Referenzbericht Immanuel Klinikum Bernau Herzzentrum Brandenburg

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1 2016 Referenzbericht Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2016 Übermittelt am: Version erstellt am:

2 Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten. Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen. Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.b. Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.b. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw. ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden wie hier durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen - bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären ( Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1

3 Inhaltsverzeichnis - Einleitung 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 29 B-1 Pädiatrie B-2 Innere Medizin B-3 Kardiologie B-4 Allgemeine Chirurgie B-5 Herzchirurgie B-6 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-7 Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie C Qualitätssicherung 84 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

4 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V - Anhang - Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Diagnosen zu B Prozeduren zu B Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 3

5 - Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Koordinatorin Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Daniela Zacharias Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Andreas Linke Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: Link Beschreibung Blog der Immanuel Diakonie Homepage der Immanuel Diakonie You Tube-Kanal der Immanuel Diakonie Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 4

6 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Hausanschrift: Ladeburger Straße Bernau Postanschrift: Ladeburger Straße Bernau Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 URL: Ärztliche Leitung Position: Chefarzt Kardiologie Titel, Vorname, Name: Univ.-Professor Dr. med. Christian Butter Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Position: Chefarzt Herzchirurgie Titel, Vorname, Name: Univ.-Professor Dr. med. Johannes Albes Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Position: Chefarzt Chirurgie Titel, Vorname, Name: Dr. med. Christof Schulz Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektorin Titel, Vorname, Name: Dipl. KS Birgit Pilz Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 5

7 Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Andreas Linke Telefon: 03338/ Fax: 03338/ A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Krankenhaus Bernau GmbH, eine Gesellschaft der Immanuel Diakonie freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum: Lehrkrankenhaus: Name Universität: Nein Ja Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 6

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP21 MP19 MP24 MP29 MP34 MP17 MP15 MP26 MP35 MP32 MP43 MP41 MP45 MP64 MP47 MP37 MP39 MP09 MP06 MP04 MP14 MP13 MP42 MP03 MP65 Kinästhetik Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Manuelle Lymphdrainage Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Medizinische Fußpflege Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Stillberatung Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Stomatherapie/-beratung Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Basale Stimulation Atemgymnastik/-therapie Diät- und Ernährungsberatung Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 7

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP51 MP52 MP48 MP50 MP68 MP22 MP63 Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Wärme- und Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Sozialdienst Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 8

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 1,50 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,10 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0 NM65 NM09 NM49 NM07 NM01 NM19 NM42 NM60 NM11 NM15 NM03 NM14 Hotelleistungen Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Rooming-in Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Seelsorge Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Internetanschluss am Bett/im Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Kosten pro Tag: 0 Kosten pro Tag: 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 9

11 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM66 NM40 NM67 NM05 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Andachtsraum Mutter-Kind-Zimmer Angebote für besondere Ernährungsgewoh nheiten: Anhand unserer Speisekarte können Patienten aus verschiedenen zusammenstellbar en Komponenten wählen, dadurch können wir jederzeit flexibel und zeitnah auf besondere Wünsche und Essgewohnheiten eingehen. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 10

12 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar BF04 BF05 BF11 BF09 BF08 BF10 BF07 BF06 BF16 BF17 BF21 BF22 BF18 BF19 BF20 BF24 BF25 BF26 BF12 BF30 BF32 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Besondere personelle Unterstützung Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Mehrsprachige Internetseite Rà umlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 11

13 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. FL06 FL02 FL08 FL01 FL09 FL03 FL04 A-8.2 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Doktorandenbetreuung Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB03 HB07 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) HB18 Notfallsanitäterinnen und -sanitäter (Ausbildungsdauer 3 Jahre) HB10 HB02 Entbindungspfleger und Hebamme Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 260 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12

14 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 109,54 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 109,3 0,24 9,25 Personal in der stationären Versorgung 100,29 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 62,74 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 62,5 0,24 3,93 Personal in der stationären Versorgung 58,81 Belegärzte und Belegärztinnen Anzahl 0 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13

15 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung Personal in der stationären Versorgung 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 232,84 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 232, ,52 Personal in der stationären Versorgung 217,32 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14

16 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 12,18 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 12, Personal in der stationären Versorgung 12,18 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 33,48 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 33,48 0 0,82 Personal in der stationären Versorgung 32,66 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,61 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0,61 0 0,07 Personal in der stationären Versorgung 0,54 Beleghebammen und Belegentbindungspfleger Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 5 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15

17 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 11,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11,1 0 0,57 Personal in der stationären Versorgung 10,53 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 11,68 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11,68 0 2,13 Personal in der stationären Versorgung 9,55 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl (gesamt) 7,91 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0 7,91 0 Personal in der stationären Versorgung 7,91 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16

18 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl (gesamt) 1,68 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,68 SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Anzahl (gesamt) 7,14 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 7, Personal in der stationären Versorgung 7,14 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl (gesamt) 1,13 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,13 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl (gesamt) 0,95 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0 0,95 0 Personal in der stationären Versorgung 0,95 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17

19 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Anzahl (gesamt) 2,17 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0 2,17 0 Personal in der stationären Versorgung 2,17 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin Anzahl (gesamt) 1,00 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1, Personal in der stationären Versorgung 1,00 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement Anzahl (gesamt) 2,08 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2, Personal in der stationären Versorgung 2,08 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18

20 Position: Koordinatorin Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Daniela Zacharias Telefon: 03338/ Fax: 03338/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Krankenhausleitung mit Geschäftsführern, Pflegedirektorin, Kaufmännischer Leitung und Chefärzten, Qualitätsmanagementbeauftragte/Qualitätsmanager der Klinken der Immanuel Diakonie, Chefärzte, Pflegerische Bereichsleitungen monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Risikomanagement Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Andreas Linke Telefon: 03338/ Fax: 03338/ A Lenkungsgremium Risikomanagement Lenkungsgremium eingerichtet: Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz: Ja Krankenhausleitung mit Geschäftsführern, Pflegedirektorin, Kaufmännischer Leitung und Chefärzten, Qualitätsmanagementbeauftragte/Qualitätsmanager der Klinken der Immanuel Diakonie, Chefärzte, Pflegerische Bereichsleitungen monatlich Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19

21 A Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM01 RM03 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Mitarbeiterbefragungen Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM04 Klinisches Notfallmanagement Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM05 Schmerzmanagement Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM06 Sturzprophylaxe Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20

22 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM10 RM09 RM13 RM12 RM15 RM14 RM16 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen QualitätszirkelTumorkonfere nzenmortalitäts- und MorbiditätskonferenzenPallia tivbesprechungen Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21

23 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM18 Entlassungsmanagement Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Alle Dokumente im Qualitäts- und Risikomanagement werden den Mitarbeitern aktuell elektronisch zur Verfügung gestellt und im Dokumentenmanagementsy stem gelenkt und verwaltet vom A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem eingerichtet: Tagungsfrequenz: Massnahmen: Ja monatlich Erstellung einer Verfahrensanweisung zur Patientenaufklärung Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 IF01 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor halbjährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Nutzung von einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22

24 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienekommission eingerichtet: Tagungsfrequenz: Ja halbjährlich Vorsitzender: Position: Chefarzt der Abteilung Chirurgie, Vorsitzender der Hygienekommission Titel, Vorname, Name: Dr. med. Christof Schulz Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 einrichtungsübergreifend tätig Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 2 fachabteilungsübergreifen d tätig Hygienefachkräfte (HFK) 3 einrichtungsübergreifend tätig Hygienebeauftragte in der Pflege 10 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Hygienestandard ZVK Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23

25 Anwendung weiterer Hygienemassnahmen sterile Handschuhe steriler Kittel Kopfhaube Mund Nasen Schutz steriles Abdecktuch ja ja ja ja ja Venenverweilkatheter Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert ja ja A Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja ja nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja ja ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24

26 A Umgang mit Wunden Standard Wundversorgung Verbandwechsel Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion ja ja ja ja ja ja ja A Umsetzung der Händedesinfektion Haendedesinfektion (ml/patiententag) Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 140 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 38 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRE Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.b. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden) Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten ja ja ja ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25

27 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM05 HM04 HM03 HM02 HM09 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zertifikat Silber MRE-Netzwerk Barnim HAND_KISS ITS_KISS (vgl. Hinweis auf Seite 2) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26

28 Position: Koordinatorin Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name: Daniela Zacharias Telefon: 03338/ Fax: 03338/ Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement Link zum Bericht: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Patientenbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen Link zur Internetseite: (vgl. Hinweis auf Seite 2) Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27

29 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse 24h verfügbar Ja Kommentar AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) Ja AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/- unterstützung Ja AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA10 Elektroenzephalographi egerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Frühund Neugeborenen Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/urodynamischer Messplatz Harnflussmessung Ja Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28

30 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Pädiatrie B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Pädiatrie" Fachabteilungsschlüssel: 1000 Art: Pädiatrie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Komm. Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Oliver Bartelt Telefon: 03338/ Fax: 03338/ o.bartelt@immanuel.de Weitere Zugänge: Anschrift: Ladeburger Straße Bernau URL: B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29

31 B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VK36 VK07 VK08 VK27 VK32 VK06 VK01 VK17 Neonatologie Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von psychosomatischen Störungen des Kindes Kindertraumatologie Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neuromuskulären Erkrankungen VK00 ( Sonstiges ) Diagnostik und Therapie von cerebralen Anfallsleiden VK15 VK23 VK09 VK11 VK13 VK25 VK16 VK22 VK18 VK03 VK26 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Stoffwechselerkrankungen Versorgung von Mehrlingen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) hämatologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen Diagnostik und Therapie von Allergien Neugeborenenscreening Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurometabolischen/neurodegenerativen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30

32 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VK20 VK05 VK04 VK21 B-1.4 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebenniere, Diabetes) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) pädiatrischen Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie chromosomaler Anomalien Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 748 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Rettungsstelle Ambulanzart: Notfallambulanz (24h)(AM08) Kommentar: Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31

33 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Verpflichtend erbrachte ambulante Operationen: OPS-Ziffer Anzahl Bezeichnung (Datenschutz) Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision: Rumpf B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 6,16 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 6,15 0,01 1,5 Personal in der stationären Versorgung 4,66 Fälle je Vollkraft 160,51502 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32

34 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 1,6 0,01 0,39 Personal in der stationären Versorgung 1,22 Fälle je Vollkraft 613,11475 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ32 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kinder- und Jugendmedizin Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar B Pflegepersonal (vgl. Hinweis auf Seite 2) Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ21 PQ14 PQ20 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Casemanagement Hygienebeauftragte in der Pflege Praxisanleitung Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33

35 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP05 ZP08 ZP16 ZP06 ZP19 ZP03 ZP14 ZP18 ZP28 ZP24 Entlassungsmanagement Kinästhetik Wundmanagement Ernährungsmanagement Sturzmanagement Diabetes Schmerzmanagement Dekubitusmanagement Still- und Laktationsberatung Deeskalationstraining Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34

36 B-2 Innere Medizin B-2.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Innere Medizin" Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Innere Medizin Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. med. Michael Zänker Telefon: 03338/ Fax: 03338/ m.zaenker@immanuel.de Weitere Zugänge: Anschrift: Ladeburger Straße Bernau URL: B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35

37 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI40 VI15 VR04 VI13 VR06 VR02 VI16 VI17 VI03 VI18 VI02 VI04 VI19 VI01 VI05 VI06 VI24 VI07 VI08 VI29 VI33 VI31 VI10 Schmerztherapie Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Duplexsonographie Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Endosonographie Native Sonographie Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36

38 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar VI11 VI30 VI43 VI35 VI09 VI20 VI38 VI14 VR05 VI12 B-2.4 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Endoskopie Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Intensivmedizin Palliativmedizin Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Sonographie mit Kontrastmittel Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung (vgl. Hinweis auf Seite 2) B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2586 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt. Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37

39 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulanzart: Privatambulanz(AM07) Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen (VI30) Endoskopie (VI35) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) Ambulanzart: Kommentar: Notfallambulanz (24h)(AM08) Rettungsstelle Ambulanzart: Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V(AM11) Kommentar: Ambulanzart: Kommentar: Angebotene Leistung: Angebotene Leistung: Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V(AM10) Rheumatologie, Gastroenterologie Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17) B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V (a.f.) Keine ambulante Operation nach OPS erbracht B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Keine Angabe / Trifft nicht zu Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38

40 B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Hauptabteilung: Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften Anzahl (gesamt) 18,47 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 18,47 0 0,79 Personal in der stationären Versorgung 17,68 Fälle je Vollkraft 146,26696 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11,41 0 0,37 Personal in der stationären Versorgung 11,04 Fälle je Vollkraft 234,23913 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39

41 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ26 AQ29 AQ30 AQ23 AQ31 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin und Gastroenterologie Innere Medizin und Nephrologie Innere Medizin und Pneumologie Innere Medizin Innere Medizin und Rheumatologie Kommentar Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF30 ZF28 ZF45 ZF15 Palliativmedizin Notfallmedizin Suchtmedizinische Grundversorgung Intensivmedizin B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl (gesamt) 41,96 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 41,96 0 4,21 Personal in der stationären Versorgung 37,75 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit 40,00 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40

42 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 11,38 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 11, Personal in der stationären Versorgung 11,38 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl (gesamt) 0,11 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,11 Operationstechnische Assistenz Anzahl (gesamt) 0,52 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 0, Personal in der stationären Versorgung 0,52 Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41

43 Medizinische Fachangestellte Anzahl (gesamt) 2,07 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis Personal in der ambulanten Versorgung 2,07 0 0,83 Personal in der stationären Versorgung 1,24 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ20 PQ18 PQ05 PQ08 PQ04 PQ11 PQ14 PQ12 PQ21 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Praxisanleitung Pflege in der Endoskopie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Intensivpflege und Anästhesie Pflege in der Nephrologie Hygienebeauftragte in der Pflege Casemanagement Kommentar Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 42

44 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP20 ZP03 ZP22 ZP05 ZP06 ZP19 ZP18 ZP24 ZP14 ZP08 ZP16 Palliative Care Diabetes Atmungstherapie Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Sturzmanagement Dekubitusmanagement Deeskalationstraining Schmerzmanagement Kinästhetik Wundmanagement Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 43

45 B-3 Kardiologie B-3.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Kardiologie" Fachabteilungsschlüssel: 0300 Art: Kardiologie Chefarzt oder Chefärztin: Position: Chefarzt und Mitglied der Krankenhausleitung Titel, Vorname, Name: Univ.-Professor Dr. med. Christian Butter Telefon: 03338/ Fax: 03338/ c.butter@immanuel.de Weitere Zugänge: Anschrift: Ladeburger Straße Bernau URL: B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Keine Vereinbarung geschlossen Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2016 gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 44