IKTERUS MANAGMENT CHIRURGISCH. Reinhold Függer Allgemein-, Viszeral-, Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie, Ordensklinikum Linz

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1 IKTERUS MANAGMENT CHIRURGISCH Reinhold Függer Allgemein-, Viszeral-, Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie, Ordensklinikum Linz

2 TUMOR CHRONISCHE PANKREATITIS STEINE Jänner 2019 R. Függer Seite 2

3 TUMOR Ikterus vor Duodenopankreatektomie: Stenting vs kein Stenting? Wie hoch darf das Bilirubin präoperativ sein? Ist hohes Bilirubin ein Risikofaktor für Mortalität? Jänner 2019 R. Függer Seite 3

4 BILIRUBIN VOR DUODENOPANKREATEKTOMIE USA, Datenbank Am Coll Surgeons n = 2556 PD und Bilirubin < 7 Tage präoperativ Normal 0-1 mg/dl Nieder 0-2,9 Mäßig 3-7,3 Hoch > 7,3 Deep Jaundice > 10 Dolejs S, J Gastrointest Surg 2017 Jänner 2019 R. Függer Seite 4

5 BILIRUBIN Nieder Mäßig Hoch p n Mortalität 2,2 % 2,6 % 3,1 % ns Pankreasfistel 11,4 % 4,7 % 8,6 % 0,02 SSI III 11,4 % 3,7 % 7,5 % < 0,01 Reoperation 5,9 % 5,2 % 6,3 % ns Dolejs S, J Gastrointest. Surg 2017 Jänner 2019 R. Függer Seite 5

6 BILIRUBIN Normal > 10 mg/dl p n 147 Mortalität 1,9 % 2,7 % 0,52 Pankreasfistel 11,1 % 10,8 % 0,93 SSI III 11,7 % 6,8 % 0,07 Reoperation 5,9 % 6,2 % 0,87 Transfusion 23,1 % 34,0 % < 0,01 Dolejs S, J Gastrointest. Surg 2017 Jänner 2019 R. Függer Seite 6

7 PRÄOPERATIVER IKTERUS-TUMOR Stenting vs Sofortoperation Metaanalyse, Scheufele F et al, Surgery retrospektive Studien, 5748 Patienten 3 RCT, 466 Patienten Stenting vs Sofortoperation: Morbidität OR 1,4 (1,14 1,72) p = 0,0001 SSI OR 1,82 (1,48 2,53) p = 0,02 Pankreasfistel OR 1,03 (0,85 1,25) p = 0,98 Mortalität OR 0,91 (0,66 1,26) p = 0,58 Jänner 2019 R. Függer Seite 7

8 KASUISTIK PAPILLENADENOM - KARZINOM 74 a, m 6/2008 Choledocholithiasis + Papillenadenom EPT, Steinentfernung 7/2008 endoskopische Papillektomie geringe Dysplasie, reicht bis Randzone 9/2008 Restmukosektomie (2-3 cm 2 ) Argonplasma Adenom, leichte Dysplasie 12/2011 Hochgradige Papillenstenose Bili 26 mg/dl, nicht ableitbar Sofortoperation Pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie postoperativ komplikationslos Jänner 2019 R. Függer Seite 8

9 Jänner 2019 R. Függer Seite 9

10 KASUISTIK PAPILLENADENOM - KARZINOM Hochdifferenziertes Adenokarzinom G1 T4 N1 R0 L0 V0 Tumorboard: adjuvant Gemcitabine 6/2015 Lokalrezidiv präcaval Umscheidung Pfortader LKN > 10 mm mediastinal Best supportive care Jänner 2019 R. Függer Seite 10

11 IKTERUS - CHRONISCHE PANKREATITIS Pankreasgangstenose Gallengangsstenose Duodenalstenose Retropankreatische Fibrose Jänner 2019 R. Függer Seite 11

12 CHRONISCHE PANKREATITIS OP bei ca. 20 % Jänner 2019 R. Függer Seite 12

13 CHIRURGIE BEI CHRONISCHER PANKREATITIS Ableitung von Pankreasgang und Gallengang OP-Techniken ohne Gallengangsableitung nur sehr begrenzt einsetzbar Jänner 2019 R. Függer Seite 13

14 CHRONISCHE PANKREATITIS CHIRURGIE Elisabethinen Linz /2013 n = 69 Resektion 63 (91 %) Pyloruserhaltend 46 (74 %) Linksresektion 9 (14 %) Kausch-Whipple 2 ( 3 %) Totale Px 6 ( 9 %) Drainage 6 (9 %) Pankreatojejunostomie 4 Pankreatogastrostomie 2 Immer nach endoskopischer Therapie 3x Pankreasop. vorher Jänner 2019 R. Függer Seite 14

15 IKTERUS - STEINE SPLITTING - EPT vor CHE EPT nach CHE EINZEITIG - intraoperative EPT + CHE - laparoskopische Gangsanierung + CHE - offene Gangsanierung + CHE Jänner 2019 R. Függer Seite 15

16 THERAPEUTISCHES SPLITTING PRAXIS Diagnose Cholezystolithiasis Verdacht auf Choledocholithiasis (Labor, Sono) Endosonografie, ERCP + EPT: endoskop. Steinentfernung Laparoskop. CHE im Intervall Jänner 2019 R. Függer Seite 16

17 Bili 1,07 ygt 640 AP 604 Jänner 2019 R. Függer Seite 17

18 GALLENGANGSCHIRURGIE BEI CHOLEDOCHOLITHIASIS WANN? Reserveverfahren Hepatikojejunostomie Y-Roux Kanülierungsproblem ERCP/Re ERCP Postoperative Anatomie (Magen, Pankreas) Steinbergung nicht möglich Lithotripsie / Chir Hepatikolithiasis Jänner 2019 R. Függer Seite 18

19 HEPATIKOJEJUNOSTOMIE Jänner 2019 R. Függer Seite 19

20 HEPATIKOJEJUNOSTOMIE Jänner 2019 R. Függer Seite 20

21 FAZIT Pankreaskarzinom, Papillenkarzinom: Sofortoperation anstreben Stent erhöht Morbidität, Infektionsrate bis Bilirubin 10 mg/dl präoperativ kein Risikofaktor für Mortalität Chronische Pankreatitis Prinzipiell bei OP Gallengang ableitbar pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie Steine Chirurgie = Reserve Hepatikojejunostomie als Dauerableitung Jänner 2019 R. Függer Seite 21

22 Jänner 2019 R. Függer Seite 22

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