Ausgabestelle: Samtgemeinde Hage. Name des Kindes: Geburtsdatum: Rückgabe bis

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1 Angaben zur Vorbereitung der Platzvergabe für einen Kindergartenplatz (ab 3 Jahren) in einer Kindertagesstätte in der zum Hauptaufnahmetermin nach den Sommerferien 2019 Ausgabestelle: Name des Kindes: Geburtsdatum: Gewünschte Einrichtung (in der Reihenfolge Erstwunsch, Zweitwunsch usw.) Rückgabe bis an: Hauptstraße Hage Gewünschter Aufnahmetermin (bitte ankreuzen) nach den Sommerferien 2019 nach den Sommerferien 2020 nach den Sommerferien 2021 kein KiGa-Platz gewünscht Gewünschter Betreuungsumfang (bitte ankreuzen) 4 Std. vormittags Regelgruppe Uhr mit Möglichkeit der Inanspruchnahme von Sonderöffnungszeiten max. Betreuungszeit von Uhr (KidS, KiTa Berumbur Garrelts Land, KiGa Berumbur Grundschule) 4 Std. vormittags Regelgruppe (Waldkindergarten) Uhr 4 Std. nachmittags Regelgruppe (KiTa Küstenkinder) Uhr 5 Std. vormittags Integrationsgruppe Uhr mit Möglichkeit der Inanspruchnahme von Sonderöffnungszeiten max. Betreuungszeit Uhr (KiGa Berumbur Grundschule) 5 Std. vormittags Integrationsgruppe Uhr mit Möglichkeit der Inanspruchnahme von Sonderöffnungszeiten max. Betreuungszeit Uhr (KiTa Küstenkinder) 5 Std. vormittags Integrationsgruppe Uhr mit Möglichkeit der Inanspruchnahme von Sonderöffnungszeiten max. Betreuungszeit von Uhr (AWO-KiGa Berumbur) Ganztagsbetreuung Regelgruppe (AWO-KiGa Berumbur) Ganztagsbetreuung Integrationsgruppe (KiTa Küstenkinder) Betreuungszeit von bis (bitte angeben) Betreuungszeit von bis (bitte angeben) egal

2 Um zu vermeiden, dass Gesichtspunkte bei der Entscheidung über die Aufnahme Ihres Kindes in eine Kindergartengruppe unberücksichtigt bleiben, werden Sie gebeten, die nachfolgenden Fragen vollständig zu beantworten. Ihre Angaben sind jedoch freiwillig. Weitere Angaben zum Kind: Geschlecht weiblich männlich divers Staatsangehörigkeit Erhält Ihr Kind Frühförderung? Ja Nein Hat Ihr Kind eine körperliche, geistige oder seelische Beeinträchtigung, die einen Integrationsplatz erforderlich macht? Ja (Nachweis erforderlich) Nein Angaben zu den Eltern / Personensorgeberechtigten: beide Elternteile sind erziehungsberechtigt Mutter / Vater (bitte entsprechend kennzeichnen) ist alleinerziehend Mutter Vater Nachname: Nachname: Vorname: Vorname: Straße: Straße: PLZ /Wohnort: PLZ/Wohnort: Telefon: Telefon: Angaben zur Mutter / Lebensgefährtin Sind Sie derzeit berufstätig? Ja (Anlage vom Arbeitgeber ausfüllen lassen) Nein Befinden Sie sich zurzeit in Elternzeit? Ja (Anlage vom Arbeitgeber ausfüllen lassen) Nein Befinden Sie sich zurzeit in einer Ausbildung / einer Weiterbildungsmaßnahme / einem Studium? Ja (bitte entsprechende Nachweise beifügen) Nein Beabsichtigen Sie eine Arbeitsaufnahme? Ja, ab Nein Liegt bereits eine verbindliche Zusage des Arbeitsgebers vor? Ja (Anlage vom Arbeitgeber ausfüllen lassen) Nein

3 Angaben zum Vater / Lebensgefährten Sind Sie derzeit berufstätig? Ja (Anlage vom Arbeitgeber ausfüllen lassen) Nein Befinden Sie sich zurzeit in Elternzeit? Ja (Anlage vom Arbeitgeber ausfüllen lassen) Nein Befinden Sie sich zurzeit in einer Ausbildung / einer Weiterbildungsmaßnahme / einem Studium? Ja (bitte entsprechende Nachweise beifügen) Nein Beabsichtigen Sie eine Arbeitsaufnahme? Ja, ab Nein Liegt bereits eine verbindliche Zusage des Arbeitsgebers vor? Ja (Anlage vom Arbeitgeber ausfüllen lassen) Nein Was liegt Ihnen noch am Herzen? Hinweise Mit der Abgabe dieses Fragebogens ist keine Platzzusage für einen Kindergartenplatz verbunden. Dieser Fragebogen dient lediglich der Vorbereitung der Platzvergabe zum Hauptaufnahmetermin nach den Sommerferien Mir / uns ist bekannt, dass mein / unser Kind im Rahmen der Platzvergabe nur bei den Einrichtungen berücksichtigt wird, die auf Seite 1 des Vordruckes angegeben wurden. Ich erkläre mich / wir erklären uns damit einverstanden, dass die im Zusammenhang mit der Vorbereitung der Platzvergabe erhobenen personenbezogenen Daten bei Bedarf an die Kindertageseinrichtungen in der Trägerschaft der und den AWO-Kindergarten Berumbur sowie den AWO-Kreisverband Norden als Träger des AWO-Kindergartens Berumbur weitergegeben, elektronisch gespeichert und verarbeitet werden. Das beigefügte Merkblatt zur Informationspflicht bei Erhebung personenbezogener Daten bei der betroffenen Person nach Art. 13 Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) habe ich / haben wir gelesen und zur Kenntnis genommen. Dieser Vordruck wurde von mir/ uns wahrheitsgemäß ausgefüllt. Ort, Datum Unterschrift

4 Ausgabestelle: Name Ihres Kindes: Auszufüllen vom Arbeitgeber Name und Adresse des Arbeitgebers: Arbeitsbescheinigung für Die / der Arbeitnehmer/in ist / wird bei mir seit / ab dem für Stunden pro Woche beschäftigt. Die / der Arbeitnehmer/in befindet sich in einem unbefristeten Arbeitsverhältnis. Das Arbeitsverhältnis ist befristet bis Die / der Arbeitsnehmer/in befindet sich derzeit in Elternzeit Diese endet voraussichtlich am Die / der Arbeitnehmer/in wird im Anschluss daran voraussichtlich mit Stunden pro Woche beschäftigt sein. Anmerkungen: Datum, Unterschrift und Stempel des Arbeitgebers

5 Informationspflicht bei Erhebung von personenbezogenen Daten bei der betroffenen Person nach Art. 13 Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen Der Samtgemeindebürgermeister Hauptstraße Hage Telefon: / rathaus@sg-hage.de Internet: Name und Kontaktdaten der verantwortlichen Stelle Hauptamt Hauptstraße Hage Telefon / / hauptamt@sg-hage.de Internet: Name und Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten Zweckverband Kommunale Datenverarbeitung Oldenburg (KDO) Herr Knöller Elsässer Straße Oldenburg Telefon: 0441 / datenschutz@kdo.de Internet: Zweck und Rechtsgrundlage der Verarbeitung Ihre personenbezogenen Daten werden zum Zwecke der Verwaltung und Abrechnung von Kindertagesstättenplätzen sowie zum Erstellen von Auswertungen und Statistiken verarbeitet. Rechtsgrundlage dieser Verarbeitung sind 61 ff. Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII), 67 ff. Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) sowie 14 Gesetz über Tageseinrichtungen für Kinder (KiTaG). Datenübermittlung Ihre personenbezogenen Daten (persönliche Angaben zum Kind, Angaben zu den Eltern/Lebensgefährten, Angaben zur Betreuungsart) werden bei Bedarf an die Kindertageseinrichtungen in der und an den AWO-Kreisverband Norden als Träger des AWO-Kindergartens Berumbur weitergeleitet.

6 Speicherdauer Der Speicherzeitraum beginnt mit Datum der Unterschrift der Einwilligungserklärung. Ihre Daten werden für einen Zeitraum von 6 Jahren nach Ausscheiden des Kindes aus einer Kindertageseinrichtung gespeichert. Rechte der/des Betroffenen Sie können gegenüber der folgende Rechte geltend machten: - Recht auf Auskunft über die verarbeiteten personenbezogenen Daten - Recht auf Berichtigung oder Löschung - Recht auf Einschränkung der Verarbeitung - Widerspruchsrecht gegen die Verarbeitung - Recht auf Datenübertragbarkeit - Recht auf Widerspruch der Einwilligung, sofern die Verarbeitung auf Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe a oder Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe a DSGVO beruht. Beschwerderecht bei der Aufsichtsbehörde Darüber hinaus können Sie sich an die Niedersächsische Landesbeauftragte für den Datenschutz wenden und dort ein Beschwerderecht geltend machen Die Landesbeauftragte für den Datenschutz Niedersachsen Prinzenstraße Hannover Telefon 0511 / Telefax 0511 / poststelle@lfd.niedersachsen.de