Fragebogen I. PERSONENDATEN. 1. Daten des Auftragsgebers / des Ansprechpartners: 2. Daten der zu betreuenden Person: Pflegegrad: Geburtsdatum:

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Alexa Bretz
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1 Fragebogen I. PERSONENDATEN 1. Daten des Auftragsgebers / des Ansprechpartners: Name: Vorname: Straße: PLZ, Ort: Mobil: Telefon: Fax: 2. Daten der zu betreuenden Person: Name: Vorname: Geburtsdatum: Pflegegrad: Gewicht (kg): Größe (cm): Straße: PLZ, Ort: Mobil: Telefon: Fax: Verhältnis zum Auftraggeber ( Mutter, Vater, Ehepartner ): Seite 1 / 5

2 II. ANGABEN ZUR BETREUUNG 1. Gesundheitsmerkmale der zu betreuenden Person: Mobilität: kann alleine laufen benutzt einen Rollstuhl innen benutzt einen Rollator innen kann selbständig aufstehen bettlägerig kann mit Hilfe laufen benutzt einen Rollstuhl außen benutzt einen Rollator außen komplett hilfsbedürftig geistiger Zustand: dem Alter normal klar apathisch verwirrt Depression schwach Depression stark aggressiv vergesslich Toilette: selbstständig mit Hilfe Teilinkontinenz Vollinkontinenz Krankheiten: leicht Alzheimer fortgeschritten Alzheimer leichte Demenz fortgeschrittene Demenz MS-Patient Diabetes Schlaganfall Bluthochdruck Tumor Schwerhörigkeit Dauerkatheter Druckgeschwür Osteoporose Schlafstörungen Lähmung Parkinson Herz Kreislauferkrankung Künstlicher Darmausgang /Stoma Probleme mit der Speiseröhre Weitere bekannte Krankheiten: 2. Betreuungsdauer: bis 6 Monate bis 1 Jahr länger als 1 Jahr Ab wann soll die Betreuung stattfinden? Seite 2 / 5

3 III.ANGABEN ZUR TÄTIGKEIT 1. Welche Tätigkeiten werden notwendig: Kochen Wäsche waschen Einkaufen gehen Wohnung/Haushalt reinigen Bügeln Auto fahren Gartenarbeiten Haustierpflege Art des Haustieres: Weiteres bitte beschreiben: 2. Betreuungsumfang: 24 h Rufbereitschaft / Überwachung der zu betreuenden Person in der Nacht Hilfe beim Essen An- und Ausziehen Hilfe beim An- und Ausziehen Kämmen Vorlagen wechseln Hilfe beim Waschen(Baden, Duschen) Eincremen Nachtbetreuung Hilfe beim gehen/stehen Weiteres bitte beschreiben: 3.Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person ( Freizeitgestaltung): 4. Personalanforderungen: Geschlecht: egal weiblich männlich Pflegeerfahrung: egal nein ja/wichtig Raucher: egal nein ja Führerschein: egal nein ja/wichtig Tierlieb: egal nein ja/wichtig Deutschkenntnisse: gute Deutschkenntnisse befriedigende Deutschkenntnisse einfache Deutschkenntnisse Grundkenntnisse Seite 3 / 5

4 IV. RAHMENBEDINGUNGEN 1. Wohnbedingungen: Ist die zu betreuende Person allein stehend? ja nein Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt? Wer wohnt noch im gleichen Haushalt? Muss die weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein Steht der Betreuerin ein eigenes Zimmer zur Verfügung? ja nein Steht der Betreuerin ein eigenes Bad zur Verfügung? ja nein Steht der Betreuerin Internet zur Verfügung? ja nein 2. Beschreibung der Unterkunft: Ein- / Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus mit Garten: ja nein Wohnung in Qm: 3. Freizeitregelung: Aus Gründen der Erholung/ Gesundheit des Personals ist es erforderlich, dass die Betreuerin 2 Stunden am Tag und mindestens einen Tag pro Woche frei hat. Bei Nachteinsätzen ist ein zusätzlicher Ausgleich am Tag notwendig. Seite 4 / 5

5 V. SONSTIGES Hier können Sie sonstige Angaben eintragen, die Ihnen wichtig erscheinen und / oder Fragen stellen die Sie geklärt haben möchten: Hinweis: Eine medizinische Betreuung ist durch das Betreuungspersonal nicht möglich! Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Dieser Fragebogen wird ein Bestandteil des Dienstleistungsvertrages. Bitte füllen Sie ihn ausführlich und vollständig aus. Der Fragebogen selbst ist selbstverständlich unverbindlich Das Bruttogehalt der Betreuungskraft richtet sich nach dem Vorhandensein einer Pflegestufe, sie ist abhängig vom voraussichtlichen Leistungsaufwand, von der Qualifikation der eingesetzten Betreuerin, sowie von den Sprachkentnissen. Der Ansprechpartner/Auftraggeber erklärt, sämtliche Angaben insbesondere diejenigen zum Gesundheitszustand der zu betreuenden Person und zu desen Pflegegrad wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Falschangaben können Schadenersatzansprüche des AN auslösen. Ort, Datum Unterschrift Seite 5 / 5

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Zutreffendes bitte ankreuzen sowie entsprechende Leerfelder ausfüllen II. ANGABEN ZUR BETREUUNG 1. Gesundheitsmerkmale der zu betreuenden Person Mobilität kann alleine laufen kann mit Hilfe laufen benutzt