Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach 11 des Tierschutzgesetzes

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1 Formblatt Seite 1 von 5 Hiermit beantrage ich, Name: Vorname: Geb.-Datum und ort: Straße-HS-Nr.: PLZ/Ort: Telefon: Fax: mobil: Homepage/ eine Erlaubnis für folgende Tätigkeiten: (Bitte ankreuzen) Züchten oder Halten von Wirbeltieren oder Kopffüßern, auch zur Abgabe an Dritte, die dazu bestimmt sind, in Tierversuchen verwendet zu werden (1a), deren Organe oder Gewebe dazu bestimmt sind, zu wissenschaftlichen Zwecken verwendet zu werden (1b), Züchten oder Halten von Wirbeltieren, zu den in 6 Abs. 1, Satz 2 Nr. 4 Tierschutzgesetz genannten Zwecken (2), Halten von Tieren in einem Tierheim oder einer ähnlichen Einrichtung (3), Halten von Tieren in einem Zoologischen Garten oder einer anderen Einrichtung, in der Tiere gehalten und zur Schau gestellt werden (4), In das Inland verbringen oder einführen von Wirbeltieren, die nicht Nutztiere sind, zum Zwecke der Abgabe gegen Entgelt oder eine sonstige Gegenleistung oder die Abgabe solcher Tiere, die in das Inland verbracht oder eingeführt werden sollen oder worden sind, gegen Entgelt oder eine sonstige Gegenleistung (5), Ausbilden von Hunden zu Schutzzwecken auf Zivilschärfe für Dritte oder Unterhalten einer Einrichtung dafür (6), Durchführen einer Tierbörse zum Zwecke des Tausches oder Verkaufes von Tieren durch Dritte (7), gewerbsmäßiges (8) Züchten oder Halten (z.b. Tierpension) von Wirbeltieren außer landwirtschaftliche Nutztiere und Gehegewild, Handeln mit Wirbeltieren, Unterhalten eines Reit- oder Fahrbetriebes, Zur Schau stellen von Tieren oder Tiere für solche Zwecke zur Verfügung stellen, Bekämpfung von Wirbeltieren als Schädlinge, Ausbilden von Hunden für Dritte oder die Anleitung der Tierhalter zur Ausbildung der Hunde durch den Tierhalter.

2 Formblatt Seite 2 von 5 1. Art und Anzahl der betroffenen Tiere und Umfang der vorgesehenen Tätigkeit Tiere Art Höchstzahl Art Höchstzahl Haltung Zucht Handel 2. Angaben zum Betrieb Name der Firma / Einrichtung: Firmenform und Geschäftsführer: Anschrift der Betriebsstätte: Straße/HS-Nr.: PLZ/Ort: Telefon: Fax: mobil: Homepage: Gewerbeanmeldung: ja, vom: als Sonstiges: Einzelhandel, Großhandel, Bewachungsgewerbe gem. 34 a GewO Kurze Beschreibung der Betriebsabläufe: Die Tätigkeit wird gleichzeitig an verschiedenen Orten ausgeübt: ja Wenn ja, bitte Anzahl der Filialbetriebe: Name des Betriebes: Anschrift: Art der Tätigkeit: Bitte ausführliche Darstellung auf Beiblatt anfügen

3 Formblatt Seite 3 von 5 In den letzten 5 Jahren habe ich folgende 11 Tätigkeiten durchgeführt: Name des Betriebes: Anschrift: Art der Tätigkeit: Tätigkeitszeitraum: 3. Räumlichkeiten und Einrichtungen, die der Tätigkeit dienen sollen Vorgesehene Einrichtungen: Käfige, Terrarien, Stallungen oder Gehege (exakte Angaben hinsichtlich der Größe, Besatzdichte, Gestaltung und Anordnung in den vorhandenen Räumlichkeiten bzw. auf dem Betriebsgelände): Plan mit o.g. Einrichtungen ist beigefügt: ja 4. Angaben zu der/den verantwortlichen Person(en) verantwortliche Person Tätigkeitsbereich Name Vorname Geburtsdatum Straße Wohnort Telefon Fax stellvertretende verantwortliche Person Angaben zur verantwortlichen und stellvertretenden verantwortlichen Person: Wurde ein Ordnungswidrigkeitenverfahren wegen Verstößen gegen das Tierschutzgesetz oder eine sonstige gewerbliche Tätigkeit eingeleitet oder durchgeführt? ja

4 Formblatt Seite 4 von 5 Wurde ein Strafverfahren wegen Verstößen gegen das Tierschutzgesetz oder eine sonstige gewerbliche Tätigkeit eingeleitet oder durchgeführt? ja Wurde eine Gewerbe- oder Tätigkeitsuntersagung wg. des Tierschutzgesetzes oder eine sonstige gewerbliche Tätigkeit ausgesprochen? ja Haben Sie in den letzten 3 Jahren vor Antragstellung die eidesstaatliche Versicherung über Ihre Vermögensverhältnisse abgegeben oder ist zu deren Erzwingung Haftbefehl gegen Sie ergangen oder ist derzeit gegen Sie ein Verfahren anhängig? ja Ist ein Konkursverfahren anhängig? ja Ist ein Insolvenzverfahren anhängig? ja Wenn ja, bitte angeben: Name, Zeitpunkt, Strafmaß/Bußgeldhöhe, Verfahrensangaben Fahrbetrieb (nur von Reit- und Fahrbetrieben auszufüllen) Angaben zu den eingesetzten Fahrern Fahrer 1 Fahrer 2 Name Vorname Geburtsdatum Straße Wohnort Telefon Fax 5. Nachweise über fachliche Tätigkeiten Verantwortliche Person stellvertretende(r) Verantwortliche(r) Person Fahrer 1 Fahrer 2 Ausbildung Beruflicher Umgang Sonstiger Umgang (Zutreffendes bitte ankreuzen und nachweise entsprechend den Hinweisen im Merkblatt beifügen) 6. Folgende Unterlagen der antragstellenden und verantwortlichen Person sind beigefügt: Polizeiliches Führungszeugnis

5 Formblatt Seite 5 von 5 Nachweise zur Sachkunde der verantwortlichen Personen für die beantragte Tätigkeit (beruflicher Werdegang, Zeugnisse etc.) Lageplan der Gebäude und Flächen mit Darstellung der Nutzung sowie Grundrissskizze und Baupläne der Räumlichkeiten und Einrichtungen, die für die Tätigkeit genutzt werden mit Maßangaben sowie Miet- oder Pachtvertrag oder Eigentumserklärung Auszug aus dem Gewerbezentral-, Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister Erklärung: Mit meiner bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der von mir gemachten Angaben. Mir ist mir bekannt, dass eine aufgrund unrichtiger Angaben erteilte Erlaubnis unwirksam ist und jederzeit zurückgenommen werden kann. Ich verpflichte mich, Änderungen des dargestellten Sachverhaltes unverzüglich der zuständigen Behörde schriftlich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass mit der Tätigkeit erst nach Erteilung der Erlaubnis begonnen werden darf. Verstöße können mit einem Bußgeld geahndet werden. Antragsteller/in verantwortliche Person stellvertretende verantwortliche Person