Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge für Mütter und Väter

Transkript

1 BAHN-BKK Regionalgeschäftsstelle Nord-Ost KompetenzCenter Stationäre Versorgung 10 Berlin Eingangsstempel Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge Antrag auf medizinische Leistungen zur Vorsorge für Mütter und Väter 1. Antragsteller Zutreffendes bitte ankreuzen 1.1. Name Vorname geb. am Strasse/Hausnummer PLZ/Wohnort Telefon (privat) Versichertennummer (siehe Krankenversichertenkarte) Name und Anschrift der behandelnden Ärzte 1.2. Die Maßnahme wird beantragt für mich selbst für mein Kind geb. Bei Mutter/Vater-Kind-Leistungen bitte auch folgende Punkte beantworten: mein Kind soll mitbehandelt werden (anliegende ärztliche Stellungnahme ist notwendig) mein Kind ist nur Begleitperson (ärztliche Stellungnahme ist nicht notwendig) 1.3. Liegt der Erkrankung eine besondere Ursache zugrunde? nein ja, wegen der Folgen eines Arbeitsunfalls/einer Berufskrankheit einer Kriegs-/Wehrdienstbeschädigung einer anerkannten Schädigung nach dem Opferentschädigungsgesetz (OEG) andere: - 1 -

2 1.4. Sind in den letzten 4 Jahren medizinischen Leistungen zur Vorsorge oder Rehabilitation ( Kuren ) in Anspruch genommen? Nein Ja, von bis in Monat/Jahr Monat/Jahr Kostenträger 1.5. Sind Rentenversicherungsbeiträge entrichtet worden? Versicherungs- und Beitragszeiten in der Rentenversicherung (z.b. Pflichtbeiträge, freiwillige Beiträge, Versorgungsausgleich wegen Auflösung einer Ehe, Nachversicherung) Nein Ja, von bis Rentenversicherungsträger (Deutsche RV, KBS) 1.6. Liegt eine Schwerbehinderung vor? nein ja, Grad der Behinderung % Aufklärung über Mitwirkungspflichten Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen ( 60 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch I). Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. ( 66 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch I). Einverständniserklärung Ich bin damit einverstanden, dass die BAHN-BKK von den Ärzten und Einrichtungen, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind, alle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen anfordert, die sie für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt. Dies schließt auch Unterlagen ein, die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und Einrichtungen erhalten haben. Sollten Sie mit der Anforderung von medizinischen Unterlagen nicht einverstanden sein, können Sie den obigen Absatz durchstreichen. Bitte beachten Sie, dass dies ggf. zur Ablehnung Ihres Antrags führen kann, wenn die nachfolgende ärztliche Stellungnahme nicht ausreichend ist. Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in diesem Vordruck nach bestem Wissen gemacht habe. (Ort, Datum) (Unterschrift des Antragstellers) - 2 -

3 Ärztliche Stellungnahme bei Beantragung einer Leistung zur Vorsorge (Die Datenübermittlungsbefugnis ergibt sich aus 69 Abs. 1 Nr. 1 i.v. mit 76 Abs. 2 SGB X) Name, Vorname, Geburtsdatum, Krankenversichertennummer Dieser Vordruck ist nicht auszufüllen, wenn Leistungen zur Rehabilitation notwendig sind und die Zuständigkeit der Rentenversicherung nicht gegeben ist. In diesem Fall bitte den Verfahrensweg für die Mustervordrucke 60 und 61 einhalten. 1. Antragsrelevante Diagnose/n: Wie schätzen Sie den Schweregrad der Erkrankung/en ein? leicht mittel schwer leicht mittel schwer leicht mittel schwer 1.1 Nebendiagnosen: 2. Aktuelle Untersuchungsbefunde: Größe: cm Gewicht: kg RR: mm Hg Folgende aktuelle (nicht älter als 6 Monate) Befunde habe ich der Stellungnahme beigefügt: Röntgen EKG Facharzt Krankenhaus- bzw. Klinikentlassungsberichte Labor sonstige technische Untersuchungsbefunde es sind keine aktuellen Befunde vorhanden - 3 -

4 Folgenden Punkt bitte nur ausfüllen, sofern in den letzten vier Jahren eine Vorsorgeleistung in Anspruch genommen wurde (bei Notwendigkeit einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten beträgt die Wartefrist in Bezug auf vorherige Vorsorgeleistungen drei Jahre). 3. Ist aufgrund des derzeitigen Gesundheitszustandes eine Vorsorgeleistung vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist dringend notwendig? Nein Ja, bitte begründen 4. Sind ambulante Maßnahmen am Wohnort ausgeschöpft? Ja Nein Wenn ja, bitte angeben welche Behandlungen/Maßnahmen in den letzten 12 Monaten durchgeführt wurden Anzahl 1. Krankengymnastik 2. Physikalische Therapie 3. Ergotherapie 4. Logopädie 5. Psychotherapie 6. Soziotherapie 7. ambulante medizinische Rehabilitation 8. Teilnahme an Selbsthilfegruppen 9. Teilnahme an Rehasportgruppen 10. Sonstige (bitte angeben) Wenn nein, bitten wir um eine kurze Begründung 5. Liegen Risikofaktoren vor? Ja Nein Wenn ja, welche? 1. Rauchen 2. Alkohol 3. Übergewicht/Fehlernährung 4. Bewegungsmangel/Fehlhaltung 5. Erhöhter Blutdruck 6. Stress/Erschöpfung 7. Erhöhter Schmerz-/Beruhigungsmittelgebrauch 8. Sonstige - 4 -

5 5.1 Liegen Regulationsstörungen vor? Ja Nein Wenn ja, welche? 1. Psychosomatische oder psychovegetative Beschwerden oder Erkrankungen 2. Rezidivierende Schmerzzustände von Seiten des Bewegungsapparates 3. Andere funktionelle Schmerzzustände 4. Schlafstörungen 5. Neigung zu rezidivierenden somatischen Erkrankungen 6. Sonstige (bitte angeben) 5.2 Bestehen Behinderungen/Funktionseinschränkungen? Ja Nein Wenn ja, bitten wir um nähere Angaben 1. Selbstversorgung 2. Haushaltsführung 3. Berufsausübung 4. Soziale Aktivitäten Ggf. erläutern: 5.3 Ist Entlastung von belastenden Lebensverhältnissen erforderlich? Ja Nein Wenn ja, von welchen? 1. Familiäre Belastungen 2. Belastungen am Arbeitsplatz 3. Umweltbelastungen 4. Sonstiges (bitte angeben) 6. Mögliche Formen der medizinischen Vorsorgeleistungen Bitte Empfehlung kennzeichnen 1. ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten 2. ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten als Kompaktkur 3. stationäre Vorsorgeleistungen Bitte begründen Sie, warum die Maßnahme stationär statt ambulant durchgeführt werden soll: - 5 -

6 7. Empfehlungen zur Durchführung 7.1 Ort Sind besondere Anforderungen an den Ort bzw. an die Einrichtung zu stellen? Nein Ja, welche? 7.2 Beginn der Maßnahme Ist auf Grund des derzeitigen Gesundheitszustandes eine kurzfristige Einleitung der empfohlenen Maßnahme erforderlich? Ja Nein Wenn ja, warum? 7.3 Ist eine Begleitperson für die Dauer der Maßnahme erforderlich? Ja Nein Wenn ja, warum? 7.4 Kann die/der PatientIn öffentliche Verkehrsmittel benutzen? Ja Nein Wenn nein, warum? 7.5 Ist die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel Ja Nein ggf. mit Begleitperson möglich? 8. Sonstiges (Ort, Datum) Vertragsarztstempel/Unterschrift des Arztes Für die Angaben des Arztes ist die Nr EBM 2000plus/BMV-Ä berechnungsfähig - 6 -

7 Zurück an BAHN-BKK Regionalgeschäftsstelle Nord-Ost KompetenzCenter Stationäre Versorgung Berlin Ihr Antrag auf eine Mutter-Kind-Kur vom Antragstellerin: KVNR Einverständniserklärung Ich bin damit einverstanden, dass die BAHN-BKK die gesamten Antragsunterlagen an die Servicestelle der Arbeitsgemeinschaft Eltern & Kind Kliniken oder an eine von der BAHN-BKK ausgewählte Kurklinik zur Prüfung weiterleitet. (Ort, Datum) (Unterschrift)

8 BAHN-BKK KompetenzCenter Stationäre Versorgung Bornitzstraße Berlin Ergänzende Angaben zum Kurantrag Name: KV-Nr.: Gesundheitliche Beschwerden (aus meiner Sicht) in den letzten 12 Monaten (in Stichworten): Welche Beschwerden ergeben sich aus den gesundheitlichen Beschwerden für meinen Alltag? Gesundheitliche Beschwerden meines Kindes / meiner Kinder: Name des Hausarztes: Name des Kinderarztes: Angaben zum Gesundheitszustand und Verhalten des Kindes: Erkrankung des Kindes: Allergien: Psychische Probleme (ADS /ADHS): Sprach- und Entwicklungsverzögerung: Nächtliches Einnässen / Ess-Störung: Schwierige Mutter- /Vater-Kind-Beziehung: Bisherige Therapien / Medikamente: Sonstiges:

9 Ich hatte folgende Krankenhausaufenthalte (in den letzten 12 Monaten): Ich habe folgende Maßnahmen in Anspruch genommen: Ärztlich verordnete Maßnahmen Erläuterungen Krankenhausaufenthalt Krankengymnastik Massagen Rückenschule Psychotherapie Sonstiges Privat / auf eigene Rechnung durchgeführte Maßnahmen Erläuterungen Gymnastik andere sportliche Betätigung Sauna / Schwimmen naturheilkundliche / homöopatische Behandlung Ehe- / Paarberatung Erziehungsberatung Sonstiges Ich nehme zur Zeit folgende Medikamente (bitte auch naturheilkundliche angeben):

10 Gesundheitliches Befinden: Ich leide seit Wochen Monaten Jahren Niedergeschlagenheit Kopfschmerzen Lustlosigkeit ständige Müdigkeit Stimmungsschwankungen Gereiztheit Schlafstörungen Unruhe und Angstgefühle Konzentrationsstörungen Gewichtsprobleme Vergesslichkeit Persönliche Stressfaktoren, die mich belasten: ständiger Zeitdruck Partner- / Eheprobleme beengte Wohnverhältnisse soziale Isolation Probleme am Arbeitsplatz (Mobbing) chronisch kranke Familienangehörige entwicklungsverzögertes bzw. behindertes Kind Schwierigkeiten bei der Problembewältigung Erziehungsschwierigkeiten eigene Arbeitslosigkeit finanzielle Sorgen / Schulden pflegebedürftige Angehörige Suchtprobleme von Familienangehörigen Erläuterung: Liegt derzeit eine Schwangerschaft vor? ja nein wenn ja, in der wievielten SSW sind Sie? Ist es eine Risikoschwangerschaft? ja nein Ehrenamtliche Tätigkeiten / soziale Aufgaben? ja nein Bei Berufstätigkeit: Ich erlebe die Berufstätigkeit eher als belastend entlastend Krankenkassen-Wechsel (in den letzten 4 Jahren): ja nein wenn ja: vorherige Krankenkasse: Zeitpunkt des Wechsels: Im Haushalt werde ich durch Angehörige unterstützt? ja nein Ich habe Hobbys? ja nein

11 Zurzeit gehe ich Hobbys nach: regelmäßig ab und zu nicht Kommunikation mit Freunden / Bekannten: nein weniger als früher ja, wie oft in den letzten Wochen? mehr als früher Bemerkung: Von der Maßnahme erwarte ich: Meine Ziele für mich und mein Kind / meine Kinder: Besonderheiten meiner Situation: Ergänzende Anmerkungen / Erläuterung zu meiner speziellen Situation: