Individualität ist, was von der Norm abweicht

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1 dd TECHNIK Individuelle Frontzahnversorgung mit der Presstechnik Individualität ist, was von der Norm abweicht Ein Beitrag von Mark Bultmann, Jever/Deutschland Mit der Presstechnik lassen sich für Einzelkronen effizient und rationell Käppchen herstellen, die man für den jeweiligen Patienten ganz individuell gestalten kann. Mark Bultmann zeichnete bei diesem Patientenfall auf, wie unproblematisch das Arbeiten mit Presskronen ist und wie es mit einer durchdachten Gestaltung der Frontzähne möglich war von einer problematischen zu einer sehr ästhetischen Gingivasituation zu kommen. Indizes: Bleaching, Presskeramik, Wachsdraht, Wechselschichtung Vorgeschichte Die 32-jährige Patientin kam auf Empfehlung einer Bekannten zu uns in die Praxis (Abb. 1 bis 3). Ihr ehemaliger Behandler hatte Ihre Zähne im ersten Quadranten schon für eine spätere keramische Versorgung vorpräpariert. Danach wurden die Kavitäten verschlossen. Das Provisorium war verblockt, so dass eine interdentale Reinigung nicht möglich war. Die Frontzähne und die halbverlagerten und retendierten Weisheitszähne wurden dabei ganz außer Acht gelassen. Die Lachlinie der Patientin verläuft hoch. Abb. 1 Patientin ist mit der Ästhetik nicht zufrieden. Sie besitzt ein Eiscafe und hat daher immer mit Menschen zutun. Sie lacht sehr gerne. Dadurch werden die Kronen in der Front noch mehr in den Vordergrund gehoben, da dabei ein Drittel des Zahnfleisches sichtbar wird. Die Form und Farbe der Frontzähne sind unglücklich gewählt. 2 3 Abb. 2 und 3 Insuffiziente Füllungen: Eine Vorbehandlung vom Vorbehandler für eine keramische Versorgung. Im ersten Quadranten wurde die Patientin mit einem verblockten Provisorium versehen. Dadurch fehlte die Reinigungsmöglichkeit. 2 dental dialogue 6. JAHRGANG 2005

2 TECHNIKdd Abb. 4 Röntgenbild:Nach einer eingehenden Befunderhebung mit Panoramaröntgenaufnahme wurde in einem Beratungsgespräch das Vertrauen in unser Praxisteam gestärkt und die weitere Behandlung besprochen. Abb. 5 Situ nach Abnahme der Kronen Abb. 6 und nach Entfernung der Metallstifte und Karies am Eckzahn Abb. 7 Situation nach Einsetzen der keramischen Stifte und der Präparation Abb. 8 Wir nehmen zur Kontrolle immer zwei Abformungen also zwei individuelle Löffel Nach der Befundaufnahme kam die Patientin zur eingehenden Besprechung (Abb. 4). Es musste wieder Vertrauen aufgebaut werden, da sich über die Vorbehandlungen ein wenig Misstrauen an den Erfolg der anstehenden Behandlungsschritte breit gemacht hatte. Wir nehmen uns für diese intensiven Situationsbesprechungen mit den weiteren Behandlungsschritten für die Patientin mindestens eine Stunde Zeit. Der Behandlungsplan wurde, wie folgt festgelegt: Entfernen der insuffizienten Füllungen: Sie werden durch dentinadhäsive Rekonstruktionen ersetzt. Entfernen der Weisheitszähne In der Front werden die Kronen entfernt und die Metallstifte gegen keramische Stifte und Kompositaufbauten ersetzt und anschließend präpariert. Kieferrelationsbestimmung Herstellen der laborgefertigten Provisorien, zur besseren Kommunikation für die Definitive Versorgung. Wax-up nach Besprechung mit der Patienten Rohbrandeinprobe der Kronen Bleaching Definitives Einsetzen der Keramikkronen Als erstes war der Zahnarzt an der Reihe: er tauschte unter Kofferdam die fehlerhaften Füllungen aus und entfernte das Karies. Die Weisheitszähne wurden entfernt; im Frontzahnbereich wurden die Metallstifte gegen keramische Stifte ausgetauscht und mit Komposit aufgebaut (Abb. 6 und 7). 6. JAHRGANG 2005 dental dialogue 3

3 dd TECHNIK Abb. 9 und 10 Zum einstellen der Modelle in den Artikulator wird eine Axiographie und eine Zentriknahme vorgenommen. Für die Zentrik werden zwei Zentrikregistrate hergestellt. Abb. 11 Die Provisorische Versorgung: Schon eine wesentliche Verbesserung der Zahnfleischsituation Abb. 12 Wax-up: Die definitive Form wurde komplett geschichtet, ebenso wie der palatinale Bereich. Anschließend erfolgte die Präparation und die Abformungen wurden vorgenommen (Abb. 8). Herstellung der definitiven Kronen Wir haben uns in diesem Fall für Presskeramik entschieden, weil es uns den Vorteil bietet, eine gute Lichtdurchlässigkeit für die keramische Versorgung zu nutzen und damit eine natürliche Erscheinung der Frontzahnsituation zu erzielen. Außerdem können wir den Kernaufbau sehr gut steuern und die gewünschte helle Zahnfarbe leichter erreichen. Zuerst wurden die Modelle nach einer Axiographie und doppelter Zentriknahme in den Artikulator eingestellt (Abb. 9 und 10). Zur besserern Kontrolle der Gingivaanteile fertigen wir immer Gellermodelle an. Nun konnten wir mit der Patientin über Form, Farbe und Länge diskutieren. Offensichtlich war, dass wir uns sehr subtil mit der Gingivasituation befassen mussten. Die hohe Lachlinie der Patientin verpflichtet uns dazu. Eine kieferchirurgische Intervention zur Korrektur des Gummy-Smiles schied für die Patientin aus.. Wunsch der Patientin war es, die Zähne noch ein wenig heller zu gestalten. So setzten wir Ihre Wünsche in einem Provisorium um. Anhand der Fotos kann man sehr schön erkennen, dass die Frontzähne etwas länger gestaltet werden konnten (Abb. 11). Dieser Gedanke stößt bei den meisten Patienten zunächst auf Widerstand. Die Erfahrung hat gezeigt, dass man die Restauration oder das Provisorium sobald es sich einmal im Mund des Patienten befunden hat nicht mehr verlängern darf, zum Kürzen der Zähne sind die Patienten jedoch fast immer bereit. Die provisorische Situation wurde mit Vorwällen fixiert, um für die definitive Situation alle wichtigen Punkte umsetzen zu können. 4 dental dialogue 6. JAHRGANG 2005

4 Abb. 13 Modellation der Wachskappen für Presskeramik auf 25. Hier wurde ein 3mm Wachsdraht zum Anstiften gewählt. TECHNIKdd Abb. 14 Die Kronen in Wachs Abb. 15 fertig gepresst und ausgebettet. Abb. 16 Aufpassen der Kronen. Der Stumpf wird mit einem wasserlöslichen Stift angestrichen. Dadurch entsteht keine dicke Schicht, wie zum Beispiel bei Okkluspray. Damit können sehr genaue und gute Makierungspunkte erzielt werden. Abb. 17 Die Aufgepassten Kronen auf dem Modell. Anstiften und Pressen Da die Patientin eine sehr helle, natürliche Zahnfarbe hat, entschlossen wir uns für einen Dentinkern der Farbe B1. Stärke und Form der Wachsmodellation konnte mit Hilfe des Vorwalles kontrolliert werden. Beim Modellieren der Wachskappen wurde palatinal die definitive Ausformung vorgenommen. Die definitive Zahnform wird bereits jetzt aufmodelliert und dann später, um Platz für Effekt und Transpamassen zu schaffen, zurückgeschliffen. Ich verwende für das Pressen eines Frontzahnes einen Wachsdraht von 3 mm (Abb. 13 bis 15). Aufpassen, Schichten, Fertigstellen 6. JAHRGANG 2005 dental dialogue 5

5 dd TECHNIK Abb. 18 Verschleifen der Presskanäle mit einer wassergekühlten Turbine Abb. 19 Die Länge der Kronen wird über einen Vorwall fixiert. Das Erleichtert das gezielte Zurückschleifen für die Schneide und Transpamassen Nach dem Pressen werden die Kronen auf Ihre Passgenauigkeit kontrolliert. Zum Aufpassen der Kronen verwende ich immer einen wasserlöslichen Stift, da meiner Erfahrung nach, alle Okklusprays zu sehr auftragen (Abb. 16 und 17). Nach dem Ab- Abb. 20 bis 23 Da die Patientin beim Lachen viel Zahnfleisch zeigt, habe ich im Halsbereich eine Mischung aus Dentin und hellen Gingivamassen verwendet. Dies schafft einen weichen Übergang. Im Schneidebereich kam eine Wechselschichtung zum Einsatz. 6 dental dialogue 6. JAHRGANG 2005

6 TECHNIKdd Abb. 24 Die Farbe der Frontzahnrestauration war genau nach dem Geschmack der Patientin getroffen die anderen Zähne sollten so hell gebleacht werdne. Die erste Einprobe zeigt aber auch, wie problematisch die Gingivaverhältnisse sind. Abb. 25 und 26 Zur besseren Kontrolle wurden die Kronen beim Bleaching als Referenzzähne im Mund belassen. trennen wird der Presskanal mit einer wasserkühlten Turbine verschliffen (Abb. 18). Die Inzisalkante wird ein wenig ausgedünnt und ausgefranst (Abb. 19). Nun kann mit der Schichtung begonnen werden (Abb. 20 bis 23). Zur besseren Vermittlung zwischen der Gingiva und den Kronen verwende ich einen leichten rosa Schimmer im Halsbereich, durch Einmischen von hellen Gingivamassen. Dies ist besonders wichtig bei Patienten bei denen, wie in diesem Fall, die Lachlinie sehr hoch verläuft und dadurch ein Grossteil der Schleimhaut zu sehen ist. Im Schneidebereich kam eine Wechselschichtung zum Einsatz. Nach dem Glanzbrand der übrigens möglichst niedrig gebrannt werden sollte, um später den Glanzgrad mit Hilfe von Bimspulver und Sidol angleichen zu können waren die Kronen zur Einprobe bereit (Abb. 24). Die Kronen entsprechen bezüglich der Helligkeit und der Länge genau der Vorstellung der Patientin. Trotz der sehr hellen Farbe der eigenen Zähne war ein Unterschied zu den Kronen sichtbar. Wir haben uns mit der Patientin dazu entschieden ihre eigenen Zähne um eine Farbstufe heller zu bleachen, da die Restauration ihre Wunschzahnfarbe exakt getroffen hatte. Zur besseren Kontrolle wurden die Kronen als Referenzzähne im Mund belassen (Abb. 25 und 26). So bleiben unliebsame Überraschungen beim definitiven Zementieren aus. Somit ging es beim definitiven Einsetzen nur noch um die Frage der Farbe des Befestigungsmaterials (Abb. 27 bis 29). Noch ist das Zahnfleisch etwas irritiert (Abb. 30 bis 33). Zwei Wochen nach dem Einsetzen hat sich das Zahnfleisch deutlich regeneriert (Abb. 34 und 35). Die Gingiva passte sich kontinuierlich immer physiologischer an die Gingiva an (Abb. 36). Nach neun Monaten war von der ehemals 6. JAHRGANG 2005 dental dialogue 7

7 dd TECHNIK 27 Abb. 27 bis 29 Die Frontzähne sind für das Einsetzen fertiggestellt Abb. 30 bis 33 Die Situation direkt nach dem Einsetzen mit deutlich gereiztem Zahnfleisch. 8 dental dialogue 6. JAHRGANG 2005

8 TECHNIKdd 34 Abb. 34 und 35 Nach zwei Wochen 35 Abb. 36 kann man schon eine deutliche Regeneration der Gingivasituation erkennen. Abb. 37 Kurze Zeit später ist das Lächeln makellos 6. JAHRGANG 2005 dental dialogue 9

9 dd TECHNIK Abb. 38 und 39 Sehr zur Freude der überglücklichen Patientin etwas unglücklichen Gingivasituation nichts als ein strahlendes anziehendes Lächeln übrig (Abb. 37). Sehr zur Freude für die Patientin (Abb. 38 und 39), für uns, das Behandlerteam und natürlich auch für die Besucher des Eiscafés der Patientin: Bei diesem fröhlichen Lächeln schmeckt alles doppelt so gut! Danksagung Mein herzlicher Dank geht an die Patientin, die so offen war auch ihre Porträtbilder zu zeigen, das Behandlerteam Dr. Hirschfeld und meinen Zahntechnikerkollegen Ralf Mlecko. Zur Person Mark Bultmann in Leer Mark Bultmann ist seit 1993 Zahntechniker. Er perfektionierte seine Kenntnisse auf dem Gebiet der Totalprothetik unter anderem in Kursen von Jürg Stuck und Dr. Guiseppe Allais. Auf dem Gebiet der Keramik bildete er sich bei Enrico Steger, Thilo Vock, Hubert Schenk und Klaus Müterthies fort. Seit 2001 ist Mark Bultmann Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Zahnheilkunde, 2003 wurde er zum aktiven Mitglied ernannt. Neben seiner Tätigkeit im Labor der Zahnarztpraxis Peter W. Hirschfeld, Jever, ist er seit 2003 Referent für das Vollkeramiksystem Lava von 3M Espe. Kontaktadresse Mark Bultmann Zahnarztpraxis Peter W. Hirschfeld Schlosserplatz Jever Fon +49 (0) bultmann.m@t-online.de Produktliste Indikation Name Hersteller/Vertrieb Einbettmasse Formula Fast Dentona Presspellets Cergogold DeguDent Stift zum Aufpassen Lumocolor 355 Staedler non permanent Verblendkeramik Kiss DeguDent 10 dental dialogue 6. JAHRGANG 2005