DKB-Energie. Persönliche Angaben. Darlehensangaben (Betragsangaben in EUR) 2. Darlehensnehmer. 1. Darlehensnehmer. e Frau. e Herr

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1 DKB-Energie Persönliche Angaben e Frau e Herr e Frau e Herr Bereits Kunde der DKB e ja e nein Titel Vorname Name Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer PLZ, Ort Wohnhaft seit Ggf. Voranschrift der letzten Jahre Telefon (tagsüber) Staatsangehörigkeit Familienstand e ledig e verheiratet e geschieden e verwitwet e getrennt lebend e Lebensgemeinschaft Bereits Kunde der DKB e ja e nein Titel Vorname Name Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer PLZ, Ort Wohnhaft seit Ggf. Voranschrift der letzten Jahre Telefon (tagsüber) Staatsangehörigkeit Familienstand e ledig e verheiratet e geschieden e verwitwet e getrennt lebend e Lebensgemeinschaft Darlehensangaben (Betragsangaben in EUR) Finanzierungswunsch e Pelletheizung e Solarthermische Anlage s regeneratives System zur Wärme- und Stromerzeugung e Photovoltaikanlage e Wärmepumpe Kaufpreis für Finanzierungsobjekt Finanzierungsbetrag Laufzeit in Monaten Monatlicher Rateneinzugstermin e 15. e 30. Auszahlungskonto Kontonr.: BLZ: Kontoinhaber: Auszahlungstermin Rateneinzugskonto e vom Auszahlungskonto e von abweichendem Konto Kontonr.: BLZ: Kontoinhaber: DKB-Energie Antrag 1 von 5

2 Restschuldversicherung e Tod, Arbeitsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit e Tod und Arbeitslosigkeit e Tod und Arbeitsunfähigkeit e Tod e Arbeitsunfähigkeit und Arbeitslosigkeit e Arbeitsunfähigkeit e Keine Restschuldversicherung Ich trage alle Risiken selbst Nicht selbstständige Tätigkeit e Tod, Arbeitsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit e Tod und Arbeitslosigkeit e Tod und Arbeitsunfähigkeit e Tod e Arbeitsunfähigkeit und Arbeitslosigkeit e Arbeitsunfähigkeit e Keine Restschuldversicherung Ich trage alle Risiken selbst Nicht selbstständige Tätigkeit e Angestellter e Auszubildender e Hausfrau/ -mann/ Elternzeit e Rentner/ Pensionär e Student e Zivildienstleistender e Arbeiter e Beamter e ohne Beschäftigung e Schüler e Wehrpflichtiger e Angestellter e Auszubildender e Hausfrau/ -mann/ Elternzeit e Rentner/ Pensionär e Student e Zivildienstleistender e Arbeiter e Beamter e ohne Beschäftigung e Schüler e Wehrpflichtiger Arbeitgeber Anschrift Arbeitgeber Straße Haus-Nr PLZ Ort Arbeitgeber Anschrift Arbeitgeber Straße Haus-Nr PLZ Ort e Baugewerbe e Dienstleistungen e Energie- u. Wasserversorgung e Gebietskörperschaften e Handel e Hotel u. Gastronomie e Kreditinstitute e Land- und Forstwirtschaft, Fischerei e Öffentl. Dienst e Organe ohne Erwerbszweck e priv. Haushalte e Sozialversicherungen e Verarbeit. Gewerbe e Verkehr- u. Nachrichtenübermittlung e Versicherung e Baugewerbe e Dienstleistungen e Energie- u. Wasserversorgung e Gebietskörperschaften e Handel e Hotel u. Gastronomie e Kreditinstitute e Land- und Forstwirtschaft, Fischerei e Öffentl. Dienst e Organe ohne Erwerbszweck e priv. Haushalte e Sozialversicherungen e Verarbeit. Gewerbe e Verkehr- u. Nachrichtenübermittlung e Versicherung Tätig seit Arbeitsverhältnis befristet e ja e nein wenn ja, befristet bis: Monatliches Nettoeinkommen Tätig seit Arbeitsverhältnis befristet e ja e nein wenn ja, befristet bis: Monatliches Nettoeinkommen DKB-Energie Antrag 2 von 5

3 e Wirtschaftlich selbstständig seit e Wirtschaftlich selbstständig seit e Apotheker e Hausverwalter e Rechtsanwalt, Notar e Tierarzt e Zahnarzt e Arzt e Insolvenzverwalter e Steuerberater e Wirtschaftsprüfer e Apotheker e Hausverwalter e Rechtsanwalt, Notar e Tierarzt e Zahnarzt e Arzt e Insolvenzverwalter e Steuerberater e Wirtschaftsprüfer Geschäftliche Anschrift Firmenname Gewinn/ Jahresüberschuss aus selbständiger Tätigkeit Jährliche Steuerzahlungen (durchschnittlich) Jährliche Beiträge zur Altersvorsorge Geschäftliche Anschrift Firmenname Gewinn/ Jahresüberschuss aus selbständiger Tätigkeit Jährliche Steuerzahlungen (durchschnittlich) Jährliche Beiträge zur Altersvorsorge Weitere Einnahmen Kindergeld Kindesunterhalt Einnahmen Vermietung/ Verpachtung Kapitaleinkünfte Weitere Einnahmen Kindergeld Kindesunterhalt Einnahmen Vermietung/ Verpachtung Kapitaleinkünfte Ausgaben Gemeinschaftliche Haushaltsführung e ja e nein Warmmiete Selbstgenutztes Wohneigentum in qm Rate für Immobilienfinanzierung Weitere Ratenverpflichtungen Anzahl Personen im Haushalt (inkl. Kinder) Anzahl Kinder im Haushalt ohne Einkommen Anzahl unterhaltsberechtigter Kinder (inkl. der Kinder im Haushalt) Monatlicher Beitrag private Krankenversicherung Unterhaltsverpflichtungen Unterhaltszahlungen (nicht für Kinder) Warmmiete Selbstgenutztes Wohneigentum in qm Rate für Immobilienfinanzierung Weitere Ratenverpflichtungen Anzahl Personen im Haushalt (inkl. Kinder) Anzahl Kinder im Haushalt ohne Einkommen Anzahl unterhaltsberechtigter Kinder (inkl. der Kinder im Haushalt) Monatlicher Beitrag private Krankenversicherung Unterhaltsverpflichtungen Unterhaltszahlungen (nicht für Kinder) DKB-Energie Antrag 3 von 5

4 SCHUFA-Auskunft und Übermittlung von Daten an die Schufa Ich/ Wir willige(n) ein, dass die DKB AG oder die DKB Grundbesitzvermittlung GmbH als Vermittler für die DKB AG der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden, Daten über die Beantragung, die Aufnahme (in jedem Fall Darlehensnehmer und Darlehensbetrag bzw. Limite sowie bei Ratenkrediten zusätzlich Laufzeit und Ratenbeginn) und vereinbarungsgemäße Abwicklung (z. B. vorzeitige Rückzahlung, Laufzeitverlängerung) dieses Darlehens übermittelt. Unabhängig davon wird die DKB AG der SCHUFA auch Daten über ihre gegen mich/ uns bestehenden fälligen Forderungen übermitteln. Dies ist nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28a Absatz 1 Satz 1) zulässig, wenn ich/ wir die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe(n), die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen der DKB AG oder Dritter erforderlich ist und --die Forderung vollstreckbar ist oder ich/ wir die Forderung ausdrücklich anerkannt habe(n) oder --ich/ wir nach Eintritt der Fälligkeit der Forderung mindestens zweimal schriftlich gemahnt worden bin/ sind, die DKB AG mich/ uns rechtzeitig, jedoch frühestens bei der ersten Mahnung, über die bevorstehende Übermittlung nach mindestens vier Wochen unterrichtet hat/ haben und ich/ wir die Forderung nicht bestritten habe(n) oder --das der Forderung zugrunde liegende Vertragsverhältnis aufgrund von Zahlungsrückständen von DKB AG fristlos gekündigt werden kann und die DKB AG mich/ uns über die bevorstehende Übermittlung unterrichtet hat/ haben. Darüber hinaus wird die DKB AG der SCHUFA auch Daten über sonstiges nichtvertragsgemäßes Verhalten (z.b. betrügerisches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28 Absatz 2) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der DKB AG oder Dritter erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung überwiegt. Insoweit befreie(n) ich/ wir die DKB AG zugleich vom Bankgeheimnis. Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf Grundlage des SCHUFA-Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten übermittelt sie an ihre Vertragspartner im Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen, die aufgrund von Leistungen oder Lieferung finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-, Versicherungs- und Inkassounternehmen). Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach Art der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten. Jeder Darlehensnehmer kann Auskunft bei der SCHUFA über die ihn betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren sind unter abrufbar. Die postalische Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA Holding AG, Verbraucherservice, Postfach 5640, Hannover Einwilligung zur Datenübermittlung an Auskunfteien und sonstige Informationen Ich/ Wir willige(n) ein, dass die DKB AG zum Zwecke der Bonitätsprüfung der nachfolgenden Auskunftei Daten wie Name, Adresse, Geburtsort und datum, über die Beantragung dieses Darlehens übermittelt. Die Adresse der Auskunftei lautet: infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstr. 99, 6532 Baden-Baden Ich/ Wir verzichte(n) gegenüber der Auskunftei auf eine gesonderte Benachrichtigung bei der Übermittlung von Daten. Unabhängig davon wird die DKB AG der infoscore Consumer Data GmbH auch Daten aufgrund nichtvertragsgemäßen Verhaltens (z.b. Forderungsbetrag nach Kündigung) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz nur erfolgen, soweit dies nach Abwägung aller betroffenen Interessen zulässig ist. Insoweit befreie(n) ich/ wir die DKB AG vom Bankgeheimnis. Die Auskunftei speichert und übermittelt Daten, um den ihr angeschlossenen Unternehmen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von Kunden zu geben. Im Falle der infoscore Consumer Data GmbH handelt es sich hierbei um Informationen zu Ihrem bisherigen Zahlungsverhalten und Bonitätsinformationen auf der Basis mathematisch-statistischer Verfahren unter Verwendung von Anschriftendaten. Die Auskunftei stellt die Daten ihren Vertragspartnern nur zur Verfügung, wenn diese ein berechtigtes Interesse an der Datenübermittlung im Einzelfall glaubhaft darlegen. Die übermittelten Daten werden ausschließlich zu diesem Zweck verarbeitet und genutzt. Jeder Darlehensnehmer kann Auskunft bei der Auskunftei über die ihn betreffenden gespeicherten Daten erhalten. DKB-Energie Antrag 4 von 5

5 Die DKB AG ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register einzusehen und auf Rechnung des Antragstellers Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen, insbesondere Kreditinstituten, einzuholen, die sie zur Beurteilung des vorstehenden Antrags für erforderlich hält. Ort, Datum Unterschrift Ort, Datum Unterschrift DKB-Energie Antrag 5 von 5