Hämodynamisches Monitoring nach Herzoperationen. PD Dr. J. Weipert

Transkript

1 Hämodynamisches Monitoring nach Herzoperationen PD Dr. J. Weipert

2 Anforderungen an das Monitoring postoperativ - Überwachung der Extubationsphase - Kontrolle der Volumen- und Flüssigkeitszufuhr - Behandlung bei verstärkter Nachblutung - Kontrolle von Herzrhythmusstörungen - Katecholamintherapie - Kontrolle der Diurese - Überwachung / Weaning bei uni- oder biventrikulärer Herzunterstützung

3 LV-Funktion

4 Patienten EuroScore 30% niedriges Risiko 30-40% mittleres Risiko 30% hohes bis höchstes Risiko Mittlere Verweildauer: - herzchirurgische Intensivstation 1 2 Tage - insgesamt 7 10 Tage postoperativ

5 Herzchirurgische Intensivtherapie setzt die intraoperativ begonnene Therapie fort!

6 Anatomie Invasive art.druckmessg. EKG ZVD Swan-Ganz Kath.? Monitoring-Methoden Drainagenförderung Epikardiale Schrittmacher Röntgenthorax

7 Hämodynamisches Modell Kontraktilität Frequenz Vorlast Compliance Nachlast Rhythmus

8 Frequenz Kontraktilität Vorlast Nachlast Compliance Rhythmus

9 Welche Messwerte können mit einem Swan-Ganz Katheter ermittelt werden? 1. Zentralvenöser Druck 2. Pulmonalarterieller systolischer und diastolischer Blutdruck 3. Pulmonalkapillärer Verschlussdruck 4. Herzzeitvolumen 5. Gemischt venöse Sauerstoffsättigung 6. Berechnete Werte wie Schlagvolumen, Herzindex, systemischer und pulmonaler Widerstand

10 Swan-Ganz Katheter-Indikationen - Unterscheidung zwischen Hypovolämie und myokardialer Dysfunktion -- Steuerung der Volumenzufuhr - Unterscheidung von rechtsventrikulärer Dysfunktion bei Vorliegen von Lungenerkrankungen, pulmonaler Hypertonie - Perikardtamponade - Unterscheidung von septischer Verlauf, Klappendysfunktion und Stauungsherzinsuffizienz

11 Komplikationen des Swan-Ganz Katheters Ähnlich wie für ZVD-Katheter: - Thrombose, Embolie, Endocarditis Zusätzliche Komplikationen: - Arrhythmogenität - Perforation von Ventrikel oder Pulmonalarterie - Lobärinfarkt oder Lungenblutung - Intrakardiale Knoten

12 Komplikationen des Swan-Ganz Katheters

13 Venous cannula obstruction by Swan-Ganz catheter during cardiopulmonary bypass. Oyarzun JR, Donahoo JS, McCormick JR, Herman S. Ann Thorac Surg Jul;62(1):266-7.

14 Conners-Studie 5735 Intensivpatienten, gemischtes, v.a. nicht-operatives Kollektiv! Ergebnisse 1. Patienten mit PAK hatten längeren Intensiv- und KH-Aufenthalt 2. Subgruppe postoperativer Patienten (n=708): Patienten mit PAK hatten um 58% erhöhte Mortalität Insgesamt hohe Letalität (>30%), überwiegend keine kardialen Risikopatienten Conners AF et al. (JAMA 1996)

15 COLD-System C = circulation O = oxygenation L = Lung water (liver function) D = diagnosis COLD Z-021 Pulsion Medical Systems AG, Munich

16 COLD-System Prinzip der Methodik Thermodilution: Der Indikator Kälte durchmischt sich mit den enddiastolischen Volumina der vier Herzhöhlen. Während der Lungenpassage kann die Kälte im Gegensatz zum Indikator Farbstoff infolge direkter Wärmeleitung (Konvektion) und über Teilchentransport (Diffusion) den Intravasalraum verlassen und durchströmt den extravasalen Raum der Lunge. Farbstoffdilution: Der Indikator-Farbstoff (Indocyaningrün) ist gebunden an Plasmaproteine und markiert den Intravasalraum

17 COLD-System 4F Thermo-Dye-Dilution-Catheter (Pulsiocath) Pulsion Medical Systems, München

18 Extravasculäres Lungenwasser bei Patienten nach elektiver koronarer Bypassoperation 6,4 6,3 6,2 6,0 5,8 5,8 6,1 EVLW-I (ml/kg) 5,6 5,4 5,2 5,0 prä-op 2h post-op 4h post-op 5,5 1. post-op-tag Günther et al., 2005

19 Poor correlation between hemodynamic and echocardiographic indexes of left ventricular performance in the operating room and intensive care unit. Swan-Ganz Katheter ermittelte Schlagvolumenindex (LVSWI) wurde mit transösophageal ermitteltem regionalem Wandbewegungsscore (RWMSI) verglichen. Vor, während und nach EKZ sowie bei Ankunft auf Intensivstation und nach 2 und 4 Stunden postoperativ 1. Gruppe (n=20) vor und nach EKZ 2. Gruppe (n=14) Vorlast akut erhöht 3. Gruppe (n=20) Prostacyklingabe bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie 4. Gruppe (n= 20) hämodynamisch instabile Patienten bei Ankunft auf der Intensivstation und nach 2 und 4h Ergebnis: Keine signifikante Korrelation der LVSWI und der RWMSI Bouchard et al, Critical Care Medicine 32(3): , 2004

20 Röntgenthorax Aufnahme postoperativ - indiziert solange Zugänge und Drainagen vorhanden - Herzschattengröße (Verlauf) - Atelektase, Ergüsse, Pneumothorax - Überwässerung

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25 Diurese Urinproduktion stets verlässlicher Parameter des hämodynamischen Monitoring, obwohl sie von zahlreichen prä-, intra- und postrenalen Faktoren abhängig ist!

26 Ende