Beurteilung des HRT-Ausdrucks (2. Teil)

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1 Beurteilung des HRT-Ausdrucks (2. Teil) Konturlinie Abb. 29 Kennzeichen normaler Konturlinien: Es besteht eine Doppelgipfel (Double Hump)-Konfiguration wie beim GDx-Ausdruck. Beide Gipfel überschreiten die Null-Linie (= mittlere Netzhauthöhe) oder erreichen sie mindestens. Dabei ist unbedingt zu beachten, ob Papillenrandgefässe zur scheinbar normalen Amplitude beitragen (siehe Fallgruben weiter unten). Beide Gipfel sind punkto Höhe und Form einigermassen symmetrisch. Asymmetrien sind in der Regel Zeichen eines Nervenfaserverlusts oder bedingt durch Papillenrandgefässe. Gelegentlich sind die Gipfelmaxima symmetrisch leicht nasal verschoben (Abb. 29). Die nasale Nerverfaserschicht ist deutlich dicker als die temporale. Die Konturlinie unterschreitet nirgends die Standard-Referenzebene (rote Linie). Falls dies doch der Fall ist, wurde die Konturlinie nicht korrekt eingezeichnet (zu weit innen) oder es liegt eine Absenkung in Form eines peripapillären Conus vor. In der Regel liegt die Obergrenze der nasalen Nerverfaserschicht oberhalb der Mitte zwischen Null- Linie und der Standard-Referenzebene (rote Linie). Die Flächen unter der Konturlinie in den beiden temporalen Oktanten sind etwa gleich gross. Bei schrägem Sehnerveneintritt oder nasaler Supertraktion übersteigt die nasale Nervenfaserschicht die Null-Linie (Abb. 30). Abb. 30 Überhöhung des nasalen Papillenrandes bei nasaler Supertraktion (Normalbefund) 1

2 Abnorme Konturlinien: Abb. 31 Beide Gipfel erreichen die Null-Linie, die Form ist aber asymmetrisch mit einem Verdacht auf Gewebeverlust im temporalunteren Oktanten. Abb. 32 Der obere Gipfel und der nasale Papillenrand (nasale Supertraktion) überschreiten die Null-Linie. Gewebeverlust temporal-unten. Abb. 33 Beide Gipfel sind symmetrisch und erreichen gerade knapp die Null-Linie. Nasal und im temporo-infero-horizontalen Oktanten ist die Nervenfaserschicht deutlich zu dünn. Abb. 34 Die Gipfelpunkte erreichen zwar die Null- Linie, sind aber nicht rund, sondern spitz geformt. Zeichen von beginnendem Nervenfaserverlust. Abb. 35 Beide Gipfel erreichen die Null-Linie nicht mehr, was einem Gewebeverlust oben und unten entspricht. Zudem Gewebeverlust im temporo-infero-horizontalen Oktanten 2

3 Abb. 36 Symmetrische Gipfel mit beidseitigem Nerverfaserverlust oben und unten sowie nasal. Abb. 37 Ausfälle im temporal-unteren und im temporo-infero-horizontalen Quadranten. Faserverlust zudem auch nasal. Gipfel spitz geformt statt rund. Abb. 38 Verdünnung der Nervenfaserschicht nach oben, temporal-inferior und im beiden temporalen Oktanten Abb. 39 Generell dünne Nervenfaserschicht mit Gewebeverlust TI>TS sowie NI mit entsprechenden GF-Verlusten nasal oben und unten Abb. 40 Massiver Nervenfaserausfall unten und im temporo-infero-horizontalen Oktanten. 3

4 Abb. 41 Nervenfaserverlust oben. Ausserdem peripapillärer Conus myopicus nasal und vorallem unten. Fallgruben bei der Beurteilung a) Papillenbegrenzung Das möglichst exakte Einzeichnen der Papillenbegrenzung ist natürlich die Grundlage der Diagnostik. Erfahrungsgemäss sollten dazu mindestens Markierungspunkte verwendet werden um überall ein sauberes Anpassen zu gewährleisten. b) Aufnahmetechnik Bei unruhiger Fixation kommt es zu starken Verzitterungen der Querschnittsprofile, die nicht mehr erkennen lassen, ob der Papillenrand noch ober- oder schon unterhalb der Null-Linie liegt (Abb. 42a und 42b). Abb. 42a Abb. 42b Abb. 43a Die Standardabweichung hat auch einen grossen Einfluss auf das Ausmass der Referenzhöhe und damit auf das Aussehen der Konturlinie. Abb. 43a zeigt die Konturlinie einer Patientin bei einer Standardabweichung von 13 µm, Abb. 43b die Konturlinie derselben Patientin bei einer Standardabweichung von 54 µm. 4

5 Abb. 43b c) Beurteilung der Konturlinie Die Konturlinie darf nie isoliert, sondern immer nur im Zusammenhang mit dem Reflektivitätsbild beurteilt werden. Über den Papillenrand ziehende Gefässe werden in die Konturlinie integriert, sind so nicht direkt sichtbar, beeinflussen aber den lokalen Verlauf wesentlich (Abb. 44 a und b). Im Papillenquerschnitt sind die Gefässe hingegen gut abgrenzbar. Der untere Gipfel der Konturlinie reicht scheinbar gerade noch bis zur Null-Linie. Der Vergleich mit dem Reflektivitätsbild zeigt aber, dass das Gipfelmaximum bei 265 durch den über den Papillenrand ziehenden Gefässstamm zustande kommt und eigentlich die Null-Linie gar nicht erreichen würde. Abb. 44a Abb. 44b Auch in den Abb. 45a und b ist ersichtlich, dass der schmale Gipfel der Konturlinie oben durch einen bei 80 über den Papillenrand ziehenden Gefässstamm bedingt ist. 5

6 Abb. 45a Abb. 45b d) Beurteilung der Referenzhöhe Die Referenzhöhe ist einerseits abhängig von der Qualität der Aufnahme (erniedrigt bei schlechter Qualität) und vom korrekten Einzeichnen der Konturlinie (erniedrigt, wenn der Papillenrand zu gross eingezeichnet wurde). Ihr Mittelwert beträgt beim Gesunden 350µ, die untere 95% Perzentile liegt bei 180µ. Beim Glaukomkranken liegt die Referenzhöhe im Mittel etwas höher (bei 410µ). Bei einer abnorm kleinen Variationsbreite der Konturlinie sollten diese beiden Fehlerquellen berücksichtigt werden. Da die Referenzhöhe bei jeder Aufnahme neu bestimmt wird, schwanken die Niveaus von Untersuchung zu Untersuchung und können den Trend massgeblich verfälschen. 6