Mehr Diagnostik = mehr Wissen? Ein epidemiologischer Blick auf medizinische Diagnostik.

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1 Mehr Diagnostik = mehr Wissen? Ein epidemiologischer Blick auf medizinische Diagnostik. Carsten Oliver Schmidt Institut für Community Medicine SHIP/KEF CM Ringvorlesung WiSe

2 Motivation 2: Wissen zur eigenen Gesundheit Teilnahmegründe für SHIP MRT Untersuchung Schmidt et al 2013 EJR 2

3 Hegenscheid et al 2013 Hegenscheid et al

4 Problemquellen für Diagnostik 1. Die Diagnostik ist (zu) ungenau 2. Häufigkeit der Erkrankung 3. Befunde sind klinisch nicht handlungsleitend Problem 1 Die Diagnostik ist (zu) ungenau wenn mindestens ein Bestandteil der Mess und Mitteilungskette unzuverlässig ist, z.b. Gerät, Untersucher, Reader, Dokumentation, und die Ungenauigkeit nicht durch andere Untersuchungen kompensiert wird 4

5 LASÈGUE TEST Nervendehnungstest Positiv: im Dermatom ausstrahlende oder sich verstärkende Schmerzen Interpretation: Hinweis auf Nervenwurzelreizung van der Windt DA, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low back pain. Cochrane Database Syst Rev Quelle: Chenot

6 White Matter Lesions SHIP MRT QS Ergebnisse SHIP MRT Observer 1 6

7 QS Ergebnisse SHIP White Matter Lesions 1 Problem 2 Seltene oder häufige Erkrankung das macht einen Unterschied 7

8 Vortestwahrscheinlichkeit Post Testwahrscheinlichkeit Rechenbeispiel Lasegue Test Sensitivität: 90%; Spezifität 30% 1000 Patienten; 5% haben Nervenwurzelreizung Lasuege positiv Lasuege negativ Summe Ausstrahlung Ja Nein Summe Positiver prädiktiver Wert= 100*(45/710)= 6% 8

9 Prävalenz schwerer Pathologien bei Rückenschmerz Henschke N et al. Prevalence of and Screening for Serious Spinal Pathology in Patients Presenting to Primary Care Settings With Acute Low Back Pain Arthritis & Rheumatism 2009; 60:

10 Problem 3 Der Befund ist nicht handlungsleitend 10

11 ICD 10 M15 Polyarthrose M16 Koxarthrose M17 Gonarthrose M18 Rhizarthrose M19 sonstige Arthrose Gonarthrose Kriterien ACR - Klinisch wenn 1,2,3,4 oder 1,2,5 oder 1,4,5 1 Knieschmerz meiste Tage letzter Monat 2 Krepitus bei Gelenkbewegung 3 Morgensteifigkeit <30min 4 Alter Verknöcherung Hunter 2011 Kellgren & Lawrence Radiologische Klassifikation 1 Minimale, unklare Osteophyten 2 Osteophyten definitv Verkleinerung Gelenkspalt 4 2,3+ Sklerose Klinisch: Bijsma et al Lancet Radiologisch : Schiphof et al Annals Rheum Dis 11

12 Knieschmerzen? radiologische Symptome Studie Schmerzdefinition % radiolog. Hannan 2000 Knieschmerz, Schwellung, Morgensteifigkeit 15% an meisten Tagen > 1 Monat Lanyon 1998 Jemals Knieschmerzen an meisten Tagen > 1 30% Monat + Knieschmerzen im letzten Jahr McAlindon 1993 wie Lanyon 76% Lethbridge 1995 wie Lanyon 53% Lachance 2001 Knieschmerzen im letzten Monat 15% Peterson 1997 Knieschmerz, Schwellung, Morgensteifigkeit 19% mit Dauer > 1 Monat Cicuttinni 1996 Jemals Knieschmerzen mit Dauer > 15 Tage 30% aus Bedson & Croft 2008 BMC MD 9:116 Radiologische Symptome? Knieschmerzen Studie Radiologische Definition % Schmerz Hannan 2000 Osteophyten 47% Cicuttinni 1996 Osteophyten 20% Cicuttinni 1996 Gelenkspaltverschmälerung 15% Davis 1992 Kellgren Lawrence 2+ 41% Odding 1998 Kellgren Lawrence 2+ 30% Lethbridge 1995 Kellgren Lawrence 2+ 30% Davis 1992 Kellgren Lawrence 3+ 59% Odding 1998 Kellgren Lawrence 3+ 59% Lethbridge 1995 Kellgren Lawrence 3+ 64% aus Bedson & Croft 2008 BMC MD 9:116 12

13 Klin. Kniebeschwerden: Prävalenz MRT Befund 63% Ohne klin. Kniebeschwerden: Prävalenz MRT Befund 60% Englund et al NEJM 13

14 Bildgebung 2006 bis 2010 Bildgebungen 2010 % Röntgen 22,1 MRT 9,1 CT 3,6 Myelographie 0,025 Anzahl der Bildgebungen % ,7 2 26,3 3 12,9 >3 14 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 Myelographie MRT CT Röntgen Versorgungsreport 2013 Abteilung Allgemeinmedizin, Institut für Community Medicine 14

15 Knie Endoprothesen, per 100tsd, 2009 Hüft Endoprothesen, per 100tsd, OECD Health at a Glance

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17 Folgen SHIP MRT Untersuchung Schmidt et al 2013 EJR Take Home Message: Mehr Diagnostik ǂ mehr klinisch nutzbares Wissen Mehr Diagnostik ǂ bessere Behandlung Mehrere Gründe können die diagnostische Verwertbarkeit senken: Das Verfahren ist (zu) ungenau Geringe Vortestwahrscheinlichkeit (bei seltenen Ereignissen) Befunde sind eingeschränkt handlungsleitend, da klinische Bedeutsamkeit unklar keine adäquate Therapie verfügbar 17