Nachmittagssymposium «Ich bin doch nicht verrückt Psychiatrie praxisnah»

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1 Nachmittagssymposium «Ich bin doch nicht verrückt Psychiatrie praxisnah» Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 1 KOMPETENT UND GEMEINSAM FÜR LEBENSQUALITÄT

2 Antidepressiva: Vervierfachung der Verordnungen seit 1995 Antidepressiva: Wirksamkeit? Spannungsfeld: Antidepressiva Psychotherapie Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 2

3 Wirksamkeit von Antidepressiva Überlegenheit gegenüber Placebo um so grösser, je schwerer die Depression Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 3

4 Leitlinien: «Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden, sondern allenfalls unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.» (S3, DGPPN) «Eine aktiv-abwartende Begleitung (watchful waiting) kann bei Patienten mit leichter depressiver Episode genügen.» (SGPP) Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 4

5 Hoher Plazeboeffekt (ca. 50%) (Kirsch, Sapirstein 1998) Depressionsbehandlung kann auch ohne Antidepressivum lege artis durchgeführt werden (abgesehen von schweren Episoden) (Leichte Depression keine AD, mittelschwere AD / PT, schwere AD) Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 5

6 Auswahl der Antidepressiva: ca. 30 Substanzen selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) trizyklische Antidepressiva (TZA) Monoaminoxidase-Hemmer (MAO) Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 6

7 Für alle gilt: Vergleichbare lange Wirklatenz, mit ca. 2 4 Wochen Eine vergleichbar hohe Non-Responder-Quote von bis zu 50% Kein Abhängigkeitspotenzial Fast alle Antidepressiva bewirken im intrasynaptischen Spalt eine Erhöhung der Konzentration von Serotonin und/oder Noradrenalin Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 7

8 Nach Bschor 2012 Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 8

9 TZA, SSRI und SNRI hemmen Wiederaufnahmepumpe, sodass Neurotransmitter länger im synaptischen Spalt verweilen MAO-Hemmer blockieren Abbau der Neurotransmitter Mirtazapin, Mianserin oder Trazodon blockieren den sog. präsynaptischen Autorezeptor und damit die negative Rückkopplung, sodass trotz bereits hoher Neurotransmitterkonzentrationen weiterhin Serotonin und Noradrenalin freigesetzt werden Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 9

10 Auswahl des Antidepressivums Nach Vorerfahrungen des Patienten Nach unterschiedlichen Nebenwirkungsprofil (Bschor, Adli 2008) Rasches Anstreben der Standarddosis Abwarten der Wirklatenz von 3 4 Wochen Evaluation der Wirksamkeit Bei Erfolg Fortführen der Therapie über mind. 6 Monate ohne Dosisänderung (Erhaltungstherapie) Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 10

11 Pharmakologische Möglichkeiten nach Non-Response Serumspiegelbestimmung, ggf. Dosisanpassung, Genetische Tests Wechsel des Antidepressivums (Evidenz?) Antidepressiva-Hochdosistherapie Kombination zweier Antidepressiva Wiederaufnahmehemmer + Blocker Lithiumaugmentation Neuroleptikaaugmentation Stufenplan-orientiertes Vorgehen Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 11

12 Serumspiegelbestimmung Kontrolle der Einnahme Für AD mit Zusammenhang eines bestimmten, als therapeutisch angesehenen Serumspiegels und der klinischen Wirksamkeit Genpolymorphismen für den Antidepressivametabolismus: Cytochrome P450 Isoenzyme Antidepressivatransport durch Bluthirnschranke (ABCB1) Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 12

13 Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 13

14 Nach Holsboer-Trachsler Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 14

15 Wechsel des Antidepressivums Häufigste Strategie Kaum Evidenz Primär nicht empfohlen! Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 15

16 Antidepressiva-Hochdosistherapie Dosis-Wirkungs-Beziehung: Tricyclische AD (TZA) irreversibler MAO-Hemmer Tranylcypromin Venlafaxin Bei SSRI nur mehr Nebenwirkungen Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 16

17 Kombination zweier Antidepressiva Allenfalls sinnvoll bei unterschiedlichen Wirkklassen, wie Wiederaufnahmehemmer und Blocker z.b. SSRI oder TZA und Blocker des präsynaptischen Autorezeptors (Mianserin, Mirtazapin oder Trazodon) Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 17

18 Lithiumaugmentation Hinzugabe von Lithium zu einem Antidepressivum, das nach ausreichend langer Dauer alleine keine Wirksamkeit hat Hohe Evidenz; 3x besser als Plazeboaugmentation Regelmässige, u. a. des Lithiumserumspiegels und der Nierenfunktion Antisuizidale Wirkung Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 18

19 Neuroleptikaaugmentation Mit atypischen Neuroleptika Aripiprazol, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin Odds Ratio von 1,7 (KI: 1,5 2); (Nelson & Papakostas 2009) Bis auf Quetiapin Off-Label-Behandlung Augmentation mit Antikonvulsiva VPA, CBZ, LTG Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 19

20 Stufenplan-orientiertes Vorgehen Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 20

21 Therapie der Depression Medikamentöse Therapie Psychotherapie Elektrokonvulsionstherapie bei Therapieresistenz Andere Stimulationsverfahren Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 21

22 Therapie der Depression Elektrokonvulsionbehandlung (EKT) Wirksamstes Verfahren Nach 8 Wochen unter EKT 76 % ausgeprägte Besserung gegenüber 50 % unter Antidepressiva Therapieresistenz: 15 % der depressiven Patienten therapieresistent Ca. 70 % dieser Patienten kommen durch EKT in Remission Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 22

23 Akutbehandlung Erhaltungstherapie Rezidivprophylaxe Antidepressiva Lithiumsalze Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 23

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 24

25 Tri- (und tetrazyklische) Antidepressiva (TZA) bzw. nichtselektive Monoamin- Rückaufnahme-Inhibitoren (NSMRI); Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI); Monoaminoxidase (MAO)-Inhibitoren (MAOI); Selektive Serotonin-/Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSNRI); Alpha2-Rezeptor-Antagonisten; Selektive Noradrenalin-Dopamin-Rückaufnahme-Inhibitoren (Bupropion); Melatonin-Rezeptor-Agonisten (MT1/MT) und Serotonin 5-HT2C-Rezeptor- Antagonisten (Agomelatin). Nachmittagssymposium, 14. März 2019 Axel Baumann, Chefarzt Akutpsychiatrie 25