PRO Operation: Indikation, wann und mit welcher Technik?

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1 PRO Operation: Indikation, wann und mit welcher Technik? Prof. Dr. W. med. Stummer Neurochirurgische Klinik Hintumorzentrum Münster Univeristätsklinikum Münster

2 Therapiemodalitäten: Konkurrenz oder Ergänzung? Resektion Radiochirurgie fraktionierte Strahlentherapie, z.b. als stereotaktisch gefuḧrte, lokale Strahlentherapie oder als Ganzhirnbestrahlung medikamento se Tumortherapie supportiv Beachte: OS hängt bei mehr als 50% der Patienten nicht von der Therapie von Hirnmetastasen sondern von der systemischen Erkrankung ab (Soffietti et al. 2006) - Tumorkonferen7!

3 KPS 90, KS, Ataxie, 52 a

4 OP bei infratentoriellen Verschlusshydrozephalus Hirnstammkompression Metastasen Chirurgie infratentorieller Metastasen +/- adj. Radiatio profitieren im Vergleich zu alleiniger Radiatio (Yoshida und Takahashi 2009). Retrospektiv, n=1249

5 Wert der OP bei singulären/solitären Metastasen Viele retrospektive Studien 3 prospektive Studien 1 belegt Wert der OP nicht 2 belegen Wert der OP

6 Kontra OP OP singulär/solitär + WBRT vs. WBRT Prospektiv randomisiert n = 84 Zitiert von 555

7 Pro OP OP singulär/solitär + WBRT vs. WBRT Patchell et al. 1990: n = 48 Patchell et al vs. 35 w, p< x zitiert Vecht et al. 1993, n=63: Medianes Überleben: 12 vs 7 Monate Medianes funktionell unabhängiges Überleben: 9 vs 4 mo 810 x zitiert

8 Warum die Diskrepanz? Mintz et al.: Approximately 45% of the patients in our trial had extracranial metastases compared with only 37.5% in the trial by Patchell et al." and 31.7% in the trial by Vecht et al. The Cox model identified extracranial metastases as the most significant variable in our analysis with a risk ratio of 2.3. Shorter survival in patients with extracranial metastases was also observed in previous retrospective reviews and in the randomized trial by Vecht et al.

9 Überleben Lokale Kontrolle Fernkontrolle Retrospective: n = 195

10 OP auch ohne adjuvante Therapie? JAMA 1998 N=95 Rezidivfreiheit HR 4,94, p<0,001 Fern-Rezidivfreiheit HR 2,77, p=0,04 Gesamtüberleben HR 2,62, p=0,03 WBRT nach OP verringert Rezidivwahrscheinlichkeit, verlängert überleben

11 OP ohne RT? Höhere Rezidivrate nach alleiniger OP oder SRS (Kocher et al. 2011, JCO). Reduktion lokaler und entfernter Rezidive durch zusätzliche WBRT

12 Oligometastasierung oder nur die Spitze des Eisbergs? Evtl. genügt ein fokaler Boost

13 Wie umgehen mit Oligometastasierung? Oligometastasierung: 2 4 Hirnmetastasen (<5) Individuell unter Berücksichtigung von KPS, Histologie, Lokalisation und systemischer Erkrankung OP ist Teil des Konzepts Studienlage

14 OP bei Oligometastasierung? OP auch bei Oligometastasierung indiziert Bei guter Zugänglichkeit günstiger systemischer Prognose Ausreichendem AZ (Schackert et al. 2013, Pollock et al. 2003, Paek et al. 2005, Stark et al. 2005). Ähnliche Prognosen wie bei Patienten mit S/S Metastasen (Paek et al. 2005) mos 1 Metastase: 8 Monate mos 2-3 Metastasen: 9 Monate (p=0.934) Paek et al.2005 Oft wird auch die Resektion einer großen Metastase mit der Radiochirurgie kleinerer La sionen kombiniert Möglicherweise additive Komplikationsraten (Bindai et al. 1993)

15 Was heißt günstige Prognose? Retrospektiv, n=271 Überleben nach OP abhängig von RPA Klasse heißt aber nicht, das RPA II und III Patienten nicht profitieren...

16 Prinzipien der Operation

17 Nihil nocere

18 Komplette Resektion anstreben Rerospektiv, n=271 Abhängig von Ausmass der Resektion Abhängig von RPA Klasse

19 Komplette Resektion anstreben

20 En bloc Resektion anstreben Weniger Lokalrezidive nach en bloc Resektion!

21 en bloc Resektion anstreben Weniger leptomeningeale Aussaat nach en bloc Resektion

22 Infiltration? 37% 63% Baumert et al. 2006

23 Infiltration? > 60% der Metastasen haben Infiltrationszone außerhalb der sichtbaren Grenze

24 Wenn möglich: Supramarginale Resektion anstreben

25 Welche Rolle spielen der Operateur, Zentrum, Technik? Abhängig von der Fallhäufigkeit in einem Zentrum? Abhängig von der angewendet Technik? Machen frühe Bildkontrollen einen Sinn (als Qualitätskontrolle)?

26 Cancer 2003 A retrospective cohort study of 13,685 admissions from the Nationwide Inpatient Sample between Stratifiziert nach Krankenhaus Stratifiziert nach Chirurg

27 Techniken: Welche Rolle spielt die Mikrochirurgie Navigation Mapping/Monitoring Fluoresezenz Ultraschall Technik? Durch Verbsserung der Technik Verringerung von Moribidität, Mortalität (Shaffrey et al. 2004, Black et al. 2004)

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29 51 J KPS 90 Metastasierendes MM BRAF positiv Strahlenonkologe n bitten um OP wegen massivem Ödem

30 Verwendung von Mikrochirurgie Navigation Ultraschall MEP Monitoring Post-OP: Keine Defizite

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37 Mets und ALA N=52 32/52 fluoreszierend 2/3 der Proben aus Umgebungsgewebe falsch positiv.

38 Mets und ALA N=20 16/20 fluoreszent Ø falsch pos. Biopsien

39 N=116; 130 metastases MRI within 72 hours after surgery 20% residual tumor, 18.5% unclear Significant correlation between residual tumor and progression incidence Early post-op MRI? Second look surgery?

40 Praktische Empfehlung OP indiziert bei alle Hirnmetastasen Hirndruck; große Metastasen (> 3cm, Ödem!) Infratentorielle Metastasen mit Hirnstammkompression/Hydrozephalus Verbesserung fokalneurologischer Defizite Gewebesicherung bei unklarer Histologie (unbekannter Pirmarius) Neuroradiologisch unsicheren Befunden (DD Gliom, Abszess - Stereotaxie)

41 Mikroskop Intra-operatives MRI integrierte MR Daten Neuronavigation Funkt. MR Sicherheit Radikalität Ultraschall ALA Wachkraniotomie intra-operatives Monitoring (IOM)