Zweitgutachtertermin vorbereiten

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2 Zweitgutachtertermin vorbereiten Das Widerspruchsverfahren Beibringung ärztlicher Atteste und Untersuchungsberichte Besorgen Sie, soweit nicht schon geschehen, alles an Unterlagen, was geeignet ist, die Pflegebedürftigkeit zu untermauern. Diese sollten beim nun anstehenden Gutachtertermin parat sein. Dazu zählen: Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus Medikamentenpläne Unterlagen des schon einbezogenen Pflegedienstes (Pflegedokumentation), sofern sie korrekt geführt und die Bewegungseinschränkungen korrekt dokumentiert worden sind Schwerbehindertenausweis, soweit vorhanden Führen Sie Pflegetagebuch Wenn Sie es nicht schon vor dem ersten Gutachtertermin gemacht haben, sollten Sie spätestens jetzt ein Pflegetagebuch führen. Damit können Sie dokumentieren, wie hoch der Pflegeaufwand tatsächlich ist. Das ausgefüllte Pflegetagebuch sollte daher beim zweiten Begutachtungstermin vorliegen. Möglicherweise hat sich sogar der Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen verschlechtert. Legen Sie dabei besonderen Wert auf die die Pflege erschwerenden Faktoren. Darüber hinaus sollten Sie unbedingt dokumentieren, wie die Übernahme der pflegerischen Maßnahmen erfolgt, ob alleine oder zu zweit gepflegt wird der Pflegebedürftige mithelfen kann er beaufsichtigt bzw. angeleitet werden muss Dinge angereicht werden müssen In Kapitel 6 finden Sie Musterformulare mit Erklärungen. Damit können Sie zwei Wochen lang Tagebuch führen, um anhand der ausgefüllten Formulare dem Gutachter den tatsächlichen Pflegeaufwand nachzuweisen. Will die Pflegekasse dann den Bescheid immer noch nicht aufheben, werden Sie noch einmal angeschrieben und gefragt, ob Sie den Widerspruch aufrechterhalten wollen. Dieses Schreiben müssen Sie ebenfalls binnen vier Wochen beantworten. Andernfalls geht die Kasse davon aus, dass Sie den Widerspruch zurücknehmen. Der erneute Widerspruch geht nun zum Widerspruchsausschuss der Pflegekasse. In welchem Turnus diese Widerspruchsausschüsse tagen, hängt von der Größe der Kasse ab: Bei der AOK zum 20

3 Das Widerspruchsverfahren Wenn es ohne Klage nicht geht Beispiel tagt der Widerspruchsausschuss einmal im Monat. Bei kleineren Kassen kann dieses mehrere Monate dauern. Erst wenn die Pflegekasse Ihren Antrag jetzt ablehnt, ist die Ablehnung endgültig, so dass Sie gezwungen sind, Ihr Recht einzuklagen. Wenn es ohne Klage vor dem Sozialgericht nicht geht Wird Ihr Antrag jetzt wieder abgelehnt, was zunehmend die Regel ist, müssen Sie binnen vier Wochen die Klage beim Sozialgericht erheben. Örtlich zuständig ist das Gericht, in dessen Bezirk der Antragsteller wohnt. Die Adresse des zuständigen Gerichts steht im Ablehnungsbescheid der Pflegekasse. Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist für Sie kostenlos. Vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht können Sie den Rechtsstreit selbst führen oder sich durch bestimmte Bevollmächtigte vertreten lassen. Es herrscht kein Anwaltszwang. Oftmals ist es sogar besser, sich von einem fachlich erfahrenen und unabhängigen Pflegeberater vertreten zu lassen, weil er die in der Regel hinter der Ablehnung stehenden Gutachterfehler am besten erkennt. Das Sozialgericht klärt den Sachverhalt von Amts wegen auf und erhebt die erforderlichen Beweise. Hierzu ist aber oft die Entbindungserklärung von der ärztlichen Schweigepflicht sowie eine aktuelle Ärzteübersicht nötig. Diese Dokumente sollten Sie der Klageschrift gleich hinzufügen. Sind alle Ermittlungen und Beweiserhebungen abgeschlossen, entscheidet das Sozialgericht, und zwar normalerweise nach einer mündlichen Verhandlung durch Urteil. In einfachen oder klaren Fällen besteht sogar die Möglichkeit, dass das Gericht über die Klage ohne mündliche Verhandlung entscheidet. Die Klageeinreichung mit den Daten Ihrer Pflegekasse und Ihren Daten einschließlich Versicherungsnummer und eine Widerspruchsbegründung Ihrerseits reichen. Dabei schadet es nicht, wenn Sie alle vorhandenen ärztlichen Unterlagen hier nochmals beifügen. Die Rechtsantragstellen der Sozialgerichte helfen bei der Klageformulierung. Das Verfahren kann sich allerdings einige Monate hinziehen. Einziger Trost ist hierbei, dass Sie bei einer positiven Entscheidung die Leistungen ab Antragstellung rückwirkend erhalten. Vergessen Sie bei einer bewilligten Pflegestufe nicht, die zwischenzeitlich zusätzlich angefallen Kosten wie zum Beispiel Ausgaben für Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege, Hausnotruf, Umbaumaßnahmen rückwirkend bei der Pflegeversicherung geltend zu machen. 21

4 Wenn es ohne Klage nicht geht Das Widerspruchsverfahren Und sollten Sie hier nicht auf Anhieb zu Ihrem Recht kommen, müssen Sie sich nicht bis in alle Ewigkeit damit abfinden. Es steht Ihnen frei, nach sechs Monaten oder bei einer Verschlimmerung einen erneuten Antrag auf Einstufung in die Pflegestufe zu stellen. Dies ist dann wieder ein Erstantrag. Das heißt, das oben beschriebene Verfahren geht wieder von vorne los. Spätestens jetzt sollten Sie sich kompetente Unterstützung durch einen unabhängigen Pflegesachverständigen holen. Sie machen dadurch deutlich, dass Sie nicht aufgeben. 22

5 Kapitel 4 Aus meiner täglichen Praxis 4 Aus meiner täglichen Praxis als unabhängige Pflegeberaterin Wann der Widerspruch Aussicht auf Erfolg hat 24 Typische Fehler bei der Begutachtung 24 Warum so viele Falschbegutachtungen? 25 Unterstützung durch unabhängige Pflegesachberater oft unerlässlich 26 Die richtige Formulierung ist der halbe Erfolg 26

6 Typische Fehler bei der Begutachtung Aus meiner täglichen Praxis Wann der Widerspruch Aussicht auf Erfolg hat Ob ein Widerspruch gegen eine abgelehnte Pflegeeinstufung Aussicht auf Erfolg hat, hängt im Wesentlichen davon ab, ob Sie in der Lage sind, die Fallstricke bei der Begutachtung zu erkennen und zu umgehen. Ich zeige Ihnen deshalb in diesem Kapitel, auf was Sie unbedingt achten müssen. Bei der Begleitung von Einstufungsgutachten durch die von den Kassen bestellten Gutachter fiel uns des Öfteren auf, dass wichtige Faktoren einer sachgerechten Begutachtung fehlten oder nur teilweise angewendet wurden. Aus diesem Grund entschlossen wir uns, die dokumentierten Gutachten statistisch auszuwerten. Seit Anfang dieses Jahres habe ich in meinem Beratungsbüro über 60 Gutachten auf ihren Ablauf hin ausgewertet, um die typischen Fehler aufzuzeigen. Denn nur, wenn man diese Begutachtungsmängel kennt, kann man sich erfolgreich dagegen zur Wehr setzen. So konnten wir nachweisen, dass zahlreiche an sich vorgeschriebenen Testungen einfach nicht durchgeführt werden. Das allein rechtfertigt schon die zusätzliche Anwesenheit eines unabhängigen Pflegegutachters! Typische Fehler bei der Begutachtung Vorgeschriebene Testungen werden nicht immer korrekt durchgeführt Die vom Gesetzgeber im SGB XI vorgeschriebenen Testungen Schürzengriff, Nackengriff, Beugung, Faustschluss und Fingertipp dienen dem Gutachter dazu, sich ein genaues Bild von den körperlichen Fähigkeiten und Bewegungseinschränkungen des Versicherten zu machen. Die Testungen gelten für alle Gutachter, gleich ob von der Pflegekasse oder den Privaten Pflegeversicherungen. So kann beurteilt werden, inwieweit sich jemand noch selbst helfen kann oder auf Hilfe angewiesen ist. Nur wenn alle Testungen durchgeführt werden, ergibt sich ein vollständiges Bild. Die Statistik zeigt deutlich, wie oberflächlich die von den Kassen beauftragten Gutachter ihre Testungen durchführen. Dies ist nur ein Grund für die hohe Zahl von Widersprüchen gegen eine nicht bewilligte Pflegestufe. Checkliste: Was die durchzuführenden Testungen bedeuten Schürzengriff = beide Hände auf dem Rücken zusammenführen, als ob eine Schleife an einer Schürze geschlossen werden soll Nackengriff = beide Hände im Nacken zusammenführen Beugung = des Oberkörpers in Richtung Füße Faustschluss = Test, ob beide Fäuste komplett geschlossen werden können Fingertipp = das Berühren des Daumens durch Zeigefinger/Mittelfinger/Ringfinger/kleinem Finger nacheinander 24