Anmeldung von Versicherungsleistungen

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1 GENERALI Personenversicherungen AG Postfach 1040 Anmeldung von Versicherungsleistungen Das Formular Anmeldung für Leistungen bei Erwerbsunfähigkeit und/oder Verlust/Beeinträchtigung von Grundfähigkeiten sowie die beiden Vollmachten wollen Sie uns bitte vollständig ausgefüllt und unterzeichnet retournieren. Bitte vergessen Sie die ve r- schiedenen Beilagen nicht. Adresse: Generali Personenversicherungen AG Abteilung

2 GENERALI Personenversicherungen AG Postfach 1040 Anmeldung von Leistungen bei Erwerbsunfähigkeit und/oder Verlust/Beeinträchtigung von Grundfähigkeiten Versicherte Person Name, Vorname, Geburtsdatum: Policennummer(n) Adresse: Telefon Privat: Telefon Mobil: Telefon Geschäft: AHV-Nr.: Wohin zahlen? auf Postkonto Nr. Konto lautend auf auf Bankkonto Nr. Name/Adresse der Bank IBAN Konto lautend auf (Name und Adresse) (Name und Adresse) 1. a) Berufliche Aktivitäten Vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erwerbstätig zu angestellt seit selbständig seit Arbeitgeber Erlernter Beruf Beruf vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit Firma Anzahl Mitarbeiter 1. b) Beschreibung der Aktivitäten vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit in Körperlich / handwerklich Administrativ / intellektuell Andere 2. Grund der Leistungsanmeldung (für ergänzende/ausführlichere Angaben verwenden Sie bitte ein Zusatzblatt) Unfall Krankheit a) Art der Verletzung a) Diagnose b) Wann erfolgte die 1. Arztkonsultation? b) Wann erfolgte die 1. Arztkonsultation? c) Zeit und Ort des Unfalles? c) Verlauf d) Wie hat sich der Unfall zugetragen? d) Beginn e) Sind Sie schon früher wegen der gleichen Krankheit/Unfall behandelt worden? Ja Nein Wenn ja, von bis Bitte Name/Adresse der damals behandelnden Ärzte angeben Bitte beide Seiten ausfüllen./.

3 3. Sind Sie in den folgenden Fähigkeiten beeinträchtigt? (Zutreffendes bitte ankreuzen, Mehrfachnennungen sind möglich) a) Sehen Sprechen Sich orientieren Hände gebrauchen und/oder b) Hören Gehen Treppensteigen Knien oder bücken Stehen Greifen Arme bewegen Heben und Tragen Autofahren 4. Haben Sie Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung wegen schwerer Hilflosigkeit? Ja Nein Wenn ja, bitte entsprechende Verfügung beilegen 5. Ausmass und Dauer der Arbeitsunfähigkeit 6. Ärztliche Behandlung Behandelnde Ärzte (bei Krankenhäusern auch Abteilung angeben) Behandlungsbeginn Behandlungsende Namen Adressen 7. Anderweitige Anmeldungen Bestehen weitere Versicherungsdeckungen und/oder befassen sich mit Ihrem Leistungsfall auch andere Vers i- cherungen welche? Krankentaggeldversicherung / Name: seit Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) seit Private Unfallversicherungen / Name: seit Die Eidgenössische Militärversicherung (EMV) seit Die Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) seit Ausländische Sozialversicherungen / Name: seit Haftpflichtversicherungen / Name: seit Lebensversicherungen im In- und Ausland / Name: seit Pensionskasse des Arbeitgebers / Name: seit Andere - Art / Name: seit Andere - Art / Name: seit (genaue Adressen der zutreffenden Versicherungen angeben) Allfällige Abrechnungen oder Verfügungen anderer Versicherer bitte beilegen. Bitte legen Sie die Nachweise des AHV pflichtigen Einkommens (z.b. Lohnausweise) der letzten 3 Jahre vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bis heute bei. 8. Bemerkungen Ort, Datum Bitte Ausweiskopie beilegen

4 Referenznummer: Abteilung: Versicherte Person: Name, Vorname und Geburtsdatum Adresse Das Datenschutzgesetz sieht eine Informationspflicht beim Beschaffen von besonders schü t- zenswerten Personendaten vor. Dabei ist insbesondere auch auf den Zweck der Bearbeitung hinzuweisen. Für die Bearbeitung dieser Personendaten ist die ausdrückliche Zustimmung der betroffenen Person erforderlich. Damit wir die zur Prüfung und Abklärung der versicherten Leistungen notwendigen Unterl a- gen beschaffen können, bitten wir Sie diese Vollmacht unterzeichnet zurückzusenden. GENERALI Personenversicherungen AG verpflichtet sich, die auf diese Art erhaltenen Informationen vertraulich zu behandeln. Im Rahmen der Prüfung dieses Dossiers, in s- besondere zur Abklärung der Leistungspflicht, ist die Gesellschaft berechtigt, die pe r- sönlichen Daten des/r Unterzeichnenden zu bearbeiten. Vollmacht: Der/die Unterzeichnende entbindet hiermit Spitäler, Ärzte, Psychologen, Therapeuten; Pers o- nen mit einer medizinischen Ausbildung, welche mit der ärztlichen Betreuung/Behandlung der versicherten Person beauftragt sind, und entsprechendes Hilfspersonal; Krankenkassen, Kranken- und Unfallversicherungen, SUVA, AHV- und IV-Stellen; Lebensversicherungen und Pensionskassen, Rückversicherer und sonstige Dritte (z.b. Arbeitgeber), die im Zusammenhang mit dem eingetretenen Ereignis Auskünfte erteilen können, von ihrem Berufsgeheimnis bzw. ihrer ärztlichen Schweigepflicht gegenüber der GENERALI Personenversich e- rungen AG und ermächtigt sie, ihr diejenigen Auskünfte zu erteilen und ihr Einsicht in die Akten zu gewähren, die sie für die Prüfung des Dossiers, im speziellen zur Abklärung des Anspruchs auf Versicherungsleistungen, benötigt. Ich ermächtige zudem die GENERALI Personenversicherungen AG Daten und medizinische Unterlagen im erforderlichen Umfang an andere Versicherer, Rückversicherer oder Gutachter weiterzuleiten sowie von diesen oder Dritten Auskünfte einzuholen. Ort und Datum

5 Referenznummer: Abteilung: Das Datenschutzgesetz sieht eine Informationspflicht beim Beschaffen von besonders schü t- zenswerten Personendaten vor. Dabei ist insbesondere auch auf den Zweck der Bearbeitung hinzuweisen. Für die Bearbeitung dieser Personendaten ist die ausdrückliche Zustimmung der betroffenen Person erforderlich. Damit wir die zur Prüfung und Abklärung der versicherten Leistungen notwendigen Unterlagen beschaffen können, bitten wir Sie diese Vollmacht unterzeichnet zurückzusenden. GENERALI Personenversicherungen AG verpflichtet sich, die auf diese Art erhaltenen Informationen vertraulich zu behandeln. Im Rahmen der Prüfung dieses Dossiers, insbesondere zur Abklärung der Leistungspflicht, ist die Gesellschaft berechtigt, die pe r- sönlichen Daten des/r Unterzeichnenden zu bearbeiten. Versicherte Person VOLLMACHT ZUR AKTENEINSICHT Name und Vorname Strasse PLZ und Ort Geburtsdatum oder AHV-Nummer Zur Abklärung, ob eine Berechtigung zum Leistungsbezug für Prämienbefreiung und/oder Erwerbsunfähigkeitsrente aus einer Einzellebensversicherung vorliegt, ermächtigt die unte r- zeichnende Person hiermit die GENERALI Personenversicherungen AG, in 8134 Adliswil bei der (zuständige IV Stelle angeben) Einsicht in die Akten ihres Versicherungsfalles zu nehmen bzw. Auskünfte darüber einzuh o- len bezüglich Erkrankung ab: (Datum angeben) Unfall vom: (Datum angeben) Ort und Datum