Maßnahme. Leistung 1. ALLGEMEINE INFORMATIONEN. Name des Büros/ Bewerbers. ausführende Niederlassung. Anschrift Telefon Fax Internet

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1 Maßnahme Leistung Errichtung von insgesamt 3 Sporthallen an den Standorten JVA Torgau, JVA Chemnitz und JVA Waldheim Objektplanung Gebäude und Fachplanung Technische Ausrüstung Teil 1 Gebäude Eingangsdatum Bewerbungsbogen: Bewerber-Nr.: 1. ALLGEMEINE INFORMATIONEN Name des Büros/ Bewerbers Kontakt Anschrift Telefon Fax Internet Kontakt Anschrift Telefon Fax ausführende Niederlassung vertragsschließende Niederlassung (sofern abweichend) Rechtsform des Büros (Freiberuflicher Architekt, Ingenieur, GbR, GmbH, AG, ) Hauptgesellschafter Anschrift Das Büro besteht seit: Bietergemeinschaft / ARGE ja nein mit: (Name, Anschrift) Bevollmächtigter Vertreter (Objektplaner): Erklärung, dass die Mitglieder der ARGE gesamtschuldnerisch haften, auch über die Auflösung der ARGE hinaus, ist beizufügen. liegt bei Seite 1 von 17

2 2. PERSÖNLICHE LAGE DES WIRTSCHAFTSTEILNEHMERS Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen (1. Anstrich 4 Abs. 2 VOF)? nein wenn ja, mit welchen? Der Bewerber arbeitet auf den Auftrag bezogen in relevanter Weise mit anderen zusammen (2. Anstrich 4 Abs. 2 VOF). nein wenn ja, mit welchen? Ist beabsichtigt, Unteraufträge zu vergeben? ja nein zu welchem Anteil? % 3. PERSONELLE LEISTUNGSFÄHIGKEIT Bewerber Name berufliche Fachrichtung Nachweis der Berufszulassung (Kopie der Urkunde über die Eintragung in die Architektenliste bzw. in die Liste der bauvorlageberechtigten Ingenieure, ) Nachweis ist beigefügt Nachweis ist nicht beigefügt Projektverantwortlicher für die Dienstleistung Name berufliche Fachrichtung Nachweis der Berufszulassung (Kopie der Urkunde über die Eintragung in die Architektenliste bzw. in die Liste der bauvorlageberechtigten Ingenieure, ) Nachweis ist beigefügt Nachweis ist nicht beigefügt Seite 2 von 17

3 Projektverantwortlicher für die Dienstleistung (Ersteller Energiekonzept) Name berufliche Fachrichtung Nachweis der Berufszulassung/Zusatzqualifikation (Kopie der Urkunde über die Eintragung in die Architektenliste bzw. in die Liste der bauvorlageberechtigten Ingenieure,, Zusatzqualifikation im Bereich energieeffizientes Bauen (z.b. Energieberater) Nachweis ist beigefügt Nachweis ist nicht beigefügt Beschäftigte im Büro in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren ( 5 Abs. 5 d VOF) Anzahl Architekten Ingenieure Sonstige Mitarbeiter WIRTSCHAFTLICHE UND FINANZIELLE LEISTUNGSFÄHIGKEIT Gesamtumsatz des Bewerbers in den letzten 3 Geschäftsjahren ( 5 Abs. 4 c VOF) Gesamtumsatz in T Gesamtsumme Bitte Zutreffendes ankreuzen und den entsprechenden Nachweis beifügen! Haftpflichtversicherungsdeckung entsprechend den Vorgaben der Vergabebekanntmachung (Versicherungsnachweis) 5 Abs. 4 a VOF Oder schriftliche Erklärung des Versicherers zur Zusage der Erhöhung der Basisversicherung im Auftragsfall Oder schriftliche Erklärung des Versicherers zur Zusage über die Zusatzdeckung durch Abschluss einer zu seiner Basisversicherung hinzutretenden Berufshaftlicht-Exzedentenversicherung Oder schriftliche Erklärung des Versicherers zur Zusage einer objektbezogenen Versicherung; diese muss für jeden Standort vorliegen Seite 3 von 17

4 5. ZUVERLÄSSIGKEIT (Bietergemeinschaft / ARGE, Bestätigung mit Unterschrift jedes Mitglieds) Ausschlussgründe nach VOF 4 Abs. 6 VOF Buchstaben a bis g (rechtskräftige Verurteilung nach 129, 129 a, 129 b, 263 und 334 StGB, nach Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung oder 370 AO) 4 Abs. 9 VOF Buchstabe a Buchstabe b Buchstabe c Buchstabe d Buchstabe e (Insolvenzgründe) (rechtskräftiges Urteil Zuverlässigkeit) (schwere Verfehlung) (Nichtzahlung von Steuern und Abgaben) (falsche Erklärungen) Ausschlussgründe nach 4 Abs. 6 und 9 VOF liegen nicht vor. Bestätigung der Angabe durch Unterschrift auf letzter Seite! 6. FACHKUNDE REFERENZEN 5 Abs. 5 b VOF 6.1 AUSSCHLUSSKRITERIEN Es sind vom Objektplaner Gebäude 3 Referenzobjekte einzureichen. Mindestens zwei Referenzobjekte müssen geplant, in der Bauausführung überwacht (mind. Leistungsphase 3-8) und im Zeitraum 2008 bis 2015 fertiggestellt worden sein. Die dritte Referenz muss v. g. Kriterien erfüllen oder kann eine Planung oder ein Wettbewerbsbeitrag sein, auch hier gilt der vorgenannte Zeitraum. Seite 4 von 17

5 6.2 ERFORDERLICHE ANGABEN ZUM JEWEILIGEN REFERENZOBJEKT Referenzobjekt, vergleichbar mit der ausgeschriebenen Leistung Referenz 1 Objektbezeichnung / Beschreibung (kurze, stichpunktartige Beschreibung / Erläuterung) Büro-Referenz Projektteam-Referenz gem. III.2.3) Buchst. k) der Auftragsbekanntmachung (gemeinsam mit Technikplaner) Ansprechpartner des Bewerbers Bauherr und Ansprechpartner Liegt eine Bescheinigung des Auftraggebers vor? Erbrachte Leistungsphasen nach HOAI (mind. Lph. 3 bis 8) (Name des Projektteampartners) wenn ja, diese beigefügen Lph. 2 Lph. 6 Lph. 3 Lph. 7 Lph. 4 Lph. 8 Lph. 5 Honorarzone Bauwerkskosten KG Gesamtbauzeit KG 300 KG 400 von TEUR (brutto) TEUR (brutto) bis Objektgröße m² NFa 1-6 Art des Bauwerks Neubau Umbau-/Instandsetzungsobjekt Hallenkonstruktion Seite 5 von 17

6 Nutzung des Bauwerks (z. B. als Sport- oder Mehrzweckhalle, ) Angaben zu Energieeffizienz/Nachhaltigkeit Anlagen zur Referenz Projektdarstellungen (Planzeichnungen, Visualisierungen, Fotos), begrenzt auf max. 2 Seiten DIN A 3 (z. B. Passivhausstandard, DGNB-Zertifizierung, ) liegen bei Referenzobjekt, vergleichbar mit der ausgeschriebenen Leistung Referenz 2 Objektbezeichnung / Beschreibung (kurze, stichpunktartige Beschreibung / Erläuterung) Büro-Referenz Projektteam-Referenz gem. III.2.3) Buchst. k) der Auftragsbekanntmachung (gemeinsam mit Technikplaner) Ansprechpartner des Bewerbers Bauherr und Ansprechpartner Liegt eine Bescheinigung des Auftraggebers vor? Erbrachte Leistungsphasen nach HOAI (mind. Lph. 3 bis 8) (Name des Projektteampartners) wenn ja, diese beigefügen Lph. 2 Lph. 6 Lph. 3 Lph. 7 Lph. 4 Lph. 8 Lph. 5 Seite 6 von 17

7 Honorarzone Bauwerkskosten KG Gesamtbauzeit KG 300 KG 400 von TEUR (brutto) TEUR (brutto) bis Objektgröße m² NFa 1-6 Art des Bauwerks Nutzung des Bauwerks Neubau Umbau-/Instandsetzungsobjekt (z. B. als Sport- oder Mehrzweckhalle, ) Hallenkonstruktion Angaben zu Energieeffizienz/Nachhaltigkeit Anlagen zur Referenz Projektdarstellungen (Planzeichnungen, Visualisierungen, Fotos), begrenzt auf max. 2 Seiten DIN A 3 (z. B. Passivhausstandard, DGNB-Zertifizierung, ) liegen bei Referenzobjekt, vergleichbar mit der ausgeschriebenen Leistung, Planung oder Wettbewerbsbeitrag Referenz 3 Objektbezeichnung / Beschreibung (kurze, stichpunktartige Beschreibung / Erläuterung) Büro-Referenz Projektteam-Referenz gem. III.2.3) Buchst. k) der Auftragsbekanntmachung (gemeinsam mit Technikplaner) (Name des Projektteampartners) Seite 7 von 17

8 Ansprechpartner des Bewerbers Bauherr und Ansprechpartner Liegt eine Bescheinigung des Auftraggebers vor? Erbrachte Leistungsphasen nach HOAI (mind. Lph. 3 bis 8) wenn ja, diese beigefügen Lph. 2 Lph. 6 Lph. 3 Lph. 7 Lph. 4 Lph. 8 Lph. 5 Honorarzone Bauwerkskosten KG Gesamtbauzeit / Zeitangabe des Wettbewerbs KG 300 KG 400 von TEUR (brutto) TEUR (brutto) bis Objektgröße m² NFa 1-6 Art des Bauwerks Neubau Umbau-/Instandsetzungsobjekt Hallenkonstruktion Wettbewerbsbeitrag, wenn ja, ggf. Platzierung: Nutzung des Bauwerks (z. B. als Sport- oder Mehrzweckhalle, ) Angaben zu Energieeffizienz/Nachhaltigkeit Anlagen zur Referenz Projektdarstellungen (Planzeichnungen, Visualisierungen, Fotos), begrenzt auf max. 2 Seiten DIN A 3 (z. B. Passivhausstandard, DGNB-Zertifizierung, ) liegen bei Seite 8 von 17

9 Es wird bestätigt: Die eingereichten Referenzobjekte wurden vom Bewerber entsprechend den gemachten Angaben bearbeitet. SONSTIGES: Ort Datum Unterschrift Büroinhaber / Bevollmächtigter/Stempel (Bewerbergemeinschaft / ARGE Unterschrift von jedem Mitglied) Seite 9 von 17

10 Maßnahme Leistung Errichtung von insgesamt 3 Sporthallen an den Standorten JVA Torgau, JVA Chemnitz und JVA Waldheim Objektplanung Gebäude und Fachplanung Technische Ausrüstung Eingangsdatum Bewerbungsbogen: Teil 2 Technische Ausrüstung Bewerber-Nr.: 1. ALLGEMEINE INFORMATIONEN Name des Büros/ Bewerbers Kontakt Anschrift Telefon Fax Internet Kontakt Anschrift Telefon Fax ausführende Niederlassung vertragsschließende Niederlassung (sofern abweichend) Rechtsform des Büros (Freiberuflicher Architekt, Ingenieur, GbR, GmbH, AG, ) Hauptgesellschafter Anschrift Das Büro besteht seit: Bietergemeinschaft / ARGE ja nein mit: (Name, Anschrift) Bevollmächtigter Vertreter (Objektplaner): Erklärung, dass die Mitglieder der ARGE gesamtschuldnerisch haften, auch über die Auflösung der ARGE hinaus, ist beizufügen. liegt bei Seite 10 von 17

11 2. PERSÖNLICHE LAGE DES WIRTSCHAFTSTEILNEHMERS Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen (1. Anstrich 4 Abs. 2 VOF)? nein wenn ja, mit welchen? Der Bewerber arbeitet auf den Auftrag bezogen in relevanter Weise mit anderen zusammen (2. Anstrich 4 Abs. 2 VOF). nein wenn ja, mit welchen? Ist beabsichtigt, Unteraufträge zu vergeben? ja nein zu welchem Anteil? % 3. PERSONELLE LEISTUNGSFÄHIGKEIT Bewerber Name berufliche Fachrichtung Nachweis der Berufszulassung (Kopie der Urkunde über die Eintragung in die Architektenliste bzw. in die Liste der bauvorlageberechtigten Ingenieure, ) Nachweis ist beigefügt Nachweis ist nicht beigefügt Projektverantwortlicher für die Dienstleistung. Anlagengruppe 1 bis 3 Name berufliche Fachrichtung Nachweis der Berufszulassung (Kopie der Urkunde über die Eintragung in die Architektenliste bzw. in die Liste der bauvorlageberechtigten Ingenieure, ) Nachweis ist beigefügt Nachweis ist nicht beigefügt Seite 11 von 17

12 Projektverantwortlicher für die Dienstleistung. Anlagengruppe 8 Name berufliche Fachrichtung Nachweis der Berufszulassung (Kopie der Urkunde über die Eintragung in die Architektenliste bzw. in die Liste der bauvorlageberechtigten Ingenieure, ) Nachweis ist beigefügt Nachweis ist nicht beigefügt Beschäftigte im Büro in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren ( 5 Abs. 5 d VOF) Anzahl Ingenieure Sonstige Mitarbeiter WIRTSCHAFTLICHE UND FINANZIELLE LEISTUNGSFÄHIGKEIT Gesamtumsatz des Bewerbers in den letzten 3 Geschäftsjahren ( 5 Abs. 4 c VOF) Gesamtumsatz in T Gesamtsumme Bitte Zutreffendes ankreuzen und den entsprechenden Nachweis beifügen! Haftpflichtversicherungsdeckung entsprechend den Vorgaben der Vergabebekanntmachung (Versicherungsnachweis) 5 Abs. 4 a VOF Oder schriftliche Erklärung des Versicherers zur Zusage der Erhöhung der Basisversicherung im Auftragsfall Oder schriftliche Erklärung des Versicherers zur Zusage über die Zusatzdeckung durch Abschluss einer zu seiner Basisversicherung hinzutretenden Berufshaftlicht-Exzedentenversicherung Oder schriftliche Erklärung des Versicherers zur Zusage einer objektbezogenen Versicherung; diese muss für jeden Standort vorliegen Seite 12 von 17

13 5. ZUVERLÄSSIGKEIT (Bietergemeinschaft / ARGE, Bestätigung mit Unterschrift jedes Mitglieds) Ausschlussgründe nach VOF 4 Abs. 6 VOF Buchstaben a bis g (rechtskräftige Verurteilung nach 129, 129 a, 129 b, 263 und 334 StGB, nach Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung oder 370 AO) 4 Abs. 9 VOF Buchstabe a Buchstabe b Buchstabe c Buchstabe d Buchstabe e (Insolvenzgründe) (rechtskräftiges Urteil Zuverlässigkeit) (schwere Verfehlung) (Nichtzahlung von Steuern und Abgaben) (falsche Erklärungen) Ausschlussgründe nach 4 Abs. 6 und 9 VOF liegen nicht vor. Bestätigung der Angabe durch Unterschrift auf letzter Seite! 6. FACHKUNDE REFERENZEN 5 Abs. 5 b VOF 6.1 AUSSCHLUSSKRITERIEN Vom Fachplaner Technische Ausrüstung sind 2 Referenzobjekte einzureichen, die geplant, in der Bauausführung überwacht (mind. Leistungsphase 3 und 5 bis 8) und im Zeitraum 2008 bis 2015 fertiggestellt worden sind. Seite 13 von 17

14 6.2 ERFORDERLICHE ANGABEN ZUM JEWEILIGEN REFERENZOBJEKT Referenzobjekt, vergleichbar mit der ausgeschriebenen Leistung Referenz 1 Objektbezeichnung / Beschreibung (kurze, stichpunktartige Beschreibung / Erläuterung) Büro-Referenz Projektteam-Referenz gem. III.2.3) Buchst. k) der Auftragsbekanntmachung (gemeinsam mit Gebäudeplaner) Ansprechpartner des Bewerbers Bauherr und Ansprechpartner Liegt eine Bescheinigung des Auftraggebers vor? Erbrachte Leistungsphasen nach HOAI (mind. Lph. 3 und 5 bis 8) (Name des Projektteampartners) wenn ja, diese beigefügen Lph. 2 Lph. 6 Lph. 3 Lph. 7 Lph. 4 Lph. 8 Lph. 5 Bearbeitung Kostengruppen Herstellungskosten KG 410 bis 430 KG 410 bis 430 KG 480 TEUR (brutto) Gesamtbauzeit von bis Objektgröße m² NFa 1-6 Seite 14 von 17

15 Art des Bauwerks Nutzung des Bauwerks Neubau Umbau-/Instandsetzungsobjekt (z. B. als Sport- oder Mehrzweckhalle, ) Hallenkonstruktion Angaben zu Energieeffizienz/Nachhaltigkeit Anlagen zur Referenz Projektdarstellungen (Planzeichnungen, Visualisierungen, Fotos), begrenzt auf max. 2 Seiten DIN A 3 (z. B. Passivhausstandard, DGNB-Zertifizierung, ) liegen bei Referenzobjekt, vergleichbar mit der ausgeschriebenen Leistung Referenz 2 Objektbezeichnung / Beschreibung (kurze, stichpunktartige Beschreibung / Erläuterung) Büro-Referenz Projektteam-Referenz gem. III.2.3) Buchst. k) der Auftragsbekanntmachung (gemeinsam mit Gebäudeplaner) Ansprechpartner des Bewerbers Bauherr und Ansprechpartner Liegt eine Bescheinigung des Auftraggebers vor? (Name des Projektteampartners) wenn ja, diese beigefügen Seite 15 von 17

16 Erbrachte Leistungsphasen nach HOAI (mind. Lph. 3 und 5 bis 8) Lph. 2 Lph. 6 Lph. 3 Lph. 7 Lph. 4 Lph. 8 Lph. 5 Bearbeitung Kostengruppen Herstellungskosten KG 410 bis 430 KG 410 bis 430 KG 480 TEUR (brutto) Gesamtbauzeit von bis Objektgröße m² NFa 1-6 Art des Bauwerks Nutzung des Bauwerks Neubau Umbau-/Instandsetzungsobjekt (z. B. als Sport- oder Mehrzweckhalle, ) Hallenkonstruktion Angaben zu Energieeffizienz/Nachhaltigkeit Anlagen zur Referenz Projektdarstellungen (Planzeichnungen, Visualisierungen, Fotos), begrenzt auf max. 2 Seiten DIN A 3 (z. B. Passivhausstandard, DGNB-Zertifizierung, ) liegen bei Seite 16 von 17

17 Es wird bestätigt: Die eingereichten Referenzobjekte wurden vom Bewerber entsprechend den gemachten Angaben bearbeitet. SONSTIGES: Ort Datum Unterschrift Büroinhaber / Bevollmächtigter/Stempel (Bewerbergemeinschaft / ARGE Unterschrift von jedem Mitglied) Seite 17 von 17