Herausforderungen in der ärztlichen Behandlung demenzkranker Menschen

Transkript

1 Herausforderungen in der ärztlichen Behandlung demenzkranker Menschen Dr. Martine Grümmer Folie 1

2 Demenz Erworbenes Defizit der kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten -> Beeinträchtigung der sozialen Funktionen Folie 5

3 Demenz Vor allem betroffen Kurzzeitgedächtnis Denkvermögen Sprache Motorik Persönlichkeitsstruktur (manchmal) Folie 6

4 Demenz Veränderung der Gehirnstruktur -> Veränderung der Gehirnfunktion -> Erhöhte Vulnerabilität -> Symptombildung unter best. Umweltbedingungen Veränderungen im psychischen Erleben und Verhalten (Vulnerabilitäts-Stress-Modell) Folie 7

5 Aufbau des Vortrags > Formen der Demenz > Delir bei Demenz > neuropsychiatrische Störungen bei Demenz Folie 8

7 Formen der Demenz Degenerative Demenz Vaskuläre Demenz = VAD Sekundäre Demenz Folie 10

8 Degenerative Demenz Alzheimer-Krankheit = DAT Frontotemporale Demenz Lewy-Körperchen Demenz Folie 11

9 Symptome der Alzheimer scher Erkrankung - gewöhnlich schleichend, langsame und stetige Entwicklung über mehrere Jahre - Gedächtnisstörungen als Hauptmerkmal -weitere Merkmale: Aphasie, Agraphie, Alexie und Apraxie Folie 12

10 Vaskuläre Demenz = VAD - VAD mit akutem Beginn - Multi-Infarkt-Demenz (vorwiegend kortikale Demenz mit allmählichem Beginn) - Subkortikale vaskuläre Demenz (klin. Bild erinnert an M. Alzheimer) - Gemischte kortikale und subkortikale Demenz Folie 13

11 Sekundäre Demenz - Pick-Krankheit - primäre Parkinson-Syndrom - HIV-Krankheit - Chorea-Huntington - Creutzfeld-Jakob-Krankheit - Demenz bei anderswo klassifizierten Krankheiten Folie 14

12 Umwelteinflüsse und subjektives Erleben der Betroffenen - Kommunikation mit den Behandlern und Pflegenden - Körperliche Umstände (z.b. Schmerzen, Harnverhalt) - Milieubedingungen Folie 16

14 Delir bei Demenz Definition Delir = sich über einen kurzen Zeitraum entwickelnde Bewusstseinsstörung mit Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen, die auf einer organische Grundlage beruht und durch unterschiedliche Faktoren ausgelöst werden kann. Folie 18

15 Delir bei Demenz Inzidenz - für Patienten > 65 Jahren im Allgemeinkrankenhaus 6 56 %; - nach Operationen oder während einer intensivmedizinischen Behandlung wahrscheinlich noch häufiger. Folie 19

16 Delir bei Demenz = unspezifisches hirnorganisches Syndrom Schweregrad: - leicht bis sehr schwer Folie 20

17 Symptome des Delirs Leitsymptom: Bewusstseinsstörung Folie 21

18 Symptome des Delirs weiter charakteristische Symptome: kognitive Störungen -Beeinträchtigungen der Kurzzeitgedächtnisses und Störungen der Orientierung. - Zusätzlich können vorkommen: Wahnsymptome, Wahrnehmungsstörungen, insbes. illusionäre Verkennungen und optische Halluzinationen Folie 22

19 Symptome des Delirs weiter charakteristische Symptome: psychomotorische Störungen Hyper- oder Hypoaktivität mit zum Teil raschem Wechsel Folie 23

20 Symptome des Delirs weiter charakteristische Symptome: Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus Folie 24

21 Symptome des Delirs weiter charakteristische Symptome: affektive Auffälligkeiten Ängstlichkeit Reizbarkeit depressive oder euphorische Verstimmung Folie 25

22 Delir Verlauf - akuter Beginn innerhalb von Stunden bis Tagen - oft kommt es zu einer nächtlichen Verschlimmerung Ätiologie - Auslösung durch die Interaktion prädisponierender u. auslösender Faktoren. Folie 26

23 Prädisponierende Faktoren des Delirs -!! Höheres Alter (älter als 65 Jahre) - Männliches Geschlecht -!! Demenz und andere kognitive Störungen - Sensorische Beeinträchtigungen (Seh-, Hörminderung) - Einnahme multipler Medikamente - schwere körperliche Erkrankungen - reduzierter Allgemein- u. Ernährungszustand - Immobilität Folie 27

24 Auslösende Faktoren des Delirs - Akute zentralnervöse Erkrankungen - Akute Allgemeinerkrankungen - Störung des Wasser- und Elektrolythaushalts - Metabolische Entgleisungen, Hypoxie - Diagnostische und therapeutische Eingriffe, insbesondere Operationen - Psychische Belastungsfaktoren Folie 28

25 Delir auslösende Faktoren Substanzen - Nebenwirkungen von Medikamenten - Intoxikationen - Entzug von Substanzen mit Abhängigkeitspotential Folie 29

26 Therapie des Delirs Entgiften und Bewässern Folie 30

27 Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Delir - engmaschige medizinische Überwachung und kontinuierliche Beobachtung des Patienten; insbes. muss Verschlechterung der Symptomatik erkannt werden - ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz - ausreichende Sauerstoffversorgung - aktuell nicht relevante Substanzen absetzen -möglichst niedrige Dosierung der notwendigen Medikamente -Behandlung auslösender Erkrankung Folie 31

28 Therapie des Delirs Bei den übrigen Delirien, v.a. den hyperaktiven Formen: 1.Wahl = Antipsychotika z.b. Haloperidol (Haldol ) (außer bei M. Parkinson und Lewy-Körper- Demenz) Folie 32

29 z.b. Risperidon, Quetiapin Atypika bei Delir Hinweise auf eine mit Haloperidol vergleichbare Wirksamkeit zur Behandlung eines Delirs. Empfohlene Dosen bei älteren Patienten: Risperidon(Risperdal ) - 2 mal 0,5 mg Quetiapin (Seroquel ) - 2 mal 25 mg ( b. psychotischen Sympt. i.r. v. Demenzerkrankungen = off-label) Folie 33

30 Benzodiazepine bei Delir Einsatz von Benzodiazepinen - wird kontrovers diskutiert - mögliche paradoxe Reaktionen mit Verschlimmerung der deliranten Symptomatik - Risiko der Übersedierung und Atemdepression - wird bei ausgeprägter psychomotorischer Erregung zusätzlich zur antipsychotischen Medikation empfohlen Folie 34

32 Cluster der psychischen und Verhaltenssymptome bei Demenz Psychose 38% Hyperaktivität 64% Wahn Agitation/Aggression Halluzinationen Disinhibition Nächtliche Unruhe Irritabilität Auffälliges psychomotor. Verhalten Affekt 59% Apathie 65% Depression Apathie Angst Appetitänderung Folie 36

33 neuropsychiatrische Störungen bei Demenz Medikamentöse Behandlung - Antidementiva - Psychotrope Medikation außer Antidementiva Antipsychotika Benzodiazepine Antidepressiva Antikonvulsiva Folie 37

34 neuropsychiatrische Störungen bei Demenz Medikamentöse Behandlung - Antidementiva - Psychotrope Medikation außer Antidementiva Antipsychotika Benzodiazepine Antidepressiva Antikonvulsiva Folie 38

35 Antidementiva Donepezil (Aricept ) und Galantamin (Reminyl ) schwache Wirksamkeit auf psychische und Verhaltenssymptome bei Pat. mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz Memantin (Axura, Ebixa ) bei moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz Rivastigmin (Exelon ) speziell bei Parkinson-Demenz und Lewy-Körperchen- Demenz Folie 39

36 neuropsychiatrische Störungen bei Demenz Medikamentöse Behandlung - Antidementiva -Psychotrope Medikation außer Antidementiva Antipsychotika Benzodiazepine Antidepressiva Antikonvulsiva Folie 40

37 Psychotrope Medikation außer Antidementiva Vorsicht: - Medikamente mit anticholinerger Wirkung sind zu vermeiden - Medikamente mit sedierender Wirkung sind vorsichtig einzusetzen - Verfahrensweisen bzgl. psychotroper Medikamente, die bei älteren Menschen zu beachten sind, gelten bei Demenzkranken in besonderem Maße - Pharmakologische Interaktionen beachten Folie 41

39 Neuroleptika bei Demenz Klassische Neuroleptika - Haloperidol (Haldol ) - Melperon (Eunerpan ) - Pipamperon (Dipiperon ) Atypische Neuroleptika - Risperidon (Risperdal ) - Quetiapin (Seroquel ) (b. psychotischen Sympt. i.r. v. Demenzerkrankungen = off-label) Folie 43

40 Neuroleptika bei Demenz Wesentliche Bedenken (Auswahl) - anticholinerge und extrapyramidale UAW - Hypotonien - Sedierung - Sturzgefahr - erhöhte Sterblichkeit bei Patienten mit Demenz - Störung der Herz-Kreislauf-Funktion (Hypotonie, EKG/QTc-Zeit) Folie 44

41 Indikationen für Antipsychotika bei Demenz Haloperidol (Haldol ) - Aggressivität bei Demenzkranken - akute psychomotorische Erregungszustände - Tagesdosis 1-2 mg Folie 45

42 Antipsychotika bei Parkinson-Demenz und Lewy-Körperchen-Demenz - Bes. Risiko für NW, insbes. i.s. ausgeprägter Verschlechterung der Beweglichkeit und Vigilanz => Antipsychotika kontraindiziert - Möglich: Clozapin (Leponex ) in geringer Dosierung; antipsychotisch wirksam Quetiapin (Seroquel ) etwas schlechter wirksam als Clozapin Folie 46

44 Benzodiazepine Problematisch wegen - Negative Effekte auf Kognition - Sturzgefahr - Mögliche paradoxe Reaktionen - Abhängigkeitspotential - Delir-Gefahr bei plötzlichem Absetzen Folie 48

45 Benzodiazepine Möglich: in Ausnahmefällen Einzeldosen kurzwirksamer Präparate, z.b. - Lorazepam (Tavor ) - Oxazepam (Adumbran ) Folie 49

46 Benzodiazepine bei Demenz -regelmäßiger Benzodiazepin-Gebrauch bei 9 15% der Bevölkerung ab 75 Lebensjahren -bei chronischer Einnahme Gefahr der schleichenden Intoxikation mit gefährlichen Folgen -Stürze, kognitive Beeinträchtigungen - diagnostische Fehlschlüsse (pseudodemente, apathischadyname und depressive Zustandsbilder) Folie 50

47 Benzodiazepine bei Demenz Mögliche Therapie-Alternativen - Baldrian (Valdispert ) - sedierende Antidepressiva, z.b. Mirtazapin (Remergil ), Trazodon (Thombran ), - Zopiclon (Zop ); Zolpidem (Stilnox ) - Opipramol (Insidon ) - niederpotente Neuroleptika, z.b. Melperon (Eunerpan ), Pipamperon (Dipiperon ) -nichtmedikamentöse Therapie der Schlafstörung (Schlafhygiene) Folie 51

48 neuropsychiatrische Störungen bei Demenz Medikamentöse Behandlung - Antidementiva -Psychotrope Medikation außer Antidementiva Antipsychotika Benzodiazepine Antidepressiva und Antikonvulsiva Folie 52

49 Antidepressiva und Antikonvulsiva - Keine Hinweise auf spezifische Nebenwirkungen bei Demenzkranken - Generell niedrigere Dosierung wählen als bei jungen Patienten - Bei Auswahl achten auf anticholinerge Nebenwirkungen Sedierungspotential (Sturzgefahr und kognitive Leistung reduziert) Folie 53

50 Medikamentöse Behandlung einzelner Symptome und Symptomcluster - Affektives Cluster - Hyperaktivitäts-Cluster - Psychotisches Cluster - Apathie Folie 54

51 Cluster der psychischen und Verhaltenssymptome bei Demenz Psychose 38% Hyperaktivität 64% Wahn Agitation/Aggression Halluzinationen Disinhibition Nächtliche Unruhe Irritabilität Auffälliges psychomotor. Verhalten Affekt 59% Apathie 65% Depression Apathie Angst Appetitänderung Folie 55

53 Affektives Cluster - Depression - Angst Folie 57

54 SSRI Antidepressiva bei Demenz -Citalopram (Cipramil ) -Sertalin (Zoloft ) mögliche Therapie-Alternativen - Mirtazapin (Remergil ) - Trazodon (Thombran ) Folie 58

55 Angst und Demenz - Vorgehensweise wie bei Patienten ohne Demenz - Allgemeine Empfehlungen zur pharmakologischen Behandlung bei Demenz beachten Folie 59

57 Hyperaktivitäts-Cluster Agitiertes Verhalten = Unruhe mit erhöhter Anspannung und gesteigerte Psychomotorik - häufig zudem verstärkte Reizbarkeit mit konfrontativen Verhaltensweisen gegenüber anderen (-> Aggressivität) Folie 61

58 Hyperaktivitäts-Cluster Agitiertes oder aggressives Verhalten - resultiert oft aus einem Kommunikationskontext -> Änderung von Kommunikationsformen -> Milieumodifikation Pharmakologische Behandlung erst, wenn diese Ansätze nicht ausreichend sind! Folie 62

59 Hyperaktivitäts-Cluster Agitiertes Verhalten - Memantin (Axura, Ebixa ) b. Pat. mit mittelschwerer bis schwere Alzheimer-Demenz (Hinweise) - Risperidon (Risperdal ) (0,5 2 mg) aggressives Verhalten - Haloperidol (Haldol ) (0,5 2 mg) Folie 63

60 Hyperaktivitäts-Cluster Agitiertes Verhalten - Carbamazin (Tegretal, Timonil ) wenn Antipsychotika nicht zu einer Symptomverbesserung geführt haben; Abbau: Cytochrom P450 Enzymsystem, v.a. CYP 3A4 - Citalopram (Cipramil ) Folie 64

61 Hyperaktivitäts-Cluster Gesteigerte Psychomotorik - Risperidon (Risperdal ) Folie 65

63 Halluzinationen / Wahn - Ausschluss der psychotischen Phänomene durch Medikamente oder andere Ursachen (z.b. Delir) - Risperidon (Risperdal ) 0,5 2 mg - Haloperdol (Haldol ) 2-3 mg (20% EMPS) Folie 67

64 Medikamentöse Behandlung einzelner Symptome und Symptomcluster - Affektive Cluster - Hyperaktivitäts-Cluster - Psychotisches Cluster - Apathie Folie 68

65 Apathie - Verbale Unterstützung, positive Verstärkung - Es gibt keine medikamentöse Behandlung, die durch ausreichende Evidenz belegt ist und die empfohlen werden kann. Folie 69

66 Schlafstörungen 1. Verhaltensempfehlungen und Interventionen 2. Hypnotika (NW: Sedierung, Sturzgefahr, Verschlechterung der Kognition) Folie 70

67 Neuroleptika bei Schlafstörungen Zugelassene Neuroleptika bei Schlafstörungen - Melperon (Eunerpan ) - Pipamperon (Dipiperon ) Ohne Zulassung häufig eingesetzt: - Quetiapin (Seroquel ) Folie 71

68 Ende Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Folie 72