Managed Care Aus der Sicht eines Kinderarztes, Mitglied des «Réseau de soins neuchâtelois» Ctésias SA & Dr. P. Schläppy

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1 Managed Care Aus der Sicht eines Kinderarztes, Mitglied des «Réseau de soins neuchâtelois» Ctésias SA & Dr. P. Schläppy

2 Warum müssen Ärzte Managed Care Netze schaffen? 1.Politische Entscheide 2.Unabhängigkeit von ärzteschaftexternen Operatoren 3.Problematik der Gesundheitskosten 4.Qualität und Dienstleistung am Patienten 5.Aufwertung des Berufes

3 Die wichtigen Fragen 1.Budget-Mitverantwortung? > Betrieb & Risiko 2.Freie Therapiewahl? > Vertrag Versicherter Versicherer > Vertrag Netz Versicherer 3.Zusätzliche Arbeitsbelastung? > Überweisungsbestätigungen > Kostenkontrolle > Fortbildung

4 1. Finanzielle Mitverantwortung Verursacht anfangs Ängste, meist aus Unkenntnis des Ablaufes Zielsetzungen werden ausgehandelt Risiken / Gewinne werden geteilt Grosse Risiken sind versichert Der Arzt ist nicht als Einzelperson verantwortlich, sondern das Netz als Ganzes

5 Direkt Indirekt Extern Kostenbeteiligung Kosten / Versicherter Basis Heim, Spitex Wirtschaftlichkeit Kostenneutralität es coûts CPP / Leikov Netz Spitäler RX, Labor, Physio Medikamente Ärzte

6 Kostenbeteiligung Kosten Referenz Ziel Effektive Kosten +X% -10% Malus Bonus Neutral

7 Direkt Indirekt Extern Prämienermässigung Kostenbeteiligung Referenz Netz -10% +/- 1.- Kostenbeteiligung 0.20 Fortbildung (80h) - 66 Qualitätszirkel - 20 Halbtage Fortbildung 0.80 Gesamte administrative Kosten m/v m/v 2.- Kosten 2.00 m/v = monatlich / Versicherter

8 2. Freie Therapiewahl 2.1 Patienten, aufgepasst! «Die versicherte Person verpflichtet sich, das für ihre Behandlung kostengünstigste Medikament zu wählen» «Der Versicherte ist verpflichtet, kostengünstige Anbieter zu berücksichtigen (Medikamente per Korrespondenz, ). Versicherer oder Anbieter machen ihn darauf aufmerksam» 2.2 Ein guter Vertrag Netz - Versicherer «Die ärztliche Behandlung erfolgt unter der alleinigen

9 3. Vermehrte Arbeitsbelastung 3.1 Überweisungsbestätigung Wichtig, da Versicherter sonst finanziell benachteiligt 3.2 Kostenkontrolle Erfolgt bei guter Geschäftsführung des Netzes weitgehend automatisch RSN: 2% bis 3% Rechnungen persönlich visiert 3.3 Fortbildung Beruht grösstenteils auf Qualitätszirkeln RSN: 10 Sitzungen jährlich, 7 Präsenzen

10 Vorteile für den Kinderarzt Gestärktes Vertrauensverhältnis: die Eltern übertragen ihrem Kinderarzt die Rolle eines «Dirigenten» für alle Gesundheitsfragen, die ihr Kind betreffen Stärkung der Qualitätszirkel: Besser strukturiert als «freundschaftliche Kollegenzirkel» Besser geführt (Ausbildung von Moderatoren) Gezieltere Fortbildungsthemen (Autonomie) Ausarbeitung eigener Verhaltensregeln (vermehrter Einsatz der Ärzte) Sehr effiziente Zusammenarbeit mit Apothekern Vermehrte Kohäsion und Kollegialität unter den Ärzten Durch Netz finanziert (sobald genügend Versicherte)

11 Vorteile für den Kinderarzt Besseres Kostenbewusstsein : Direkt : Durch Praxisspiegel (Ctésias) Durch Analyse der selbst- und netzbedingten Kosten in Abhängigkeit von Morbiditätskriterien (BlueEvidence) Indirekt : Verschriebene Medikamente Externes Labor Externe Radiologie Übrige Verordnungen (Physio, Ergo, usw ) Delegiert : Überweisung an Spezialisten für Beurteilung/Behandlung Zugang zu Notfalldiensten Spitex Spitalärzte: Hospitalisationskosten Kosten spezialisierter Polikliniken und Notfalldienste

12 Nachteile für den Kinderarzt Etwas mehr Verwaltung: Ausfüllen von Überweisungszeugnissen Überprüfung der Kostenangaben von Versicherern Gesamthaft: ca Minuten / Woche Beitrag an den Verein RSN (derzeit CHF / Jahr) Eventuelle Beteiligung am Defizit des Netzes(indirekt, durch verminderte finanzielle Beteiligung des Netzes an der Fortbildung)

13 Für mehr Informationen: Website des «Réseau de soins neuchâtelois»: Managed Care - Leistungen von CTÉSIAS: Didier BOILLAT / didier.boillat@ctesias.ch

14 Funktionsgrundlagen MC-Vertrag Ziele Betrieb Finanzierung des Netzes Leistungskäufer MC - Versicherte MC - Ärzte Finanzielle Ziele Vergleichskollektive Risikoteilung Managementsystem MC - Police 1 Vertrauensarzt (Gatekeeper) Vergünstigung bis 20% Spielregeln Leistungsträger MC - Patienten Gatekeeping Supervision Qualität Risikoteilung Managementsystem

15 Grundversorger Spezialarzt Spital Rehab Spitex Patientenorg. Funktionsgrundlagen Überblick über eine Krankheit / einen Patienten 1 Überblick über eine Krankheit / einen Patienten 2 Überblick über eine Krankheit / einen Patienten 3

16 Funktionsgrundlagen Spezialarzt Analysen (Labor usw.) Spital Gatekeeper Hausarzt Gesamtheitliche, diskussionsorientierte Medizin Critical Decision Maker Überweisungszeugnis Analysen Advokat des Patienten Begleitung Beratung Koordination