MultiLoc Humerusnagelsystem. Vervielfachen Sie Ihre Optionen.

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1 MultiLoc Humerusnagelsystem. Vervielfachen Sie Ihre Optionen. Operationstechnik Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt.

2 Inhaltsverzeichnis Einführung MultiLoc Humerusnagelsystem 2 AO Prinzipien 4 Indikationen 5 Schraubenkonfiguration 6 MultiLoc Proximaler Humerusnagel (kurz) 6 MultiLoc Humerusnagel (lang) 8 Klinische Fälle 10 Operationstechnik Präoperative Planung 13 Patientenlagerung und Zugang 14 Eintrittspunkt 18 Eröffnung des Humerus 20 Markraum eröffnen 20 Fraktur reponieren und Markraum aufbohren MultiLoc Humerusnagel (lang) 22 Nagelinsertion 25 Nagelpositionierung 27 Proximale Verriegelung 31 MultiLoc Schrauben 31 Verriegelungsschrauben B 3.5 mm 37 (Schraube-in-Schraube) Aufsteigende Schraube 42 Distale Verriegelung mit Zielbügel MultiLoc Proximaler Humerusnagel (kurz) 46 Distale Verriegelung in Freihandtechnik MultiLoc Humerusnagel (lang) 50 Kompressionsverriegelung (Optional) MultiLoc Humerusnagel (lang) 54 Insertion der Verschlusskappe 58 Entfernung des Implantats (Optional) 61

3 Produktinformation Implantate 66 Instrumente 72 Winkelstabiles Verriegelungssystem ASLS 80 (Optional) Bibliografie Bibliografie 82 Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, Wartung und Pflege von Synthes Instrumenten Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente erhalten Sie bei Ihrer lokalen Synthes Vertretung oder unter: MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 1

4 MultiLoc Humerusnagelsystem. Vervielfachen Sie Ihre Optionen. Eigenschaften und Vorteile Das MultiLoc Humerusnagelsystem von Synthes eröffnet Ihnen neue Möglichkeiten für die Behandlung von Humerusfrakturen. Das modulare Implantatsystem umfasst kurze und lange Nägel mit multiplen Verriegelungsoptionen und deckt ein breites Anwendungsspektrum von einfachen bis zu kom plexen Frakturen ab. Das gerade Nageldesign und innovative Schraubenkonzept ermöglichen eine auf den indi viduellen Patienten zugeschnittene Lösung. Gerades Nageldesign mit zentralem Nageleintrittspunkt: Verbesserte Verankerung im festen subchondralen Knochen 1 Potenzielle Vermeidung einer Insertion durch den Frakturspalt typischer 3-Segment-Frakturen 1,2 Schonung der hypovaskulären Zone am Ansatz des M. supraspinatus MultiLoc Schrauben: Stumpfe Schraubenspitzen zur Reduktion des Risikos sekundärer Schraubenperforation Nahtlöcher für die zuverlässige Fadenzuggurtung der Muskeln der Rotatorenmanschette Versenkbare Schraubenköpfe für ein reduziertes Impingementrisiko Optionale zusätzliche 3.5 mm Verriegelungsschrauben (Schraube-in-Schraube) für verbesserte Fixation in osteoporotischem Knochen 3,4 Polyethylen-Einsatz gewährleistet Winkelstabilität und reduziert die Gefahr des Zurückwanderns der Schrauben. Sowohl der kurze als auch der lange Humerusnagel sind in linker und rechter Ausführung erhältlich. 1 Stedtfeld HW, Mittlmeier T. Fixation of Proximal Humeral Fractures with an Intramedullary Nail: Tips and Tricks. Eur J Trauma Emerg Surg 33(2007): Rueger JM, Rücker A, Briem D, Grossterlinden L, Linhart W. Proximal Humeral Fractures: Nailing. Eur J Trauma Emerg Surg 33(2007): Rothstock S, Plecko M, Kloub M, Schiuma D, Windolf M, Gueorguiev B. Biomechanical evaluation of two intramedullary nailing techniques with different locking options in a three-part fracture proximal humerus model. Clin Biomech (Bristol, Avon) (3)(2012). [Epub ahead of print] doi: / j.clinbiomech Schiuma D, Plecko M, Kloub M, Rothstock S, Windolf M, Gueorguiev B. "Influence of peri-implant bone quality on implant stability." Med Eng Phys Lill H, Hepp P, Gowin W, Oestmann JW, Korner J, Haas NP, Josten C, Duda GN. Age- and gender-related distribution of bone mineral density and mechanical properties of the proximal humerus. [Article in German] Rofo 174(12)(2002): Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

5 Schraube-in-Schraube für verbesserte Fixation in osteoporotischem Knochen Die einzigartige und innovative Schraube-in-Schraube-Technologie ermöglicht eine spezifischere Behandlung proximaler Humerusfrakturen. Durch die Köpfe der MultiLoc Schrauben eingebrachte 3.5 mm Verriegelungsschrauben zielen in den posteromedialen Bereich des Humeruskopfes, der Zone mit der höchsten Knochenmineraldichte (BMD) 4,5, reduzieren das Risiko des Varuskollapses und verbessern die Fixation in osteoporotischem Knochen 3,4. Aufsteigende Schraube für mediale Abstützung Die mediale Abstützung erhöht die Stabilität der Osteosynthese und sorgt für eine sicherere Fixation proximaler Humerusfrakturen 3, insbesondere bei Frakturen mit medialer Trümmerzone (Varusfrakturen). Bikortikale Kompression erhöht Frakturstabilität Die bikortikale Kompression ist eine innovative und einfach zu handhabende Funktion des MultiLoc Humerusnagels (lang). Sie sorgt für verbesserte Rotationsstabilität bei Transversal- und kurzen Schrägfrakturen, was zum Verschluss des Frakturspalts führt und für den Knochendurchbau förderlich sein kann. Eine Verriegelungsschraube wird bikortikal in einem sicheren Bereich unterhalb des N. axillaris eingebracht. Der einfache und zuverlässige Mechanismus hält die Kompression intraoperativ, bis weitere Schrauben in das proximale Fragment eingebracht werden. Multiplanare distale Verriegelung in der Sicherheitszone Multiplanare distale Verriegelung reduziert die Implantatbewegungen bei Marknagelung des proximalen Humerus. Die Verriegelungsoptionen des MultiLoc Humerusnagels (lang) ermöglichen die Verriegelung in sicheren und leicht zu identifizierenden distalen Verriegelungsebenen unter Berücksichtigung der neurovaskulären Strukturen. Durchdachtes Instrumentarium für einen unkomplizierten Operationsablauf Das intelligente Design des Instrumentariums vereinfacht den Operationsablauf und spart so wertvolle OP-Zeit: Farbcodierung sorgt für schnellere Identifizierung und vereinfacht die Montage; Selbsthaltemechanismen erleichtern die Handhabung von Hülsen, Büchsen und Schraubenziehern; innovative, beidseitig verwendbare Zielbügelaufsätze reduzieren Inventar und Kosten. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 3

6 AO Prinzipien 1958 formulierte die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) vier Grundprinzipien, die heutigen Leitlinien für Osteosynthese. 1,2 Anatomische Reposition Frakturreposition und -fixation zur Wiedererlangung anatomischer Verhältnisse und physiologischer Achsen. 1 2 Stabile Osteosynthese Frakturfixation durch absolute oder relative Stabilität in Abhängigkeit vom Frakturmuster und den Weichteilverhältnissen. Frühzeitige, aktive Mobilisierung Frühzeitige und schonende Mobilisierung des verletzten Körperteils und Rehabilitation des Patienten. 4 Copyright 2007 by AO Foundation 3 Erhaltung der Blutversorgung Erhaltung der Blutversorgung von Weichteilen und Knochen durch schonende Repositionstechniken und sorgfältige Handhabung. 1 ME Müller, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H: Manual of Internal Fixation, 3rd Edition. Berlin: Springer-Verlag Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

7 Indikationen MultiLoc Proximaler Humerusnagel (kurz) Der MultiLoc Proximale Humerusnagel (kurz) ist für die Fixation von Frakturen des proximalen Humerus indiziert. Dazu gehören: 2-Segment-Frakturen am Collum chirurgicum 3-Segment-Frakturen 4-Segment-Frakturen MultiLoc Humerusnagel (lang) Der MultiLoc Humerusnagel (lang) ist für die Fixation der folgenden Frakturen indiziert: Frakturen der humeralen Diaphyse Frakturen des proximalen Humerus mit diaphysärem Ausläufer Kombinationsfrakturen des proximalen Humerus und der humeralen Diaphyse MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 5

8 Schraubenkonfiguration MultiLoc Proximaler Humerusnagel (kurz) Höhe A bis D Proximale Verriegelung Die drei lateralen Schrauben (Tuberculum majus, Höhe A, B und D) müssen für alle Frakturen verwendet werden, da sie die Basisstabilität des Aufbaus gewährleisten. Schraubentyp: MultiLoc Schraube B 4.5 mm (golden) Die anteriore Schraube (Tuberculum minus, Höhe C) erhöht die Stabilität des Aufbaus. Sie empfiehlt sich bei Frakturen mit Tuberculum-minus-Fragment, vorausgesetzt das Fragment ist ausreichend gross, um den Schraubenkopf aufzunehmen. Durch den Schraubenkopf dieser MultiLoc Schraube darf keine zusätzliche 3.5 mm Verriegelungsschraube eingebracht werden. A B C D E Schraubentyp: MultiLoc Schraube B 4.5 mm (golden) Um die Stabilität der Osteosynthese zu erhöhen, können zusätzliche Verriegelungsschrauben (Tuberculum majus, Höhe A, B und D) durch die Schraubenköpfe der lateralen MultiLoc Schrauben (Schraube-in-Schraube) eingebracht werden. Dies empfiehlt sich insbesondere bei schlechter Knochenqualität, d. h. Osteoporose.* F Schraubentyp (optional): Verriegelungsschraube B 3.5 mm (grün) G * In von Synthes durchgeführten Vergleichstests wurde der MultiLoc Proximale Humerusnagel (kurz) in Polyurethanschaumblöcke unterschiedlicher Dichte implantiert. Die Stabilität des Aufbaus mit und ohne zusätzlich durch die Köpfe der lateralen Schrauben eingebrachten 3.5 mm Verriegelungsschrauben wurde geprüft. Die Testblöcke wurden einer statischen mediolateralen Biegekraft ausgesetzt. Bei Verwendung zusätzlicher 3.5 mm Verriegelungsschrauben zeigte sich eine um bis zu 45 % höhere Stabilität des Aufbaus. Hinweis: Ergebnisse mechanischer Tests unter Laborbedingungen entsprechen nicht zwingend erforderlich klinischen Ergebnissen. 6 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

9 Höhe E Aufsteigende Schraube Die aufsteigende Schraube dient der Abstützung des medialen Cortex im metaphysären Bereich (Calcar) und empfiehlt sich bei Frakturen mit medialer Trümmerzone. Schraubentypen: Verriegelungsschraube Stardrive B 4.0 mm (blau) ASLS Schraube B 4.0 mm (braun; optional) Höhe F und G Distale Verriegelung Die zwei distalen Verriegelungsschrauben liegen in unterschiedlichen Ebenen, um die Implantatbewegungen im humeralen Markraum zu reduzieren. Schraubentypen: Verriegelungsschraube Stardrive B 4.0 mm (blau) ASLS Schraube B 4.0 mm (braun; optional) MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 7

10 Schraubenkonfiguration MultiLoc Humerusnagel (lang) Höhe A bis D Proximale Verriegelung: Bei Frakturen des proximalen Humerus mit diaphysärem Ausläufer und Kombinationsfrakturen des proximalen Humerus und der humeralen Diaphyse müssen die drei lateralen Schrauben (Tuberculum majus humeri, Höhe A, B und D) für alle Frakturen verwendet werden, da sie die Basisstabilität des Aufbaus gewährleisten. A B C D Bei Frakturen der humeralen Diaphyse ist es je nach Frakturbild gegebenenfalls ausreichend, zwei der drei lateralen Schrauben (Tuberculum majus humeri, Höhe A, B oder D) einzubringen. E: Option 1 Schraubentyp: MultiLoc Schraube B 4.5 mm (golden) Die anteriore Schraube (Tuberculum minus, Höhe C) erhöht die Stabilität des Aufbaus. Sie empfiehlt sich bei Frakturen mit Tuberculum-minus-Fragment, vorausgesetzt das Fragment ist ausreichend gross, um den Schraubenkopf aufzunehmen. Durch den Schraubenkopf dieser MultiLoc Schraube darf keine zusätzliche 3.5 mm Verriegelungsschraube eingebracht werden. Schraubentyp: MultiLoc Schraube B 4.5 mm (golden) Um die Stabilität der Osteosynthese zu erhöhen, können zusätzliche Verriegelungsschrauben (Tuberculum majus, Höhe A, B und D) durch die Schraubenköpfe der lateralen MultiLoc Schrauben (Schraube-in-Schraube) eingebracht werden. Dies empfiehlt sich insbesondere bei schlechter Knochenqualität, d. h. Osteoporose.* Schraubentyp (optional): Verriegelungsschraube B 3.5 mm (grün) * In von Synthes durchgeführten Vergleichstests wurde der MultiLoc Proximale Humerusnagel (kurz) in Polyurethanschaumblöcke unter schiedlicher Dichte implantiert. Die Stabilität des Aufbaus mit und ohne zusätzlich durch die Köpfe der lateralen Schrauben eingebrachten 3.5 mm Verriegelungsschrauben wurde geprüft. Die Testblöcke wurden einer statischen mediolateralen Biegekraft ausgesetzt. Bei Verwendung zusätzlicher 3.5 mm Verriegelungsschrauben zeigte sich eine um bis zu 45 % höhere Stabilität des Aufbaus. Hinweis: Ergebnisse mechanischer Tests unter Laborbedingungen entsprechen nicht zwingend erforderlich klinischen Ergebnissen. 8 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

11 Höhe E Option 1: Aufsteigende Schraube Die aufsteigende Schraube dient der Abstützung des medialen Cortex im metaphysären Bereich (Calcar) und empfiehlt sich bei Frakturen mit medialer Trümmerzone. E: Option 2 Schraubentypen: Verriegelungsschraube Stardrive B 4.0 mm (blau) ASLS Schraube B 4.0 mm (braun; optional) Option 2: Kompressionsschraube Die Kompressionsschraube kann verwendet werden, um den Frakturspalt bei Transversal- und kurzen Schrägfrakturen durch Kompression zu schliessen. Schraubentyp: Verriegelungsschraube Stardrive B 4.0 mm (blau) Vorsichtsmassnahmen: Die aufsteigende Schraube sollte nicht in Kombination mit der Kompressionsschraube verwendet werden. Wird Kompression angelegt, können keine ASLS Schrauben verwendet werden. Hinweis: Aufsteigende Schraube und Kompressionsschraube können nicht gleichzeitig verwendet werden. F G H Höhe F bis H Distale Verriegelung Die drei distalen Verriegelungsschrauben liegen in zwei unterschiedlichen Verriegelungsebenen, um die Implantatbewegungen im humeralen Markraum zu reduzieren und die Stabilität der Osteosynthese zu erhöhen. Die Verriegelungsschrauben auf Höhe F und H werden in anteroposteriorer Ausrichtung eingebracht, die Verriegelungsschraube auf Höhe G in schräg lateraler Ausrichtung, so dass die zwei Verriegelungsebenen im 25 Winkel zueinander stehen. Schraubentypen: Verriegelungsschraube Stardrive B 4.0 mm (blau) ASLS Schraube B 4.0 mm (braun; optional) MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 9

12 Klinische Fälle Fall 1: 2-Segment-Fraktur am Collum chirurgicum 78-jährige Patientin. Einfacher Sturz. Frakturfixation mit: MultiLoc Proximaler Humerusnagel (kurz) B 8.0 mm Drei MultiLoc Schrauben Standardmässiger distaler Verriegelung Präoperativ, anteroposteriore Ansicht Präoperativ, Scapula-Y-Ansicht Postoperativ, anteroposteriore Ansicht Postoperativ, laterale Ansicht 11 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

13 Fall 2: 3-Segment-Fraktur 53-jährige Patientin. Einfacher Sturz. Konservative Behandlung ohne Erfolg. Nach 6 Wochen starke Schmerzen, aktive Rehabilitation nicht möglich. Frakturfixation mit: MultiLoc Proximaler Humerusnagel (kurz) B 9.5 mm Drei MultiLoc Schrauben Zusätzlicher Verriegelungsschraube B 3.5 mm (Schraube-in-Schraube) Aufsteigender Schraube mit ASLS Distaler Verriegelung mit ASLS Präoperativ, anteroposteriore Ansicht Präoperativ, Scapula-Y-Ansicht Postoperativ, anteroposteriore Ansicht Postoperativ, laterale Ansicht MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 11

14 Klinische Fälle Fall 3: Osteoporotische 4-Segment-Fraktur 80-jährige Patientin. Einfacher Sturz. Frakturfixation mit: MultiLoc Proximaler Humerusnagel (kurz) B 8.0 mm Drei MultiLoc Schrauben Zusätzlicher Verriegelungsschraube B 3.5 mm (Schraube-in-Schraube) Fixation des Tuberculum-minus-Fragments mit Fadenzuggurtung Standardmässiger distaler Verriegelung Präoperativ, anteroposteriore Ansicht Präoperativ, Scapula-Y-Ansicht Präoperativ, 3-dimensionale CT-Rekonstruktion Postoperativ, laterale Ansicht 11 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

15 C M Y CM MY CY CMY K C M Y CM MY CY CMY K C M Y CM MY CY CMY K _AB_ short.pdf :43:40 Uhr _AB_ long_left.pdf :40:28 Uhr _AB_long_right.pdf :41:34 Uhr Präoperative Planung Für die Bestimmung von Nageldurchmesser, Nagellänge und Schraubenpositionen steht die präoperative Planungsschablone ( ) zur Verfügung. Um den geeigneten Nageldurchmesser zu ermitteln, die Schablone auf die anteroposteriore Aufnahme des unverletzten Humerus legen und den Durchmesser des Markraums an der für den Nagel engsten Stelle messen, welche den Nagel enthalten wird. Um die erforderliche Nagellänge zu ermitteln, die Schablone auf das anteroposteriore Röntgenbild des unverletzten Humerus legen und die für die Anatomie des Patienten geeignete Nagellänge bestimmen. MultiLoc Proximal Humeral Nail (short) LEFT RIGHT anteroposterior lateromedial anteroposterior lateromedial 15 mm 15 mm 15 mm 15 mm 10 mm 10 mm 10 mm 10 mm 5 mm 5 mm 5 mm 5 mm 2 mm 0 mm 2 mm 0 mm 2 mm 0 mm 2 mm 0 mm 8.0 mm 8.0 mm 8.0 mm 8.0 mm 9.5 mm 9.5 mm 9.5 mm 9.5 mm S = 8.0 mm S = 8.0 mm S = 9.5 mm S = 9.5 mm lateral lateral Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf anterior anterior Locking Screw 3.5 mm MultiLoc Screw 4.5 mm Locking Screw 4.0 mm or Screw ASLS Magnification mm Caution: Due to variable magnification factors in x-rays, this template should be used for general preoperative planning only. For use only with the original AO system of instruments and implants Ö öABDä version AB 07/ Synthes, Inc. or its affiliates Subject to modifications Synthes and MultiLoc are trademarks of Synthes, Inc. or its affiliates Um die geeigneten Schraubenpositionen zu bestimmen, die Planungsschablone auf die anteroposteriore und die Scapula- Y-Aufnahme des unverletzten Humerus legen. Ist eine aufsteigende Schraube zur Abstützung des medialen Cortex im metaphysären Bereich (Calcar) geplant, die Schraube so ausrichten, dass der Schraubenpfad entlang der Calcarzone verläuft. Sicherstellen, dass das proximale Nagelende nach vollständiger Insertion mindestens 2 bis 3 mm unterhalb der mit Knorpel überzogenen Gelenkfläche sitzt. Sollte dies nicht möglich sein, eine alternative Frakturfixation in Betracht ziehen. MultiLoc Humeral Nail (long) LEFT Locking Screw 3.5 mm lateromedial 15 mm 10 mm 5 mm 0 mm 2 mm anteroposterior 15 mm 10 mm 5 mm 2 mm 0 mm MultiLoc Screw 4.5 mm 8 mm 8 mm 7.0 mm 8.5 mm 7.0 mm 8.5 mm Locking Screw 4.0 mm or Screw ASLS4 180 mm 195 mm 210 mm lateral 225 mm anterior 240 mm 255 mm 270 mm 285 mm 300 mm 315 mm S S 7.0 mm S S 8.5 mm 1.10 Magnification mm Synthes GmbH Eimattstrasse 3 Caution: Due to variable magnification factors in x-rays, this template should be used for general preoperative planning only. CH-4436 Oberdorf For use only with the original AO system of instruments and implants Ö öABDä version AB 07/ Synthes, Inc. or its affiliates Subject to modifications Synthes and MultiLoc are trademarks of Synthes, Inc. or its affiliates MultiLoc Humeral Nail (long) Locking Screw 3.5 mm RIGHT lateromedial 15 mm 10 mm 5 mm 2 mm 0 mm anteroposterior mm 10 mm 5 mm 0 mm 2 mm MultiLoc Screw 4.5 mm 8 mm 8 mm 7.0 mm 7.0 mm 8.5 mm 8.5 mm Locking Screw 4.0 mm or Screw ASLS4 180 mm 195 mm 210 mm lateral 225 mm anterior 240 mm 255 mm 270 mm 285 mm 300 mm 315 mm S S 7.0 mm S S 8.5 mm 1.10 Magnification mm Synthes GmbH Eimattstrasse 3 Caution: Due to variable magnification factors in x-rays, this template should be used for general preoperative planning only. CH-4436 Oberdorf For use only with the original AO system of instruments and implants Ö öABDä version AB 07/ Synthes, Inc. or its affiliates Subject to modifications Synthes and MultiLoc are trademarks of Synthes, Inc. or its affiliates MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 11

16 Patientenlagerung und Zugang 1 Patient lagern Den Patienten in halbsitzender Rückenlage (Beachchair) auf einen röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch lagern. Die Schulter unterpolstern und den betroffenen Arm auf einen verstellbaren Seitentisch oder eine Armstütze lagern. Sicherstellen, dass der Arm ausreichend nach posterior mobilisiert werden kann, um den Humeruskopf vor dem Acromion darzustellen. Den C-Bogen so positionieren, dass der Humerus vollständig und in zwei Ebenen visualisiert werden kann, z. B. am Kopf des Patienten oder auf der kontralateralen Seite, am nicht betroffenen Arm. Alternativ den Patienten in modifizierter Rückenlage (in 30 bis 40 Neigung zur kontralateralen Seite) auf einen vollständig röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch lagern. Den C-Bogen so positionieren, dass der Humerus vollständig und in zwei Ebenen visualisiert werden kann, d. h. auf der dem Operateur gegenüberliegenden Seite, senkrecht zur Längsachse des Humerusschafts in der anteroposterioren Ansicht. Um eine laterale Scapula-Y-Aufnahme zu erstellen, den C-Bogen um 90 nach lateral schwenken und den Röntgenstrahl direkt auf das Glenoid richten. 11 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

17 2 Nagellänge für MultiLoc Humerusnagel (lang) bestimmen Instrument Messlehre für MultiLoc Humerusnagelsystem Den Bildverstärker positionieren, um eine anteroposteriore Aufnahme des proximalen Humerus zu erstellen. Beim Ausmessen des frakturierten Humerus vorsichtig Zug anlegen, um die korrekte anatomische Länge wiederherzustellen. Für die Aufnahme die Messlehre mit einer langen Klemme so an den Humerus halten, dass das proximale Ende an der gewünschten Nageleintrittstelle sitzt. Die Haut an dieser Stelle markieren. Den Bildverstärker zum distalen Humerus schwenken. Eine anteroposteriore Aufnahme des distalen Humerus erstellen und die Reposition der Fraktur überprüfen. Das proximale Ende der Messlehre an der Hautmarkierung ausrichten und auf der Aufnahme die Nagellänge direkt an der Messlehre ablesen. Den Messwert wählen, der einer Platzierung des distalen Nagelendes mindestens 25 mm proximal des kranialen Rands der Fossa olecrani entspricht. Hinweise: Die anatomische Reposition der Fraktur ist Voraussetzung für eine korrekte Längenbestimmung am frakturierten Arm. Bei der Bestimmung der Nagellänge eine eventuell geplante Kompression berücksichtigen und gegebenenfalls einen entsprechend kürzeren Nagel wählen. Die Verriegelungsschraube im Kompressionsschlitz kann bis zu 8 mm nach distal gleiten. Auf Seite 23 wird eine präzisere Technik zur intraoperativen Bestimmung der Nagellänge beschrieben. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 11

18 Patientenlagerung und Zugang 3 Nageldurchmesser für MultiLoc Humerusnagel (lang) bestimmen Den Bildverstärker in Position bringen und die Messlehre so über den Humerus halten, dass die Durchmesserlehre über dem engsten Bereich des Markraums (Isthmus) zentriert ist. An dem Kreis, der den Markraum optimal ausfüllt, den erforderlichen Nageldurchmesser ablesen. Hinweis: Die Messlehre befindet sich nicht exakt auf einer Höhe mit dem Humerus. Eine hundertprozentige Genauigkeit des Messwerts ist damit nicht gewährleistet. 4 Zugang Einen anterolateralen Zugang schaffen. Die Inzision an der anterolateralen Spitze des Acromions ansetzen und nach distal über den M. deltoideus führen. Den M. deltoideus an der Raphe zwischen Pars clavicularis und Pars acromialis in Faserrichtung spalten und die beiden Deltaanteile zur Seite ziehen. Bei komplexen Frakturen kann durch die partielle subperiostale Ablösung des M. deltoideus am anterolateralen Rand des Acromions eine bessere Darstellung erzielt werden. Warnung: Die Inzision und den Deltasplit nicht zu sehr nach distal ausweiten. Andernfalls besteht die Gefahr einer iatrogenen Verletzung des N. axillaris. Den N. axillaris durch schonendes Palpieren oder vorsichtige Dissektion identifizieren. Gegebenenfalls eine Naht anlegen, um eine Ausweitung der Inzision zu verhindern. M. infraspinatus Acromion M. supraspinatus Tuberculum majus M. deltoideus 11 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

19 5 Fraktur reponieren Instrument Kirschnerdraht B 1.6 mm mit Dreikantspitze, Länge 150 mm, Stahl Die Fraktur unter Anwendung einer indirekten Repositionstechnik reponieren, z. B. mittels Repositionsnähten oder Elevatorium oder mithilfe von Schanzschen Schrauben oder Kirschnerdrähten in Joystick-Technik. Falls erforderlich, die Frakturfragmente provisorisch mit Kirschnerdrähten fixieren, jedoch darauf achten, dass die Kirschnerdrähte die Nagelinsertion nicht behindern. Die Reposition mittels Bildverstärkerkontrolle überprüfen. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 11

20 Eintrittspunkt 1 Nageleintrittspunkt bestimmen Idealer Insertionspunkt für den MultiLoc Humerusnagel ist der Apex des Caput humeri. Der Insertionspunkt liegt in der Verlängerung der Markraumachse sowohl in der anteroposterioren als auch der lateralen Ansicht. Der Eintrittspunkt sitzt posterolateral der langen Bizepssehne und medial des Sulcus zwischen Tuberculum majus und Humeruskopf. Hinweis: Behindert das Acromion den Zugang zu dieser idealen Eintrittsstelle, die Schulter vorsichtig strecken oder reklinieren, so dass der Apex des Humeruskopfes vor dem Acromion zu liegen kommt. Eintrittsstelle Sulcus Lange Bizepssehne Tuberculum minus Tuberculum majus 2 Führungsdorn (für Hohlbohrer) einbringen Instrumente Führungsdorn B 2.5 mm für Hohlbohrer mit Stopp, mit Dreikantspitze, Länge 230 mm, Stahl Universalbohrfutter, klein, mit T-Griff Den Führungsdorn unter Verwendung des kleinen Universalbohrfutters am Insertionspunkt partiell in den proximalen Humerus einbringen. Die Position des Führungsdorns in der anteroposterioren und lateralen Ansicht überprüfen. Am Situs des Führungsdorns eine Längsinzision von 1 bis 2 cm Länge in Faserrichtung durch die Sehne des M. supraspinatus anlegen. Den Zugang zum Operationssitus mit Repositionsnähten und Retraktoren sichern. 11 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

21 Den Führungsdorn in den Humerus treiben bis der Anschlag auf die Knochenoberfläche trifft. Das kleine Universalbohrfutter entfernen. Mit «Eröffnung des Humerus», Schritt 1, Option A fortfahren. Vorsichtsmassnahme: Verletzungen der hypovaskulären Zone im Bereich der Muskelansätze der Rotatorenmanschette vermeiden. Alternative Technik: Kirschnerdraht (für durchbohrten Pfriem) einbringen Instrument Kirschnerdraht B 2.5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl Um den Markraum mithilfe des durchbohrten Pfriems zu eröffnen, anstelle des Führungsdorns einen 2.5 mm Kirschnerdraht in den proximalen Humerus einbringen. Mit «Eröffnung des Humerus», Schritt 1, Option B fortfahren. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 11

22 Eröffnung des Humerus Markraum eröffnen 1 Markraum eröffnen Option A: Verwendung des Hohlbohrers Instrumente Hohlbohrer B 10.0 mm für MultiLoc Humerusnagelsystem oder Hohlbohrer B 11.5 mm für MultiLoc Proximaler Humerusnagel B 9.5 mm Gewebeschutzhülse, zu Nrn und Den Hohlbohrer durch die Gewebeschutzhülse über den Führungsdorn bis auf den Knochen einbringen und den Markraum aufbohren. Hohlbohrer, Gewebeschutzhülse und Führungsdorn entfernen. Hinweise: Für den MultiLoc Proximalen Humerusnagel (kurz) B 9.5 mm den Hohlbohrer B 11.5 mm mit der goldenen Markierung verwenden. Für alle anderen Nageldurchmesser den Hohlbohrer B 10.0 mm verwenden. Einzelheiten zur Bestimmung des geeigneten Nageldurchmessers siehe Abschnitt «Präoperative Planung». Nagel Nagel Hohlbohrer B (mm) (mm) MultiLoc Proximaler Humerusnagel (kurz) MultiLoc Proximaler (goldfarbene Humerusnagel (kurz) Markierung) MultiLoc Humerusnagel (lang) MultiLoc Humerusnagel (lang) Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

23 Option B: Verwendung des durchbohrten Pfriems Instrument Pfriem, durchbohrt Den durchbohrten Pfriem über den Kirschnerdraht gegen den Knochen führen und unter Drehbewegungen vortreiben, um den Markraum zu eröffnen. Pfriem und Kirschnerdraht entfernen. Vorsichtsmassnahme: Wird der durchbohrte Pfriem verwendet, speziell bei komplexen Frakturen darauf achten, dass die Reposition bei der Eröffnung des Markraums erhalten bleibt. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 22

24 Eröffnung des Humerus Fraktur reponieren und Markraum aufbohren MultiLoc Humerusnagel (lang) 1 Fraktur reponieren Instrumente Repositionsinstrument für MultiLoc Humerusnagelsystem, Länge 330 mm S SynReam Bohrdorn B 2.5 mm, lang, Länge 650 mm, steril Das Repositionsinstrument in den Markraum einbringen. Den Bohrdorn in das Repositionsinstrument einführen. Das Repositionsinstrument drehen, um die Passage des Bohrdorns über die Frakturstelle zu erleichtern. Nach erfolgter Reposition den Bohrdorn vollständig in den Markraum einbringen. Das Repositionsinstrument entfernen, den Bohrdorn jedoch in Position belassen. Tipp: Die zwei Pfeile am Handgriff des Repositionsinstruments kennzeichnen die Position der distalen Öffnung des Instruments. Hinweise: Beim Herausziehen des Repositionsinstruments darauf achten, den Bohrdorn in Position zu belassen. Jede Manipulation im fetthaltigen Markraum, und damit auch die Reposition unter Verwendung des Repositionsinstruments, erhöht den intramedullären Druck. Aus diesem Grund sollten intramedulläre Manipulationen auf ein Minimum beschränkt werden. Alternativ die Reposition nur mit dem Bohrdorn ausführen. 22 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

25 2 Nagellänge bestimmen Instrumente Messlehre für MultiLoc Humerusnagelsystem Verlängerungsrohr für Bohrdorne, für Tiefenmessgerät für Marknägel, zu Nrn und Messlehre und Verlängerungsrohr zusammenstecken und die Montage über den Bohrdorn schieben. Sicherstellen, dass das distale Ende des Rohrs exakt auf Höhe der gewünschten Position des proximalen Nagelendes sitzt. Die erforderliche Nagellänge bestimmen und das passende Implantat auswählen. Vorsichtsmassnahme: Die Messlehre nur zusammen mit dem 650 mm Bohrdorn benutzen. Hinweise: Die Nagelspitze sollte mindestens 25 mm proximal des kranialen Rands der Fossa olecrani entfernt platziert werden. Bei der Bestimmung der Nagellänge eine eventuell geplante Kompression berücksichtigen und gegebenenfalls einen entsprechend kürzeren Nagel wählen. Die Verriegelungsschraube im Kompressionsschlitz kann bis zu 8 mm nach distal gleiten. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 22

26 Eröffnung des Humerus Fraktur reponieren und Markraum aufbohren MultiLoc Humerusnagel (lang) 3 Richtlinien zum Aufbohren des Markraums (optional) Unter Bildverstärkerkontrolle den Erhalt der Frakturreposition überprüfen. Den Markraum auf einen Durchmesser aufbohren, der dem vom Chirurgen ermittelten Nageldurchmesser plus mindestens 1.0 mm entspricht. In 0.5 mm Schritten aufbohren und den Bohrer unter konstantem, moderatem Druck vorschieben. Wichtig: Übermässigen Druck vermeiden. Den Markraumbohrer mehrfach etwas zurückziehen, um Gewebetrümmer aus dem Markraum zu räumen. Die Bohrmontage entfernen, den Bohrdorn jedoch in Position belassen. Alle MultiLoc Humerusnägel (lang) können über den Bohrdorn eingebracht werden. Hinweis: Den Operationssitus nach dem Bohren spülen, um jegliche Trümmer zu entfernen und das Risiko heterotoper Ossifikation zu minimieren. Wichtig: Bei Zertrümmerung in dem Bereich, wo der Nervus radialis im Sulcus nervi radialis engen Knochenkontakt hat, sollte nicht gebohrt werden. 22 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

27 Nagelinsertion 1 Insertionsinstrumente montieren Instrumente Zielbügel für MultiLoc Humerusnagelsystem Verbindungsschraube, durchbohrt, für MultiLoc Humerusnagelsystem Ringgabelschlüssel B 11.0 mm Den Zielbügel lateral ausrichten und in korrekter Ausrichtung auf den Nagel aufsetzen. Die durchbohrte Verbindungsschraube durch den Zielbügel in den Nagel einbringen und die Montage mit dem Ringgabelschlüssel sichern. Vorsichtsmassnahme: Das anatomische Design des Multi- Loc Proximalen Humerusnagels (kurz) und des MultiLoc Humerusnagels (lang) erfordert linke und rechte Nägel. Die Nägel sind entsprechend gekennzeichnet («RIGHT» oder «LEFT»). MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 22

28 Nagelinsertion 2 Nagel einbringen Den Nagel über den Bohrdorn (falls verwendet) in den Markraum einbringen und unter Drehbewegungen vorschieben. Den Zielbügel lateral ausrichten. Unter Bildverstärkerkontrolle die Passage des Nagels über die Frakturstelle überwachen und in zwei Ebenen kontrollieren, um eine Fehlausrichtung zu vermeiden. Vorsichtig vorgehen, um Verletzungen des Nervus radialis zu vermeiden, besonders bei Frakturen am Übergang vom mittleren zum distalen Diaphysendrittel. Bei metaphysären Frakturen den Nagel bis zum Fraktursitus vortreiben, die Fraktur reponieren und den Nagel weiter in den diaphysären Bereich einbringen. Im Falle einer präoperativen Radialisparese muss der Nerv durch eine kurze anterolaterale Inzision am Übergang vom mittleren zum distalen Diaphysendrittel exploriert werden. Die endgültige Nagelposition in der anteroposterioren und lateralen Ansicht überprüfen. Wurde ein Bohrdorn verwendet, muss dieser vor der Verriegelung entfernt werden. Vorsichtsmassnahme: Das proximale Nagelende muss unterhalb der mit Knorpel überzogenen Gelenkfläche sitzen, um ein Impingement im Schultergelenk zu vermeiden. Warnung: Den Nagel nicht mit dem Hammer einschlagen. Andernfalls steigt das Risiko iatrogener Frakturen. Hinweise: Erweist sich das Einbringen des Nagels als schwierig, einen Nagel mit kleinerem Durchmesser wählen oder den Markraum mit einem geeigneten Markraumbohrer auf einen grösseren Durchmesser erweitern. Beim Vortreiben des Nagels gegen den Ellbogen drücken, um Distraktion und damit einhergehende mögliche Heilungsstörungen zu vermeiden. 22 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

29 Nagelpositionierung 1 Lateralen Zielbügelaufsatz montieren Instrumente Zielbügelaufsatz, lateral, für MultiLoc Proximaler Humerusnagel oder Zielbügelaufsatz, lateral, für MultiLoc Humerusnagel Den geeigneten Zielbügelaufsatz auswählen. Sicherstellen, dass der Zielbügelaufsatz korrekt ausgerichtet ist. Die Verbindungsschraube in den Zielbügelaufsatz einbringen. Den Zielbügelaufsatz am Zielbügel befestigen und mit der Verbindungsschraube sichern. Hinweise: Darauf achten, dass bei Fixation des rechten Humerus die Kennzeichnung «RIGHT, bei Fixation des linken Humerus die Kennzeichnung «LEFT am Zielbügelaufsatz sichtbar ist. Für den MultiLoc Proximalen Humerusnagel (kurz) den Zielbügelaufsatz mit der Kennzeichnung «MULTILOC PHN» verwenden. Für den MultiLoc Humerusnagel (lang) den Zielbügelaufsatz mit der Kennzeichnung «MULTILOC HN» verwenden. Optionale Technik: Anterioren Zielbügelaufsatz montieren, um eine anteriore Schraube (Höhe C) oder eine aufsteigende Schraube (Höhe E) einzubringen Instrument Zielbügelaufsatz, anterior, für MultiLoc Proximaler Humerusnagel Um die anteriore Schraube (Tuberculum minus) oder die aufsteigenden Schraube einzubringen, den anterioren Zielbügelaufsatz am Zielbügel befestigen und mit der Verbindungsschraube sichern. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 22

30 Nagelpositionierung 2 Nagel positionieren Insertionstiefe anpassen Instrument Kirschnerdraht B 2.5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl Das proximale Nagelende sollte mindestens 2 bis 3 mm unterhalb der mit Knorpel überzogenen Gelenkfläche sitzen, um maximale Stabilität zu gewährleisten und das Impingement-Risiko auf ein Minimum zu reduzieren. Diese Vorgabe bestimmt die Insertionstiefe des Implantats. Im Anschluss an die Insertion die Position des proximalen Nagelendes sowohl klinisch als auch mittels Bildverstärker in «true-a.p.»-ansicht kontrollieren. Tipp: Zur leichteren Identifizierung des proximalen Nagelendes einen 2.5 mm Kirschnerdraht durch das mit «0 markierte Loch im Zielbügelaufsatz einbringen. Optionale Technik: Aufsteigende Schraube (Höhe E) Ist die Verwendung einer aufsteigenden Schraube geplant, einen 2.5 mm Kirschnerdraht durch das mit «ASCEND» gekennzeichnete Loch im anterioren Zielbügelaufsatz einbringen. Den Bildverstärker bzw. den Arm des Patienten so manipulieren, dass der Kreis des anterioren Zielbügelaufsatzes mittig über dem Schraubenloch für die anteriore Schraube sitzt. Der Kirschnerdraht kennzeichnet die Achse der aufsteigenden Schraube. Die Insertionstiefe des Nagels anpassen, so dass die aufsteigende Schraube entlang des Calcarbereichs verläuft. Vorsichtsmassnahme: Das proximale Nagelende sollte mindestens 2 bis 3 mm unterhalb der mit Knorpel überzogenen Gelenkfläche sitzen, um maximale Stabilität zu gewährleisten und das Impingement-Risiko auf ein Minimum zu reduzieren. Im Anschluss an die Nagelinsertion die Position des proximalen Nagelendes sowohl klinisch als auch mittels Bildverstärker kontrollieren. 22 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

31 3 Nagel positionieren Rotation einstellen Instrumente Gewebeschutzhülse 13.0/10.0, Länge 150 mm Bohrbüchse 10.0/3.8, zu Nr Trokar B 3.8 mm, zu Nr Kirschnerdraht B 2.5 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl Eine dreiteilige Trokarkombination (Gewebeschutzhülse, Bohrbüchse und Trokar) durch das proximalste Loch des lateralen Zielbügelaufsatzes (Höhe A) einbringen. Eine zweite Trokarkombination durch das anteriore Loch des lateralen Zielbügelaufsatzes (Höhe D) einbringen. Die Schraube auf Höhe D sollte möglichst anterior eingebracht werden, jedoch ohne die lange Bizepssehne zu verletzen. Die korrekte Position dieser Schraube ist massgeblich für die Rotationsstabilität des Implantats. Vorsichtsmassnahme: Keine Schrauben in den Sulcus intertubercularis einbringen. Hinweis: Die Löcher für die MultiLoc Schrauben sind am Zielbügelaufsatz mit einem orangefarbenen Kreis gekennzeichnet. Tipp: Um den Aufbau provisorisch zu fixieren, einen der Trokare entfernen und einen 2.5 mm Kirschnerdraht einbringen. Den Trokar gegen den Knochen vorschieben. Anschliessend den Trokar entfernen. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 22

32 Nagelpositionierung Optionale Technik: Anteriore Schraube (Höhe C) Um die anteriore Schraube (Tuberculum minus) einzubringen, eine kleine Inzision anlegen und die Weichteile stumpf dissezieren. Die zweite Trokarkombination durch den anterioren Zielbügelaufsatz einbringen. Vorsichtsmassnahme: Sicherstellen, dass die Trokarspitze Kontakt mit der Spitze des Tuberculum minus hat, um Irritationen der langen Bizepssehne oder des Ramus ascendens der A. circumflexa humeri anterior durch die anteriore Schraube (Tuberculum minus) zu vermeiden. Falls erforderlich, den Nagel etwas drehen. Hinweis: Sicherstellen, dass das Tuberculum minus gross genug ist, um eine MultiLoc Schraube aufzunehmen. Andernfalls alternative Fixationsoptionen in Betracht ziehen, z. B. kleinere unabhängige Zugschrauben oder Zuggurtungsosteosynthese. 33 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

33 Proximale Verriegelung MultiLoc Schrauben Hinweis: Ist optionale Kompression erwünscht, gemäss Beschreibung im Abschnitt «Kompressionsverriegelung MultiLoc Humerusnagel (lang) auf Seite 54 vorgehen. 1 Bohren und erforderliche Schraubenlänge bestimmen Instrument Spiralbohrer B 3.8 mm, kalibriert, Länge 270 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr Den kalibrierten Spiralbohrer durch die Bohrbüchse einbringen und vorsichtig bis zum subchondralen Knochen bohren. Die Position des Spiralbohrers unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Die erforderliche Länge der Schraube direkt am kalibrierten Spiralbohrer am hinteren Ende der Bohrbüchse ablesen. Die Bohrbüchse fest gegen den Cortex drücken, um einen präzisen Messwert zu gewährleisten. Spiralbohrer und Bohrbüchse entfernen. Warnung: Vor dem Einbringen der MultiLoc Schraube auf Höhe D den N. axillaris und seine Äste identifizieren und schützen. Vorsichtsmassnahme: Darauf achten, die Gelenkfläche nicht zu durchbrechen. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 33

34 Proximale Verriegelung MultiLoc Schraube Alternative Technik: Erforderliche Schraubenlänge mit der Messsonde bestimmen Instrument Messsonde für MultiLoc Humerusnagelsystem Alternativ die Messsonde verwenden, um die erforderliche Schraubenlänge zu bestimmen. Die Messsonde in die Aussenhülse einsetzen. Die Montage durch die Gewebeschutzhülse einbringen und vorschieben, bis der Widerstand des subchondralen Knochens spürbar ist. Unter Bildverstärkerkontrolle vorgehen. Die Aussenhülse der Messsonde fest gegen den Cortex drücken, um einen präzisen Messwert zu gewährleisten. Die Schraubenlänge direkt an der Messsonde am hinteren Ende der Aussenhülse ablesen. Hinweis: Die orangefarbene Markierung der Messsonde schliesst mit der Öffnung der Gewebeschutzhülse ab. 33 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

35 2 Option: Überbohren in hartem Knochen Instrument Kopfraumfräser für MultiLoc Schrauben 4.5 mm, mit Anschlag, für Schnellkupplung Um die MultiLoc Schraube auch in hartem Knochen versenken zu können, den lateralen Cortex mit dem Kopfraumfräser überbohren. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 33

36 Proximale Verriegelung MultiLoc Schrauben 3 MultiLoc Schraube einbringen Instrument Schraubenzieher für MultiLoc Schrauben B 4.5 mm, mit Selbsthaltemechanismus, Länge 330 mm Den Schraubenzieher montieren. Den Knopf des Selbsthaltemechanismus zurückziehen und die geeignete MultiLoc Schraube aufnehmen. Den Knopf nach vorne schieben, um die Schraube am Schraubenzieher zu sichern. Die Schraube durch die Gewebeschutzhülse einbringen und ordnungsgemäss versenken. Sicherstellen, dass das Handstück des Schraubenziehers in der endgültigen Position senkrecht zum Nagel ausgerichtet ist und die Pfeilmarkierung am Schraubenzieher nach posterior weist. Die Schraubenposition unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Den Knopf des Selbsthaltemechanismus zurückziehen, um den Schraubenzieher von der Schraube zu lösen. Hinweis: Sicherstellen, dass die proximalen Schrauben ord nungsgemäss versenkt sind, um ein Impingement zu vermeiden. Die Schraube jedoch nicht zu tief einbringen. Die Nahtlöcher im Schraubenkopf müssen für die Refixation der Muskeln der Rotatorenmanschette zugänglich bleiben (siehe Seite 60). Die orangefarbene Markierung am Schraubenzieherschaft als Orientierungshilfe verwenden. 33 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

37 4 Option: Führungsbüchse für Verriegelungsschrauben B 3.5 mm (Schraube-in-Schraube) montieren Instrumente Führungsbüchse 9.8/5.8 für Verriegelungsschrauben B 3.5 mm, mit Kupplung, für MultiLoc Schrauben B 4.5 mm Schraubenzieher Stardrive, T25, mit Kupplung, für Nr , Länge 330 mm Soll durch den Schraubenkopf einer MultiLoc Schraube eine zusätzliche 3.5 mm Verriegelungsschraube (Schraube-in- Schraube) eingebracht werden, eine Führungsbüchse an den Schraubenzieher Stardrive T25 montieren. Die Montage aus Schraubenzieher und Führungsbüchse durch die Gewebeschutzhülse einbringen. Den Schraubenzieher etwas drehen, um die Führungshülse auf den Antrieb der Schraube auszurichten. Den Schraubenzieher nach medial drücken, um die Führungsbüchse in der MultiLoc Schraube zu verriegeln. Schraubenzieher und Gewebeschutzhülse entfernen. Hinweise: Durch den Kopf der anterioren Schraube (Höhe C) darf keine 3.5 mm Verriegelungsschraube eingebracht werden. Alternativ die Führungsbüchse für 3.5 mm Verriegelungsschrauben von Hand einbringen, siehe Seite 37. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 33

38 Proximale Verriegelung MultiLoc Schrauben 5 Verbleibende MultiLoc Schrauben einbringen Schritte 1 bis 4 wiederholen, um die verbleibenden Schrauben einzubringen. Die endgültige Position der MultiLoc Schrauben in verschiedenen Ebenen sorgfältig mittels Bildverstärker überprüfen und sicherstellen, dass die Schrauben die Gelenkfläche nicht durchbrechen. Sofern verwendet, den anterioren Zielbügelaufsatz entfernen. Hinweise: MultiLoc Proximaler Humerusnagel (kurz): Die drei lateralen Schrauben (Tuberculum majus, Höhe A, B und D) müssen für alle Frakturen verwendet werden, da sie die Basisstabilität des Aufbaus gewährleisten. MultiLoc Humerusnagel (lang): Bei Frakturen des proximalen Humerus mit diaphysärem Ausläufer und Kombinationsfrakturen des proximalen Humerus und der humeralen Diaphyse müssen die drei lateralen Schrauben (Tuberculum majus humeri, Höhe A, B und D) für alle Frakturen verwendet werden, da sie die Basisstabilität des Aufbaus gewährleisten. Bei Frakturen der humeralen Diaphyse ist es je nach Frakturbild gegebenenfalls ausreichend, zwei der drei lateralen Schrauben (Tuberculum majus humeri, Höhe A, B oder D) einzubringen. 33 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

39 Proximale Verriegelung Verriegelungsschrauben B 3.5 mm (Schraube-in-Schraube) 1 Führungsbüchse positionieren 1 Instrumente Führungsbüchse 9.8/5.8 für Verriegelungsschrauben B 3.5 mm, mit Kupplung, für MultiLoc Schrauben B 4.5 mm Bohrbüchse 5.8/2.8, zu Nr Den lateralen Zielbügelaufsatz entfernen. Falls nicht bereits erfolgt, eine Führungsbüchse in den Schraubenkopf der MultiLoc Schraube einsetzen. (1) 2 Die Führungsbüchse vorsichtig nach anterior kippen. Die Bohrbüchse in die Führungsbüchse einbringen bis sie einrastet. (2) Sicherstellen, dass die beiden Griffe der Bohrbüchse exakt senkrecht zum Nagel ausgerichtet sind. Falls erforderlich, die Büchsenkombination etwas drehen. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 33

40 Proximale Verriegelung Verriegelungsschrauben B 3.5 mm (Schraube-in-Schraube) 2 Bohren und erforderliche Schraubenlänge bestimmen Instrument LCP Spiralbohrer B 2.8 mm mit Anschlag, Länge 165 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung Den Spiralbohrer durch die Bohrbüchse einbringen und vorsichtig bis zum subchondralen Knochen bohren. Die Position des Spiralbohrers unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Die erforderliche Länge der Schraube direkt am kalibrierten Spiralbohrer am hinteren Ende der Bohrbüchse ablesen. Spiralbohrer und Bohrbüchse entfernen. Vorsichtsmassnahme: Darauf achten, die Gelenkfläche nicht zu durchbrechen. Hinweise: Der Spiralbohrer kann nur eingebracht werden, wenn die Bohrbüchse ordnungsgemäss in der Führungsbüchse verriegelt ist. Die Position der Führungsbüchse nicht modifizieren. Beim Einbringen des Spiralbohrers die beiden Griffe der Bohrbüchse nicht zusammendrücken. 33 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

41 Alternative Technik: Erforderliche Schraubenlänge mit der Messsonde bestimmen Instrument Messsonde für MultiLoc Humerusnagelsystem Alternativ die Messsonde verwenden, um die erforderliche Schraubenlänge zu bestimmen. Die Messsonde in die Aussenhülse einsetzen. Die Montage durch die Bohrbüchse einbringen und vorschieben, bis der Widerstand des subchondralen Knochens spürbar ist. Unter Bildverstärkerkontrolle vorgehen. Die erforderliche Schraubenlänge direkt an der Skala der Messsonde ablesen. Die Bohrbüchse entfernen. Hinweis: Die Position der Führungsbüchse nicht modifizieren. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 33

42 Proximale Verriegelung Verriegelungsschrauben B 3.5 mm (Schraube-in-Schraube) 3 Verriegelungsschraube B 3.5 mm einbringen Instrumente Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nm, für AO/ASIF Schnellkupplung Handgriff mit Schnellkupplung, Länge 150 mm Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF Schnellkupplung oder Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, B 2.5 mm Drehmomentbegrenzer, Handgriff und Schraubenziehereinsatz montieren. Eine 3.5 mm Verriegelungsschraube der geeigneten Länge aufnehmen und durch die Führungsbüchse einbringen. Die Schraube anziehen, bis es klickt. Die Führungsbüchse entfernen. Vorsichtsmassnahme: Beim Einbringen der 3.5 mm Verriegelungsschraube stets den Drehmomentbegrenzer verwenden. Hinweis: Die Führungsbüchse kann nur entfernt werden, wenn die 3.5 mm Verriegelungsschraube vollständig eingebracht wurde. 44 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik

43 4 Verbleibende Verriegelungsschrauben B 3.5 mm einbringen und lateralen Zielbügelaufsatz montieren Instrument Zielbügelaufsatz, lateral, für MultiLoc Proximaler Humerusnagel Schritte 1 bis 3 wiederholen, um die verbleibenden 3.5 mm Verriegelungsschrauben einzubringen. Die endgültige Position der 3.5 mm Verriegelungsschrauben sorgfältig mittels Bildverstärker in verschiedenen Ebenen überprüfen und sicherstellen, dass sie die Gelenkfläche nicht durchbrechen. Bei Verwendung des MultiLoc Proximalen Humerusnagels (kurz) den lateralen Zielbügelaufsatz wieder an den Zielbügel montieren und die Verbindungsschraube fest anziehen. Hinweis: Darauf achten, dass bei Fixation des rechten Humerus die Kennzeichnung «RIGHT», bei Fixation des linken Humerus die Kennzeichnung «LEFT» am Zielbügelaufsatz sichtbar ist. MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik Synthes 44

44 Aufsteigende Schraube 1 Trokarkombination einbringen Instrumente Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, Länge 188 mm Bohrbüchse 8.0/3.2, zu Nr Trokar B 3.2 mm, zu Nr Die dreiteilige Trokarkombination (Gewebeschutzhülse, Bohrbüchse und Trokar) in das für die aufsteigende Schraube vorgesehene Loch im Zielbügelaufsatz einsetzen. Die Haut inzidieren mit anschliessender vorsichtiger Dissektion der Weichteile bis zum Knochen, um Verletzungen der neurovaskulären Strukturen und der Weichteilgewebe zu vermeiden. Die Trokarkombination einbringen und den Trokar bis zum Knochen vorschieben. Anschliessend den Trokar entfernen. Warnung: Vor Insertion der aufsteigenden Schraube den N. axillaris identifizieren und schützen. Eine Hautinzision anlegen und eine stumpfe Dissektion der Weichteile vornehmen, um Verletzungen des N. axillaris und seiner Äste zu vermeiden. Hinweise: Ist der Humerus zu klein, um die aufsteigende Schraube im Humeruskopf zu platzieren, sollte von einer Insertion der aufsteigenden Schraube abgesehen werden. Das für die aufsteigende Schraube vorgesehene Loch im Zielbügelaufsatz ist mit einem blauen Kreis gekennzeichnet. 44 Synthes MultiLoc Humerusnagelsystem Operationstechnik