophöse Gicht, rezidivierende Gelenksschwellungen/ Schmerzen

25 Hyperurikämie und Gicht 2 5

26 Chronisch tophöse Gicht 2. Gicht Tophi im Ohr 5. Bursitis olecrani 6. Nephrocalzinose 3. Gicht Tophi in den Gelenken 1. Extrem schmerzhafte Arthritis des MTP Gelenk, 4. Tendinitis mit Gichttophi

27 Psoriasis + Gicht Psoriasis Patienten haben Gicht Pat mit Psoriasis Arthritis haben für Gicht als Patienten nur mit Psoriasis für Psoriasis, psoriatic arthritis and risk of gout in US men and women Ann Rheum Dis doi: /annrheumdis

28 Gicht damals ägytische Königin Hatschepsut 1450 v Chr Bekannte Erkrankungen Gicht Diabetes mellitus Psoriasis Vulgaris Starb mit 35 J. vermutlich durch die Folgen einer Hautlotion

29 Angriffspunkte Medikamente Burns et al. Lancet 2010

30 Pat. Ernst nach Febuxostat

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32 Patientin Brigitte geb Anamnese: Schmerzen im Bereich des Knies Schmerzen im Bereich der WS Keine Trauma erinnerlich Größe : 146 Gewicht 47kg

33 Patientin Brigitte geb Anamnese: Morbus Crohn ED 1982 Von 1982 bis 2004 mit Methotrexat therapiert. Seit 2005 TNF-Blocker Remicade. Aufgrund immer wieder kehrenden Schübe regelmäßig Cortison. Cortison wurde in unterschiedlichen Dosierungen von 1982 bis 2004 fast kontinuierlich eingenommen

34 Morbus Crohn

35 Morbus Crohn ist überall

36 Patientin Brigitte geb : Schmerzen im Bereich des Knies im Bereich der WS Keine Trauma erinnerlich

37 ,2 oder 1. Gelenksmitbeteiligung (Arthritis) 2. Entzündlicher Rückenschmerz (Spondylarthropathie) 3. Fehlbelastung

38 Patientin Brigitte geb Status Knie 2004 Ruhe- oder Nachtschmerz Knie Schwellung Lokalisierung der Schmerzen innen oder außen eingeschränkter Bewegungsumfang Skelettröntgen Knie:

39 Diagnose: Steroid-induzierte Knochennekrose:

40 Patientin Brigitte geb : Schmerzen im Bereich des Knies im Bereich der WS Keine Trauma erinnerlich Arthritis cortisoninduzierte Knochennekrose

41 Patientin Brigitte geb : Schmerzen im Bereich des Knies Spondylarthropathie im Bereich der WS Keine Trauma erinnerlich Arthritis

42 Patientin Brigitte geb die WS Schmerzen wurden mittels Physikalische Medizin therapiert auch infiltriert Schmerzen besserten sich daraufhin für längerer Zeit 2006 stolperte Brigitte Schenkelhalsfraktur rechts 2009 erneutes Stopern SHF links

43 Wirbelsäule 2010 schildert Patientin erneut zunehmende Schmerzen im Bereich der WS WS: Röntgen Multiple Deckplatten Frakturen = Wirbelkörper Brüche Ursache: Cortison

44 Zunehmende Wirbelkörperfraktur

45 Patientin Brigitte geb Schmerzen im Bereich des Knies cortisoninduzierte Spondylarthropathie Osteoporose im Bereich der WS Keine Trauma erinnerlich Arthritis

46 Cortison/Glukokortikoide sind schlecht für die Knochen Zellabbau gesteigert ( Osteoklasten) Knochenaufbau gesteigert ( Osteoblasten)

47 Cortison/Glukokortikoide sind schlecht für die Knochen Auch in niedriger Dosis : 2,5 mg Aprednisolon Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. Journal of Bone and Mineral Research 2000; 15: 993. Van Staa TP, Geusens P, Pols HA, et al. A simple score for estimating the long term risk of fracture in patients using oral glucocorticoids. QJM 2005; 98: Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19:

48 Incidence von neuen WK Frakturen 1 year (%) Knochenbruchrisiko bei GIO erhöht Das Frakturrisiko ist bei Glukokortikoidtherapie wesentlich weniger vom T-Score abhängig als bei der postmenopausalen Osteoporose Glucokorticoid Einnahme keine Glukokortikoide Femoral Neck BMD T-score Patients on GCs Have an Increased Risk of Fracture, at Any BMD T-score 1* Van Staa TP, et al. Arth Rheum. 2003;48:

49 Fakten: Cortison/Knochen bei 30 50% der Betroffenen kommt es zu Frakturen Eine Prednison-Äquivalenzdosis von 2,5mg erhöht das vertebrale Frakturrisiko um 2,5 fache. Das Frakturrisiko ist bereits bei Bereits nach 3 Monaten ist mit 10mg Prednisonäqu. guten das Frakturrisiko Knochendichten an der LWS um 7 erhöht fache +Hüfte um 17fache erhöht. Die BMD hat nur einen geringen prognostischen Wert

50 Risikofaktoren für Osteoporose bei CED

51 Rückenschmerz Differentialdiagnose Pat Walter: 42-jähriger Bauarbeiter Walter klagt über Seit Jahren rez. Rückenschmerzen, besonders in der Früh, untertags Besserung Seit Wochen starke Schmerzen im Kreuz + Morgensteifigkeit Weiters gibt er Schmerzen im Bereich der Finger Achillessehne rechts ist schmerzhaft

52 Frage : Welche Diagnose wird vermutet 1. Überlastung-Frühpension Begehr? 2. Spondyl-Arthrose? 3. Wirbelsäule Fehlbelastung? 4. Entzündlicher Rückenschmerz?

53 Entzündlicher Rückenschmerz

54 Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al Alter bei Beginn <40 Lj Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate schleichender Beginn Morgensteifigkeit Verbesserung unter Bewegung 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al Morgensteifigkeit >30 Minuten Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen Wechselnder Gesäßschmerz Diagnose 2 von 4 ASAS Alter bei Beginn<40Lj Schleichender Beginn Verbesserung unter Bewegung Keine Verbesserung in Ruhe Schmerzen in der Nacht Diagnose 4 von 5

55 Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al Alter bei Beginn <40 Lj Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate schleichender Beginn Morgensteifigkeit Verbesserung unter Bewegung 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al Morgensteifigkeit >30 Minuten Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen Wechselnder Gesäßschmerz Diagnose 2 von 4 ASAS Alter beibeginn<40lj Schleichender Beginn Verbesserung unter Bewegung Keine Verbesserung in Ruhe Schmerzen in der Nacht Diagnose 4 von 5

56 Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al Alter bei Beginn <40 Lj Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate schleichender Beginn Morgensteifigkeit Verbesserung unter Bewegung 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al Morgensteifigkeit >30 Minuten Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen Wechselnder Gesäßschmerz Diagnose 2 von 4 ASAS Alter bei Beginn<40Lj Schleichender Beginn Verbesserung unter Bewegung Keine Verbesserung in Ruhe Schmerzen in der Nacht Diagnose 4 von 5

57 Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al Alter bei Beginn <40 Lj Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate schleichender Beginn Morgensteifigkeit Verbesserung unter Bewegung 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al Morgensteifigkeit >30 Minuten Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen Wechselnder Gesäßschmerz Diagnose 2 von 4 ASAS Alter bei Beginn<40Lj Schleichender Beginn Verbesserung unter Bewegung Keine Verbesserung in Ruhe Schmerzen in der Nacht Diagnose 4 von 5

58 Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al Alter bei Beginn <40 Lj Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate schleichender Beginn Morgensteifigkeit Verbesserung unter Bewegung 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al Morgensteifigkeit >30 Minuten Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen Wechselnder Gesäßschmerz Diagnose 2 von 4 ASAS Alter bei Beginn<40Lj Schleichender Beginn Verbesserung unter Bewegung Keine Verbesserung in Ruhe Schmerzen in der Nacht Diagnose 4 von 5

59 Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al Alter bei Beginn <40 Lj Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate schleichender Beginn Morgensteifigkeit Verbesserung unter Bewegung 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al Morgensteifigkeit >30 Minuten Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen Wechselnder Gesäßschmerz Diagnose 2 von 4 ASAS Alter bei Beginn<40Lj Schleichender Beginn Verbesserung unter Bewegung Keine Verbesserung in Ruhe Schmerzen in der Nacht Diagnose 4 von 5

60 Diagnose braucht eine ausführliche Dh. Inspektion Untersuchung

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62 Psoriasis inversa

63 Nagelpsoriasis

64 Diagnose Psoriasis-Arthritis Körperliche Untersuchung

65 Gelenks-Untersuchung PIP-Gelenk MCP-Gelenk Knie-Gelenk Hand-Gelenk

66 Arthritis mit Beteiligung der DIP

67 PsA: Daktylitis, Arthritis, Schwanenhalsdeformation

68 Entzündung der Achillessehen

69 Psoriasis: Gelenke & Knochen Zusammenhang?

70 Wichtige Botenstoffe in der Enstehung der Psoriasis+PSA Gelenk Haut In psoriatischen Keratinozyten hemmt 1,25(OH) 2 D 3 die mitogenen Signale des TGF-α/EGFR-Zirkels und wirkt so antiproliferativ

71 Rolle von TNFα bei PsA TNF T- Lymphozyten Endothelzellen Osteoklasten Synovialzellen Epidermis- Zellen Proinflammatorische Zytokine IL1, IL6, IL8 VEGF RANKL Adhäsionsmoleküle Metalloproteinasen Synthese Keratinozyten Hyperproliferation Gesteigerte Entzündung Erhöhte Zellinfiltration Knochenabbau Abbau von Gelenksknorpel Psoriatische Plaque

72 Frage : Welche Diagnose wird vermutet 1. Überlastung-Frühpension Begehr? 2. Spondyl-Arthrose? 3. Wirbelsäule Fehlbelastung? 4. Entzündlicher Rückenschmerz?

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74 , oder Danke für Ihre Aufmerksamkeit OA. Maya Thun