VERTRAULICHE SELBSTAUSKUNFT (vom Antragsteller eigenhändig auszufüllen)

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1 VERTRAULICHE SELBSTAUSKUNFT (vom Antragsteller eigenhändig auszufüllen) Gewünschter Betrag EUR Gewünschte Rate EUR Verwendungszweck: bar Ablösung PKW 1.) 1. Antragsteller in NameVorname Straße, Hausnr. Postleitzahl, Ort Voranschrift (falls unter 3 Jahren wohnhaft) Telefon Mobil 2. Antragsteller in NameVorname Straße, Hausnr. Postleitzahl, Ort Voranschrift (falls unter 3 Jahren wohnhaft) Telefon Mobil Ich bin damit einverstanden, dass mich Haus & Geld zum Zweck der Produktberatung und Information per anspricht Familienstand ledig verh. verw. gesch. getr. leb.... Lebensgemeinschaft Güterstand gesetzlich Gütertrennung Gütergemeinschaft Ich bin damit einverstanden, dass mich Haus & Geld zum Zweck der Produktberatung und Information per anspricht Familienstand ledig verh. verw. gesch. getr. leb.... Lebensgemeinschaft Güterstand gesetzlich Gütertrennung Gütergemeinschaft Kinder unter 18 Jahren Alter: Kinder unter 18 Jahren Alter: Selbstständig Branche Selbstständig Branche Monatliches Nettoeinkommen (nach Abzug aller betriebklichen Kosten ohne Privatausgaben, wie Miete oder Haushaltskosten u.a.) mtl. EUR Bankverbindung (Privatkonto) Kontonummer Bankkleitzahl Miete inkl. Nebenkosten (Privatwohnung) Eigentum (Angaben bitte im Abschnitt 3 b) Private Krankenversicherung mtl. EUR Sonstige Versicherungen (Hausrat, Haftpflicht...) mtl. EUR Monatliches Nettoeinkommen (nach Abzug aller betriebklichen Kosten ohne Privatausgaben, wie Miete oder Haushaltskosten u.a.) mtl. EUR Arbeitgeber Beschäftigt Nettoeinkommen EUR Sonstiges Einkommen EUR Bankverbindung (Privatkonto) Kontonummer Bankleitzahl Miete inkl. Nebenkosten (Privatwohnung) Eigentum (Angaben bitte im Abschnitt 3 e) Private Krankenversicherung mtl. EUR Anschrift Sonstige Versicherungen (Hausrat, Haftpflicht...) mtl. EUR 2.) Einkommensangaben Aktuelles Jahr Einkommen (pro Jahr) in EUR 1. Antragsteller 2. Antragsteller aus Gewerbebetrieb aus selbstständiger Arbeit aus Land- und Forstwirtschaft aus Beteiligungen aus sonstigem Kapitalvermögen aus Vermietung und Verpachtung Sonstige Einkünfte Kindergeld Unterhalt Gesamt Vorjahr 1. Antragsteller 2. Antragsteller Vorletztes Jahr 1. Antragsteller 2. Antragsteller

2 3.) Vermögenssituation sämtlicher Antragsteller a) Guthaben bei Banken, Bausparkassen, Lebensversicherungen Sparguthaben EUR Sparbetrag mtl. EUR per... Bausparguthaben EUR Bausparsumme EUR Beitrag mtl. EUR Versicherungen EUR Versicherungssumme EUR Beitrag mtl. EUR Todesfallsumme EUR Versicherungen EUR Versicherungssumme EUR Beitrag mtl. EUR Todesfallsumme EUR b) Immobilien Angaben in TEUR Objekt (Anschrift) Objektart Baujahr Nutzfläche Wohnfläche Anzahl der Wohneinheiten Verkahrswert Belastungen im Grundbuch Mtl. Belastung Restliche Darlehensschuld Mieteinnahmen (Kalt) 4.) Verbindlichkeiten sämtlicher Antragsteller Kredite und sonstige Verbindlichkeiten Art Ratenkredit Name des Institutes Ursprgl. Kredit Restschuld (EUR) Mtl. Belastung Laufzeit Ratenkredit Leasing Sonst. Verbindlichkeiten (z.b. Dispo, Kreditkarten) Eventualverbindlichkeiten (z.b. Bürgschaften) Unterhalt (Zahlung) Ich willige ein, dass die Bank der SCHUFA HOLDING AG Daten über die Beantragung, die Aufnahme (in jedem Fall Kreditnehmer und Kreditbetrag bzw. Limite sowie bei Ratenkrediten zusätzlich Laufzeit und Ratenbeginn) und vereinbarungsgemäße Abwicklung (z.b. vorzeitige Rückzahlung, Laufzeitverlängerung) dieses Kredites übermittelt. Unabhängig davon wird die Bank der SCHUFA auch Daten aufgrund nicht vertragsgemäßen Verhaltens (z.b. Forderungsbetrag nach Kündigung) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz nur erfolgen, soweit dies nach der Abwägung aller betroffenen Interessen zulässig ist. Insoweit befreie ich die Bank zugleich vom Bankgeheimnis. Die SCHUFA speichert und übermittelt die Daten an ihre Vertragspartner im EU-Binnenmarkt, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind vor allem Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften. Daneben erteilt die SCHUFA auch Auskünfte an Handels-, Telekommunikations- und sonstige Unternehmen, die Leistungen und Lieferungen gegen Kredit gewähren. Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde. Zur Schuldnerermittlung gibt die SCHUFA Adressdaten bekannt. Bei der Erteilung von Auskünften kann die SCHUFA ihren Vertragspartnern ergänzend einen aus ihrem Datenbestand errechneten Wahrscheinlichkeitswert zur Beurteilung des Kreditrisikos mitteilen (Score-Verfahren). Ich kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA Auskunfts- und Score- Verfahren enthält ein Merkblatt, das auf Wunsch zur Verfügung gestellt wird. Die Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA HOLDING AG, Verbraucherservice, Postfach 5640, Hannover. 1. Antragsteller und 2. Antragsteller Hiermit wird bestätigt, dass zur Zeit keine Steuerverbindlichkeiten bestehen Steuerverbindlichkeiten i.h. von EUR bestehen, die in mtl. Raten von EUR zurückgeführt werden. die Höhe der jährlichen Vorauszahlung z. Zt. EUR beträgt. Steuernachzahlungen i.h. von EUR für das Jahr die Jahre zu erwarten sind. Ort, Datum 1. Antragsteller 2. Antragsteller

3 Identitätsfeststellung Angaben der zu identifizierenden Person(en) Kunden-Nr. 1. Person Name Geburtsname alle Vornamen Straße Haus-Nr. Geburtsort PLZOrt Personalausweis- bzw. Reisepass-Nr. Ausstellungsbehörde Ort Unterschrift der zu identifizierenden Person Ausstellungsdatum 2. Person Name Geburtsname alle Vornamen Straße Haus-Nr. Geburtsort PLZOrt Personalausweis- bzw. Reisepass-Nr. Ausstellungsbehörde Ort Unterschrift der zu identifizierenden Person Ausstellungsdatum Identitätsfeststellung Hiermit bestätigen wir Ihnen die Identität der oben genannten Person(en), die wir anhand eines gültigen Originalausweises (PersonalausweisReisepass) festgestellt haben. Die zu identifizierende(n) Person(en) hat haben die obige(n) Unterschrift(en) in meiner Gegenwart vollzogen. Datum Unterschrift

4 Checkliste für Selbstständige Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, bitte reichen Sie folgende Unterlagen zusammen mit der ausgefüllten und unterschriebenen Selbstauskunft ein: Bei Absicherung mit barwerten Sicherheiten von 0-40 % Antragssumme bis Euro Antragssumme Euro erledigt Gültiger Personalausweis oder Reispass in Kopie. Bei Ausländern: Niederlassungserlaubnis und Meldebescheinigung in Kopie. durchgehend vom Privatgirokonto. durchgehend vom Privat- und Geschäftsgirokonto. Betriebswirtschaftliche Auswertung (BWA) nicht älter als 6 Monate, zusätzlich die BWA des Vorjahres inkl. vollständiger Summen- und Saldenblätter. Die BWAs sind mit dem Stempel des Steuerberaters einzureichen. Einkommensteuervorauszahlungsbescheid Einkommensteuervorauszahlungsbescheid mit Zahlungsnachweis Einkommensteuerbescheid vorliegendes letztes Jahr Vollständig unterschriebene Selbstauskunft Identitätsfeststellung (SO 981) Vielen Dank.

5 Checkliste für Selbstständige Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, bitte reichen Sie folgende Unterlagen zusammen mit der ausgefüllten und unterschriebenen Selbstauskunft ein: Bei Absicherung mit barwerten Sicherheiten von % Antragssumme bis Euro Antragssumme Euro erledigt Gültiger Personalausweis oder Reispass in Kopie. Bei Ausländern: Niederlassungserlaubnis und Meldebescheinigung in Kopie. durchgehend vom Privatgirokonto. durchgehend vom Privat- und Geschäftsgirokonto. Betriebswirtschaftliche Auswertung (BWA) nicht älter als 6 Monate, zusätzlich die BWA des Vorjahres inkl. vollständiger Summen- und Saldenblätter. Die BWAs sind mit dem Stempel des Steuerberaters einzureichen. Vollständig unterschriebene Selbstauskunft Identitätsfeststellung (SO 981) Vielen Dank.

6 Checkliste für Selbstständige Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, bitte reichen Sie folgende Unterlagen zusammen mit der ausgefüllten und unterschriebenen Selbstauskunft ein: Bei Absicherung mit barwerten Sicherheiten von % Antragssumme bis Euro Antragssumme Euro erledigt Gültiger Personalausweis oder Reispass in Kopie. Bei Ausländern: Niederlassungserlaubnis und Meldebescheinigung in Kopie. Vollständig unterschriebene Selbstauskunft Identitätsfeststellung (SO 981) Vielen Dank.