Nicht-operative Behandlung des stumpfen Bauchtraumas

Transkript

1 Nicht-operative Behandlung des stumpfen Bauchtraumas Ernst Klar. DIVI Leipzig,

2 Schockraum ROSTOCK % Fachgebiete nach Hauptdiagnosen n = % % 8% 8% 4% 4% 8% 0 Trauma NCH UKJ/KCH ACH ZIM Neuro sonstige

3 3 S3 Leitlinie Polytrauma Schockraum-Team Schlüsselempfehlung (Grad A) Das Basis-Schockraum-Team soll aus mindestens 3 Ärzten (2 Chirurgen, 1 Anästhesist) bestehen, wobei mindestens ein Anästhesist und ein Chirurg Facharztstandard haben sollten.

4 4 S3 Leitlinie Polytrauma Schockraum-Team Erläuterung Die Versorgung des Schwerverletzten soll dabei in jedem Fall durch einen qualifizierten Chirurgen erfolgen, wobei als Qualifikation mindestens der Standard eines Facharztes für Allgemein-/Viszeralchirurgie oder für Orthopädie und Unfallchirurgie vorliegen soll (LÄK, Weiterbildungsordnung für Ärzte 07/2009).

5 Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU (n=12.650) 5

6 Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU (n=12.650) 6

7 Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU (n=12.650) 7

8 Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU (n=12.650) 8

9 Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU (n=12.650) 9

10 Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU (n=12.650) 10

11 Verletzungsmuster (ISS 16) Traumaregister der DGU (n=12.650) 11

12 Abdominaltrauma 12 > 90 % Zusatzverletzungen 60 % begleitendes Thoraxtrauma Bardenheuer et al., Unfallchirurg 2000

13 Severe blunt abdominal trauma was defined as traumatic injury of one or more organs, at least one of which was potentially lifethreatening. 13 Pata G et al. World J Surg 2009 Grad IV - Lebertrauma = schwer (entspr.iss 16 - Milz - Pankreas Abdominaltrauma 100% Schweres Abdominaltrauma %

14 Schweres Abdominaltrauma Infrastruktur und Prozeßablauf 14 Sonographie CT (24h) Angiographie/ Embolisation Konservative Therapie Operativ - damage control - definitive Versorgung nach Taviloglu K und Yanar H, Eur J Trauma Emerg Surg 2009

15 Schweres Abdominaltrauma Infrastruktur und Prozeßablauf 15 Akutphase Sonographie Entscheidung durch CT Viszeralchirurgen (24h) zwischen: - vitaler Gefährdung OP - Angiographie mit Angiographie/ Embolisation Embolisation - konservativ Konservative Therapie Operativ - damage control - definitive Versorgung nach Taviloglu K und Yanar H, Eur J Trauma Emerg Surg 2009

16 16 Non-operative Management (NoM) Erfolgsrate heute > 90 % Klar E et al., Chirurg 1999 Myers JG et al., J Trauma 2000 Velmahos GC et al., Arch surg 2003 Holmes JH et al., J Trauma 2005

17 Vorschläge der Arbeitsgruppe Abdomen für die 4. Konsensuskonferenz der Überarbeitung der S3- Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung am Nicht-Operatives Management von stumpfen Leber- oder Milz-Verletzungen #8 Konsentierte Empfehlung NEU Beim hämodynamisch stabilen Patienten mit isolierter stumpfer Leber- oder Milzverletzung sollte ein nichtoperatives Management angestrebt werden. GoR: GoR: B Abstimmungsergebnis Empfehlung: Anzahl der stimmberechtigten Personen: 15 Zustimmung: 100% Ablehnung: 0% Enthaltung: 0%

18 Lebertrauma - NoM Pat. R. H., 65 J., arterielle Blutung

19 Vorschläge der Arbeitsgruppe Abdomen für die 4. Konsensuskonferenz der Überarbeitung der S3- Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung am Angioembolisation #9 Konsentierte Empfehlung Wenn bei einem hämodynamisch stabilisierbaren Patienten mit Leberverletzung in einer Kontrastmittel- CT ein Hinweis auf eine arterielle Blutung besteht, sollte, wenn möglich, eine selektive Angioembolisation durchgeführt werden oder eine Laparotomie erfolgen. GoR: GoR: B Abstimmungsergebnis Empfehlung: Anzahl der stimmberechtigten Personen: 15 Zustimmung: 100% Ablehnung: 0% Enthaltung: 0%

20 Lebertrauma - NoM Pat.: R. H., 65 J., Coiling

21 Vorschläge der Arbeitsgruppe Abdomen für die 4. Konsensuskonferenz der Überarbeitung der S3- Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung am #10 Konsentierte Empfehlung Bei interventionspflichtigen Milzverletzungen kann beim kreislaufstabilisierbaren Patienten statt einer operativen Blutstillung eine selektive Angioembolisation erfolgen. GoR: GoR: B Abstimmungsergebnis Empfehlung: Anzahl der stimmberechtigten Personen: 13 Zustimmung: 92% Ablehnung: 8% Enthaltung: 0%

22 Schockraumteam Überregionales TZ 22 Unfallchirurg Allgemein-/Viszeralchirurg Spezieller Viszeralchirurg OA (Rufdienst 20 min) Anästhesist Radiologe - Sonographie, CT: sofort - Angiographie: 20 min NoM! Pflege S3 Leitlinien Polytrauma

23 Angioembolisation Expertise in Traumazentren der DGU 23

24 Angioembolisation Expertise in Traumazentren 24 Traumazentren Überregional 100,0% Regional 16,7% Lokal 2,8% Hauenstein K, pers. Mitteilungen

25 Abdominaltrauma 25 Pankreas Chirurgische Universitätsklinik Rostock n = 7 / 168

26 Abdominaltrauma Pankreas Chirurgische Universitätsklinik Pankreastrauma 3-5% Rostock n = 7 / Bardenheuer et al., Unfallchirurg 2000 Lin BC et al., J Trauma 2004

27 27 Abdominale Begleitverletzungen 27 % Leber 24 % Milz 13 % Duodenum 10 % Niere 7% Colon 6% Dünndarm Krige JEJ et al., SAJS 2011

28 Pankreastrauma Diagnostik: Gangruptur? 28 - Multidetektor-CT (3-Phasen) Gangruptur: entscheidend für NoM - overall accuracy - Sensitivität - neg.prädiktiver Wert 100% - MRCP bei Trauma unzureichend evaluiert! - ERCP: Einzelfälle Wong YC et al., J Trauma 2008 Teh SH, et al., Am J Surg 2007

29 Klassifikation der Pankreasverletzung nach AAST (American Association for the Surgery of Trauma) 29 I II III Hämatom/ Kontusion: klein / oberflächlich ohne Gangläsion Hämatom/ Kontusion: groß / ohne Gangläsion oder Gewebeverlust distale Transsektion oder Verletzung mit Gangverletzung NoM NoM oder OP IV proximale Transsection oder Verletzung unter Einbeziehung der Ampulle V massive Zerstörung des Pankreaskopfes OP

30 Fußtritt + Diazepamintoxikation Innere Medizin - Peritonitis Sono: Freie Flüssigkeit Punktion Amylase CT OP Pankreaslinksresektion und Splenektomie Entlassung (gegen ärztlichen Rat) Pankreasruptur Grad III Operation Pat. H.M., 30 J. 30

31 Pankreastrauma Grad III NoM 31 Pat. n = 6 Prophylaktische Antibiotica Octreotide 6 Mo Orale Kost (ab Tag 8) CT Tag 3 und 8 Pata G et al. World J Surg 2009

32 Pankreastrauma Grad III NoM 32 Ergebnisse Interventionen: - Pankreas-Abszeß (Drainage) - Fistel mit Aszites (Drainage) OP: Krankenhausverweildauer: Nachbeobachtung: n = 1 n = 1 keine Tage Mo (unauffällig) Pata G et al. World J Surg 2009

33 33 Komplexe Organverletzung Expertise aus elektiver Viszeralchirurgie Pancreatic Trauma: The lesson we can learn from acute pancreatitis Klar E, Pancreatology 2002

34 CT Lebertrauma III, Pankreastrauma IV Pferdetritt, Pat. M.F., 50 J. 34 Schockraum

35 Lebertrauma III, Pankreastrauma IV Pferdetritt, Pat. M.F., 50 J. MRCP: D.choledochus / pancreaticus nicht dilatiert, 2 cm? 35 Tag 7

36 Lebertrauma III, Pankreastrauma IV Pferdetritt, Pat. M.F., 50 J. 36 PTCD bei Ikterus Tag 11 Tag 16: 10 F 9 cm Tannenbaum-Endoprothese

37 Long-term results of endoscopic stent in the management of blunt major pancreatic duct injury 37 Lin et al., Surg Endosc 2006; 20:1551

38 Pankreasgangruptur (Corpus) 38 ERP Akut 4 Mo nach 1. Stenting: Striktur Lin et al., Surg Endosc 2006

39 OP-Techniken im Notfall Pankreastrauma Zusammenfassung 39 Pankreastrauma: 5% bei schwerem Abdominaltrauma davon 17% Grad IV / V Kausch-Whipple Resektion < 10% Keine Notfalloperationen Keine Gangbeteiligung NoM! Gangbeteiligung NoM (Erfahrung!) möglichst: Linksresektion

40 Schweres Abdominaltrauma NoM 40 Erfordert: Speziellen Viszeralchirurgen (Schockraum bis Entlassung) Interventionellen Radiologen Gastroenterologen Intensivmedizin und Anästhesisten

41 Warnemünde DANKE! Seebad Heiligendamm