Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, Düsseldorf

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1 Ansprechpartner/innen: Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, Düsseldorf Jaqueline Verwold 0211 / Jaqueline.Verwold@kvno.de Nadine Rohner 0211 / Nadine.Rohner@kvno.de 0211/ Bezirksstelle Köln, Abteilung Qualitätssicherung, Sedanstr , Köln Ralf Außem 0221 / ralf.außem@kvno.de Andrea Herrmann 0221 / andrea.herrmann@kvno.de 0221/ Antrag auf Erteilung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung radiologischer Leistungen gem. der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen nach 135 Abs. 2 SGB V (Vereinbarung Strahlendiagnostik und therapie) (Anlage zum BMV [3] und EKV [3] Konventionelle Röntgenleistungen Name:... LANR:.. BSNR: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Praxisanschrift Ich besitze die Anerkennung als: Facharzt für... /... (Gebiet) (Datum) Schwerpunkt:... seit:... Zusatzbezeichnung:... seit:... Angestellter Arzt bei... Berufsausübungsgemeinschaft gem. 33 Ärzte ZV mit... Berufsausübungsgemeinschaft gem. 101 SGB V (Job-Sharing) mit... Praxisgemeinschaft mit... Zulassung/Ermächtigung ab: Stand:

2 I. Folgende Leistungen der diagnostischen Radiologie werden beantragt: Anwendungsklasse Klasse I a Klasse I c Klasse I d Klasse I e Zahnaufnahmen und Aufnahmen der Alveolarfortsätze der Kiefer GOP Panorama-Schichtaufnahmen der Zähne und/oder Kiefer sowie der Kiefergelenke Weichteilprofilaufnahmen des Gesichtsschädels, auch dentale Fernaufnahmen Aufnahmen des Gliedmaßenskeletts, ausgenommen Schultergelenk, Hüftgelenk und Oberschenkel Klasse II Gesamtes Skelett oder Gliedmaßen Schultergelenk Hüftgelenk Schädel Nasennebenhöhlen, Felsenbeine Wirbelsäule Wirbelsäulenganzaufnahmen Knöcherner Thorax Becken Nativaufnahmen des Bauchraums Nativaufnahmen der Weichteile Harnapparat Lymphographie Thoraxorgane Sialographie Schichtaufnahmen Darstellung von Gangsystemen Klasse III Gesamte Röntgendiagnostik - wie in Anwendungsklasse I und II beantragt - insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine Durchleuchtung erfordern können und / oder zusätzlich folgende Spezialuntersuchungen Arthrographie Durchleuchtungskontrolle bei Versorgung von Gliedmaßenverletzungen Magen-Darm-Kanal Cholezystographie, Cholangiogramm Myelographie Phlebographie Hysterosalpingographie Stand:

3 I. Folgende Leistungen der diagnostischen Radiologie werden beantragt: Anwendungsklasse Klasse IV Gesamte Röntgendiagnostik - wie in Anwendungsklasse I und III beantragt und / oder zusätzlich folgende Spezialuntersuchungen Angiographie Venographie des Körperstammes Klasse V Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen (Mobile Röntgeneinrichtung mit Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung) Klasse VI Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen im Verlauf von Operationen bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen und des Rumpfes (Mobile Röntgeneinrichtung mit Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung) Klasse VII Klasse VIII Mammographie Bitte mit gesondertem Formular bei der Hauptstelle der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein beantragen Computertomographie Bitte mit gesondertem Formular bei der Hauptstelle der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein beantragen Klasse IX Digitale Subtraktionsangiographie (ausgenommen DSA des Herzens) Klasse X Digitale (Subtraktions-) Angiographie des Herzens Klasse XI Knochendichtemessung Klasse XII Digitale Bildverstärker-Radiographie (Untersuchungen wie in den Klassen I bis IV ausgenommen Thoraxübersichtsaufnahmen, Feinstrukturaufnahmen des Skeletts) Die beantragten Untersuchungen sind in den zuvor aufgeführten Klassen I bis IV angekreuzt Klasse XIII Digitale Lumineszenz-Radiographie (Untersuchungen wie in den Klassen I bis VII) Die beantragten Untersuchungen sind in den zuvor aufgeführten Klassen I bis IV angekreuzt Stand:

4 II. Nachweis der fachlichen Voraussetzungen: 1. Allgemeine Röntgendiagnostik gemäß 5 Abs. 1 im Rahmen der Weiterbildung, betrifft nur den: Facharzt für Radiologie Facharzt für Radiologische Diagnostik Facharzt für Diagnostische Radiologie Ich erfülle eine der vorgenannten Voraussetzungen und füge zum Nachweis Kopien des Facharztzeugnisses über die Weiterbildung bei. 2. Allgemeine Röntgendiagnostik gemäß 5 Abs. 2 im Rahmen der Weiterbildung Zum Erwerb meiner Facharztanerkennung sind eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der allgemeinen Röntgendiagnostik in der Weiterbildungsordnung vorgeschrieben. Zum Nachweis füge ich das Facharztzeugnis über die Weiterbildung, das von einem zur Weiterbildung ermächtigten Arzt unterzeichnet ist, in Kopie bei. Die Angaben nach 16 Abs. 2 a) sind im Facharztzeugnis oder einem zusätzlich beigefügten Zeugnis enthalten. 3. Allgemeine Röntgendiagnostik gemäß 5 Abs. 3 außerhalb der Weiterbildung Ich war in der Radiologie tätig. Unter der Leitung eines zur Weiterbildung für diagnostische Radiologie ermächtigten Arztes habe ich für die von mir beantragten Organe bzw. Organbereiche in folgenden Organbereichen ausreichende Kenntnisse gemäß 5 Abs. 3 a) bis h) erworben: a) Für die gesamte Röntgendiagnostik eine mindestens 36monatige ständige Tätigkeit in der Röntgendiagnostik aller Organbereiche. Dabei sind 6 Monate nuklearmedizinische Diagnostik anrechnungsfähig, soweit diese unter der Leitung entsprechend ermächtigter Ärzte absolviert worden sind. b) Für die Röntgendiagnostik der Thorax-Organe eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. c) Für die Röntgendiagnostik der Extremitäten eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. d) Für die Röntgendiagnostik des Schädels eine mindestens 12monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. e) Für die Röntgendiagnostik des Harntraktes und/oder der Geschlechtsorgane eine mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. f) Für die Röntgendiagnostik des gesamten Skeletts eine mindestens 18-monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. Stand:

5 II. Nachweis der fachlichen Voraussetzungen: g) Für die Röntgendiagnostik des Verdauungstraktes und/oder der Gallenwege eine mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. h) Für die Röntgendiagnostik eines speziellen Organsystems, das unter a) bis g) nicht genannt ist, eine mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik. Folgende Organsysteme, die unter a) bis g) nicht genannt sind, werden beantragt: Für die von mir beantragten Röntgenuntersuchungen weise ich die erforderlichen Zeiten und zusätzlichen Angaben gemäß 5 Abs. 3) in Verbindung mit 16 Abs. 2 a) durch die beiliegenden Zeugnisse nach. 1. Knochendichtemessung gemäß 8 Ich habe eine mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der radiologischen Skelettdiagnostik unter der Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes ausgeübt. oder Ich habe eine mindestens 6monatige ständige Tätigkeit in der radiologischen Skelettdiagnostik und eine 6monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Skelettdiagnostik unter der Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes ausgeübt. Zum Nachweis der Voraussetzungen füge ich eine Kopie des Facharztzeugnisses über die Weiterbildung bei, in dem die Angaben gemäß 8 Abs. 1 in Verbindung mit 16 Abs. 2 a) enthalten sind. den Nachweis über: und zusätzlich die Einweisung in theoretische Grundlagen, Technik u. Indikationsstellung und den Erwerb praktischer Erfahrungen in der Knochendichtemessung aufgrund der Durchführung von mindestens 50 Untersuchungen unter Anleitung eines in der Knochendichtemessung qualifizierten Arztes mit selbständiger Einstellung des Gerätes und selbständiger Befundung. Allgemeiner Hinweis zum Nachweis der fachlichen Qualifikation Wird die fachliche Qualifikation nach 5 Abs. 3 (allgemeine Röntgendiagnostik) 8 (Knochendichtemessung) erworben, so ist das Genehmigungsverfahren nach Erfüllung der formalen Voraussetzungen durch die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium nach 17 Abs. 2 vor der Radiologie-Kommission abzuschließen Stand:

6 III. Nachweis der Fachkunde im Strahlenschutz Für die von mir beantragten Röntgenleistungen habe ich einen entsprechenden Fachkundenachweis im Strahlenschutz gemäß 4 der Vereinbarung für Strahlendiagnostik und -therapie in Kopie beigefügt. Gemäß 18 a Abs. 2 RöV ist spätestens alle fünf Jahre erneut, gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein der Nachweis zu führen, dass die Fachkunde im Strahlenschutz durch Teilnahme an einem von der zuständigen Stelle anerkannten Kurs oder anderen von der zuständigen Stelle als geeignet anerkannten Fortbildungsmaßnahmen aktualisiert worden ist. IV. Nachweis der apparativen Voraussetzungen Das vom Hersteller vollständig ausgefüllte und unterschriebene Formular Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie ist dem Antrag beigefügt wird nachgereicht Hersteller: Gerät: Gerätetyp: Standort des Gerätes Die Röntgenapparatur(en) steht / stehen a) in meiner Praxis / in der Praxis des anstellenden Arztes (für angestellte Ärzte) b) in den ausgelagerten Praxisräumen c) in den Räumen der Apparategemeinschaft d) im Krankenhaus e) in einer genehmigten Zweigpraxis Genehmigung der Ärztekammer Nordrhein ist beigefügt Genehmigung der Ärztekammer Nordrhein wird nachgereicht Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein ist beantragt Stand:

7 Standort des Gerätes f) Die beantragten Leistungen werden in einer Leistungserbringergemeinschaft gem. 15 Abs. 3 BMV bzw. 14 Abs. EKV durchgeführt Auszuführender Arzt der Leistungserbringergemeinschaft ist Die Röntgenapparatur(en) steht / stehen Eine Ablichtung der vertraglichen Regelungen der Leistungserbringergemeinschaft (finanzielle Regelungen ausgenommen) ist beigefügt wird nachgereicht Erläuterungen zum Gerätestandort Ausgelagerte Praxisräume: Untersuchungs- und Behandlungsräume, die in räumlicher Nähe zum Ort der Niederlassung angesiedelt sind und ausschließlich für spezielle Untersuchungs- und Behandlungszwecke genutzt werden. (Keine Sprechstunden, kein erster Arzt-Patienten-Kontakt) Apparategemeinschaft ( 15 Abs. 3 BMV-Ä bzw. 14 Abs. 2 EKV) Gemeinsame Nutzung von Geräten durch Partner einer partiellen Praxisgemeinschaft (in den Räumen einer Praxis oder in ausgelagerten Räumen). Genehmigte Zweigpraxis ( 15 a Abs. 1 BMV-Ä und EKV) Leistungserbringergemeinschaft ( 15 Abs. 3 BMV-Ä / 14 Abs. 2 EKV) Die Tätigkeit eines Vertragsarztes in einer weiteren Praxis außerhalb seines Vertragsarztsitzes bedarf der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und ist bei der Ärztekammer Nordrhein anzuzeigen ( 18 Abs. 6 Berufsordnung) Vertragsärzte können sich bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen mit der Maßgabe zusammenschließen, dass die ärztlichen Untersuchungsleistungen nach fachlicher Weisung durch einen der beteiligten Ärzte persönlich in seiner Praxis oder in einen gemeinsamen Einrichtung durch einen gemeinschaftlich beschäftigten angestellten Arzt nach 32 b Ärzte-ZV erbracht werden. Erklärung, wenn das Gerät nicht in der eigenen Praxis steht Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass in meiner Praxis kein Röntgengerät in Betrieb ist. Stand:

8 Erklärung nach 14 Abs. 4 Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein die Radiologie-Kommission beauftragen kann, dass/die bei mir im Betrieb befindliche(n) Röntgengerät(e) auf die Bestimmung der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie zu prüfen. (Ohne dieses Einverständnis kann eine Genehmigung nicht erteilt werden.) Die Bestätigung der Bezirksregierung über den genehmigungsfreien Betrieb der Röntgeneinrichtung ( 14 Abs. 2 Nr. 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie) ist dem Antrag beigefügt wird unverzüglich nachgereicht Ich verpflichte mich, jede Änderung an der zugelassenen Röntgeneinrichtung sowie Änderungen der in 14 Abs. 2 Nr. 4 Vereinbarung für Strahlendiagnostik und -therapie genannten behördlichen Genehmigungen unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein mitzuteilen. (Ort, Datum) Unterschrift und Stempel Vertragsarzt / Unterschrift und Stempel vom Leiter des Medizinischen Versorgungszentrum (Ort, Datum) Unterschrift angestellter Arzt Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus. Fügen Sie diesem Antrag alle Unterlagen bei (z.b. Zeugnisse, Bescheinigungen, Fachkundebescheinigungen, Facharztanerkennung...), die nach dieser Vereinbarung unbedingt vorzulegen sind. Die Radiologie-Kommission kann erst nach Vorlage aller Unterlagen eine Empfehlung abgeben. Stand: