Anmeldung des Betriebes einer Röntgeneinrichtung nach 17 a Abs. 4 der Röntgenverordnung (RöV)

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Anmeldung des Betriebes einer Röntgeneinrichtung nach 17 a Abs. 4 der Röntgenverordnung (RöV)"

Imke Kaufman
vor 5 Jahren
Abrufe

1 Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung Postfach Hamburg Arztstempel Nur vom Betreiber auszufüllen Anmeldung des Betriebes einer Röntgeneinrichtung nach 17 a Abs. 4 der Röntgenverordnung (RöV) gilt für die gesamte Röntgendiagnostik (ausgenommen Mammographie) Gerätenutzung in eigener Praxis Das Gerät ist mein Eigentum und steht in meiner Praxis. Betriebsstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller): Gerätenutzung in einer Apparategemeinschaft Es besteht eine Apparategemeinschaft mit der Praxis / dem Krankenhaus: Adresse: Eigentümer des Gerätes: Das von allen Teilnehmern unterschriebene Formular Gerätenutzung in einer Apparategemeinschaft ist dem Antrag beizufügen. Gerätenutzung in einem ausgelagerten Praxisteil Ich nutze das Gerät in einem ausgelagerten Praxisteil. Falls der ausgelagerte Praxisteil der KV Hamburg noch nicht gemeldet wurde, ist das Antragsformular Anzeige eines ausgelagerten Praxisteils auszufüllen. Gerätenachweis_Radiologische_Diagnostik Seite 1 von 5

2 Änderung einer Apparatur Die nachstehend genannte Apparatur ist zum stillgelegt worden. Eine Bestätigung der Servicefirma (Abbaubestätigung) ist beizufügen. Die nachstehend genannte Apparatur ist zum digitalisiert worden. Eine Kopie des aktuellen Sachverständigenberichts ist beizufügen (außer Stilllegung und Apparategemeinschaft). Strahlenschutzverantwortlicher: Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung der Einrichtung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg mitzuteilen. Bei mehreren Geräten bzw. Standorten bitte Gerätemeldung für jedes Gerät separat einreichen, Formular ggf. kopieren. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben: Unterschrift des Betreibers: Ort/ Datum Gerätenachweis_Radiologische_Diagnostik Seite 2 von 5

3 Gerätenachweis (Nur vom Hersteller auszufüllen) Eigentümer des Gerätes: Standort: Gerätebezeichnung oder Typ: Baujahr: Hersteller/Vertreiber: Die Röntgenanlage wurde/wird am installiert. Anwendungsklasse: Klasse Ia (Zahnaufnahmen und Aufnahmen der Alveolarfortsätze der Kiefer) Klasse Ic (Panorama-Schichtaufnahmen der Zähne und/oder der Kiefer sowie der Kiefergelenke) Klasse Id (Weichteilprofilaufnahmen des Gesichtsschädels, auch dentale Fernaufnahmen) Klasse Ie (Aufnahmen des Gliedmaßenskeletts, ausgenommen Schultergel., Hüftgel. und Oberschenkel) Klasse II (Aufnahmen des Skeletts, Nativaufnahmen der Weichteile und des Bauchraumes, Aufnahmen des Harnapparates, Aufnahmen zur Lymphographie, Sialographie, Aufnahmen der Thoraxorgane) Klasse III (Gesamte Röntgendiagnostik, insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern können. Dazu gehören auch Arthrographie, Myelographie, Phlebographie und Hysterosalpingographie. Ausgenommen von Anwendungsklasse III sind: Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung, zur Venographie des Körperstamms (Anwendungsklasse IV) und Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust (Anwendungsklasse VII).) Klasse IV (Gesamte Röntgendiagnostik einschließlich Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung und zur Venographie des Körperstammes. Ausgenommen von Anwendungsklasse IV sind: Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust (Anwendungsklasse VII). Klasse V (Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen) Klasse VI (Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen im Verlauf von Operationen, bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen oder des Rumpfes) Klasse VIII (Computertomographie Kopf und/oder Körper) Klasse IX (Digitale Subtraktionsangiographie, ausgenommen DSA des Herzens (Anwendungsklasse X)) Klasse X (Digitale (Subtraktions-)Angiographie des Herzens) Klasse XI (Knochendichtemessung mittels planarer Strahlenabsorptionsmessung und digitaler Auswertung (DXA)) Klasse XII (Digitale Bildverstärker-Radiographie (Digitale Durchleuchtung, digitale Aufnahme, digitale Subtraktion) Gerätenachweis_Radiologische_Diagnostik Seite 3 von 5

4 Untersuchungen wie in den Klassen I bis IV Gesamte Röntgendiagnostik, insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern können. Dazu gehören auch Arthrographie, Myelographie, Phlebographie und Hysterosalpingographie einschließlich Aufnahmen zur arteriellen angiographischen Röntgenuntersuchung und zur Venographie des Körperstammes. Ausgenommen von Anwendungsklasse XII sind: Thoraxübersichtsaufnahmen, Feinstrukturaufnahmen des Skelettes, Aufnahmen der weiblichen und männlichen Brust.) Klasse XIII (Digitale Lumineszens-Radiographie, digitale Aufnahmen, digitale Subtraktion, Untersuchungen wie in den Klassen I bis VI) (entsprechend den Anwendungsklassen der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie der KBV vom in der Fassung vom 01.Oktober 2009) Zusätzliche apparative Ausstattung: Schichtaufnahmegerät für variable lineare Verwischung mit Schichtwinkel bis 40 Grad oder mehrdimensionale Verwischung Fokus-Film-Abstand von mindestens 3 m für Wirbelsäulenganzaufnahmen Abweichende apparative Ausstattung: Gewährleistungsgarantie Hiermit wird versichert, dass das oben aufgeführte Gerät die gesetzlichen Voraussetzungen und die Anforderungen nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie" vom , der zum Zeitpunkt der Anmeldung gültigen Fassung, erfüllt. Der Hersteller übernimmt die Haftung für die Richtigkeit der gemachten Angaben: (Ort, Datum) (Stempel und Unterschrift des Hersteller/Vertreibers) Bildempfänger: Gerätenachweis_Radiologische_Diagnostik Seite 4 von 5

5 Film-Folien-System Film: Folie: DLG (Speicherfolie) Digitale Lumineszensradiographie Hersteller: System: Halbleiterdetektoren Hersteller: System: Befundung über: Bildwiedergabegerät Filmbetrachtungsgerät Archivierung: Film digitale Archivierung gemäß DIN Integration in PACS Bilddokumentationssystem (Laserprinter) für die Bilddokumentation in voller Auflösung als Hardcopy (erforderlich für die Anwendungsklassen XII und XIII gemäß der Anlage 1 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie) ist in der Praxis vorhanden wird in Gerätegemeinschaft mit der Praxis genutzt Ort/ Datum Unterschrift Praxis-/Firmenstempel Gerätenachweis_Radiologische_Diagnostik Seite 5 von 5

Ähnliche Dokumente

Anmeldung des Betriebes einer Röntgeneinrichtung nach 17a Abs. 4 der Röntgenverordnung (RöV)

Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Ärztliche Stelle Postfach 760620 22056 Hamburg Arztstempel Nur vom Betreiber auszufüllen Anmeldung des Betriebes einer Röntgeneinrichtung nach 17a