Familienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft

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1 Antrag angenommen: Erziehungsberechtigte/r Vor- u. Nachname: Straße: PLZ/Ort: Telefon-Nr.: Ortsteil: Handy-Nr.: -Adresse: Familienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft Kinder und Betreuungszeiten: Vorname (ggf. anderer Nachname) Geb.-Datum Kindergarten (Name, Ortsteil, ab wann) Schule (Name, Ortsteil, Klasse) Mi + Fr 8:30 12:00 Uhr 1

2 Gewünschte Betreuung: Beginn der Betreuung: Gewünschte Wochentage und Zeiten: Gewünschte Betreuungsperson: weiblich männlich Begleitung zu Veranstaltungen, bei Freizeitaktivitäten Kind/er werden von Eltern/Mutter gebracht und geholt Kind/er werden von Betreuungsperson abgeholt und/oder nach Hause gebracht Andere Vereinbarung: Hilfen zur Entlastung der Familien: Beaufsichtigung und Betreuung innerhalb oder außerhalb der häuslichen Umgebung Begleitung zu Arzt- und Therapiebesuchen Unterstützung in Notsituationen Vermittlung anderer Hilfen, die sich nicht im Aufgabenbereich des FeDs befinden Mitbetreuung des/der Geschwisterkindes/er Ergänzende Informationen / Anregungen zur Betreuung: Mi + Fr 8:30 12:00 Uhr 2

3 Liegt eine Behinderung beim Kind vor?: ja nein Name des Kindes: Art der Behinderung: Bekommt er/sie Medikamente?: ja, regelmäßig ja, bei Bedarf nein Die Einnahme der Medikamente: wird selbständig erledigt erledigen Eltern Besonderheiten des/r Kindes/r (z. B. Krankheiten, Allergien, besondere Ernährung): Sonstiges: Verkehrssicherheit: verkehrssicher nicht verkehrssicher orientierungslos läuft weg sonstiges Kommunikationsfähigkeit: spricht, äußert seine/ihre Wünsche, Bedürfnisse kann sich nur schwer / schlecht verständigen Gebärdensprache kann nicht sprechen, versteht aber das Gegenüber folgende Worte/Zeichen bedeuten: Soziales Verhalten: aufgeschlossen, kontaktfreudig zurückhaltend reagiert aggressiv auf Mobilität: mobil eingeschränkt Rollstuhl andere Hilfsmittel Mi + Fr 8:30 12:00 Uhr 3

4 Krankenkasse / Pflegekasse: Name: Ansprechpartner: Anschrift: Telefon: Versicherungsnummer des Kindes: Pflegestufe: Ist ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung durch den Medizinischen Dienst bereits festgestellt wurde?: ja nein (bei Pflegestufe und / oder bei Bedarf an allgemeinen Beaufsichtigung und Betreuung eine Kopie beilegen) Wurde bereits ein Antrag auf Verhinderungspflege gestellt? Wenn ja, wann Wurde bereits ein Antrag auf das niedrigschwellige Betreuungsangebot/ zusätzliche Betreuungsleistung gestellt? Wenn ja, wann Hausarzt: Name: Telefon: Anschrift: (dazu bitte Vollmacht in Anlage 1 unterschreiben) Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Antrag aufgenommen am: von: Antragstellung: persönlich telefonisch per Post/ Datum und Unterschrift des/r Erziehungsberechtigten: Mi + Fr 8:30 12:00 Uhr 4

5 Für das folgende Kind: Hiermit erkläre ich, dass der Familienservice mit Wolfsburger Tagesmütterverein e. V. als anerkannter Träger nach 45 a,b,c SGB XI die Leistungen des niedrigschwelligen Betreuungsangebotes / der zusätzlichen Betreuungsleistungen bis auf Widerruf direkt mit Ihnen abrechnen darf. Ort und Datum Unterschrift d. Versicherten Bankverbindung FeD: Sparkasse Gifhorn-Wolfsburg DE NOLADE21GFW Eintragung des Vereins: Amtsgericht Braunschweig unter VR Mi + Fr 8:30 12:00 Uhr 5

6 Anlage 1: Bei Bedarf der Betreuungsperson aushändigen Vollmacht Hiermit bevollmächtige (n) ich / wir, (Name der Sorgeberechtigten) die Betreuungsperson (Name der Betreuungsperson) im Notfall eine ärztliche Versorgung zu veranlassen. Ort, Datum Unterschrift des / der Sorgeberechtigten Mi + Fr 8:30 12:00 Uhr 6

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