Kondensation des Kieferknochens/Bonecondensing

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1 28 Modifikation des ortsständigen Knochens Kondensation des Kieferknochens/Bonecondensing Nonablative, formkongruente Aufbereitung Ziel Knochenunterschiede beachten Der Implantatform angepasste Kondensatoren! Beim Bonecondensing handelt es sich ebenfalls um eine nonablative, formkongruente Aufbereitung des Implantatbettes, bei der die verwendeten Knochenkondensatoren auch als Osteotome bezeichnet die Spongiosa am Knochen-Implantat-Übergang verdichten. Diese Technik wurde zur Verbesserung des Implantatlagers entwickelt (Summers 1994a) und hat sich in der klinischen Routine etabliert (Glauser et al. 1998). Ziel ist die Knochenverdichtung an der Knochen-Implantat-Schnittstelle, die, besonders im Knochen der Klassen D 3 und D 4 (nach Misch), eine Primärstabilität des Implantates ermöglichen oder verbessern kann. Haupteinsatzbereich dieser Technik ist somit der Oberkiefer. Für die Aufbereitung der Implantatkavität sind die Unterschiede der Knochenmorphologie mit geringer und umfangreicherer Kortikalis resp. Spongiosa zu beachten (Abb. 1.19). Das Vorgehen und die Instrumente entsprechen in weiten Teilen denen des Bonespreadings. Im Unterschied zum Bonespreading werden allerdings nur der Implantatform angepasste Kondensatoren genutzt und somit keine ovalen oder D-förmigen Instrumente eingesetzt, wenn zylindrische Implantate inseriert werden sollen. Primäres Ziel des Bonecondensings ist die Verdichtung des vorhandenen Knochens. Der Übergang hin zur Alveolarkammextension bei transversal geringem Knochenangebot ist jedoch fließend. Ein weiterer Einsatzbereich mit etwas modifiziertem Vorgehen ist der interne Sinuslift. Hier dient die Kondensation auch der Anhebung des Sinusbodens durch die Implantatkavität und erfordert somit keinen lateralen Zugang (s. Kapitel Sinuslift ).

2 Kondensation des Kieferknochens/Bonecondensing 29 Planung Anders als beim Bonespreading muss beim Bonecondensing eine Insertion des Implantates ohne die transversale Erweiterung des Knochens möglich sein. Ein Aufbau der Rugae alveolaris sowie eine Veränderung der Weichgewebssituation werden durch diese Technik nicht erreicht, da die vorhandenen äußeren Knochenkonturen nicht verändert werden. Knochenkonturen bleiben unverändert Die Notwendigkeit eines Bonecondensings ist nicht immer vorhersehbar. Oftmals stellt sich erst während des Eingriffs heraus, dass Knochen von geringer Dichte vorliegt und sich eine Knochenkondensation empfiehlt, um eine Primärstabilität der Implantate erreichen zu können. Chirurgisches Vorgehen Das chirurgische Vorgehen beginnt mit einer leicht nach palatinal versetzten Schnittführung und der Schaffung eines Mukoperiostlappens, welcher in den vestibulären Sulcus gingivae der Nachbarzähne fortgesetzt wird. Bevor mit der Aufbereitung des Implantatlagers begonnen wird, muss der Insertionsort des Implantates mithilfe einer Bohrschablone markiert werden. Danach erfolgt die Bohrung mit einer Lindemannfräse oder die Pilotbohrung mit dem Pilotbohrer des jeweiligen Implantatsystems (Abb. 1.19a c). Handelt es sich nicht um einen Sinuslift, bei dem der Boden der Kieferhöhle angehoben werden soll, so erfolgt diese Bohrung bereits bis zu der geplanten Aufbereitungstiefe. In der Folge werden die Osteotome in aufsteigender Größe durch leichte und kontrollierte Schläge in axialer Richtung eingebracht. Das Eintreiben der Osteotome sollte durch Ruhephasen unterbrochen werden, da der Knochen eine Dehnungszeit von mindestens 10 Sekunden benötigt (Saadoun u. Le Gall 1996). Ein auf das jeweilige Implantat abgestimmtes Instrument muss als letztes eingesetzt werden, weil es nun die optimale Passung zwischen Implantatlager und Implantat schafft (Abb. 1.19d). Es empfiehlt sich, Palatinal versetzte Schnittführung Bohrschablone Nutzung der Osteotome in aufsteigender Größe Osteotome auf das Implantat abgestimmt

3 30 Modifikation des ortsständigen Knochens bei der Nutzung der Osteotome keine der Größen zu überspringen, um eine Überlastung des Knochens zu vermeiden. Inserieren des Implantates! Das Implantat kann anschließend primärstabil inseriert werden (Abb. 1.19e). Je nach Protokoll des Implantatherstellers ist zu beachten, ob ein Gewinde geschnitten werden muss. Da das Bonecondensing bei Knochen geringer Dichteklassen eingesetzt wird, ist der Einsatz von Gewindeschneidern in vielen Fällen nicht oder nur im krestalen Bereich notwendig. Ein zu hoher Widerstand beim Inserieren des Implantates sollte vermieden werden. Es kann hierbei sowie beim zu kräftigen Kondensieren des Knochens zu einer zu starken Kompression des Knochens und der ihn versorgenden Blutgefäße kommen, was zu einer Knochennekrose und einem verstärktem lokalen Knochenabbau führen kann (Verborgt et al. 2000). Die Osseointegration des Implantates ist dadurch gefährdet. Nahtverschluss Antibiotikaprophylaxe Der Nahtverschluss kann mit Einzelknopf- oder Matratzennähten erfolgen. Eine spannungsfreie Adaptation der Wundränder lässt sich, wenn nicht sofort möglich, z.b. mit einer Periostschlitzung erreichen. Eine Antibiotikaprophylaxe wird, ebenso wie beim Bonespreading, nicht für erforderlich gehalten. Die Ausnahmen bilden lokale oder allgemeinmedizinische Risikofaktoren, ein allgemeines Infektionsrisiko (z.b. Diabetes mellitus) bzw. hohe Folgerisiken einer intraoperativ möglichen Bakteriämie oder eine auftretende Infektion (z.b. Endokarditisrisiko). Sie erfordern immer eine begleitende antibiotische Prophylaxe (s. Kapitel-Abschnitt Begleitmedikation ).

4 _1Modifikation.qxp :07 Seite 31 Kondensation des Kieferknochens/Bonecondensing a b c d e Abb. 1.19a e Das Prinzip der Knochenkondensation besteht darin, mit konischen Instrumenten aufsteigenden Durchmessers das Implantatbett zu schaffen und den Knochen um die Osteotome zu verdichten. a) Aufbereitung der Implantatkavität bei Knochen mit geringer Kortikalis und umfangreicher Spongiosa (Misch-Klassen D 3 und D 4), Vorbohrung und Aufbereitung durch Kondensatoren b) Nutzung der Kondensatoren bis zur geplanten Implantatgröße. Es erfolgt meist keine Endbohrung und kein Gewindeschneiden vor der Insertion, die Bonekondensatoren sollten auf die Implantatform abgestimmt sein. c) Aufbereitung der Implantatkavität bei Knochen mit umfangreicherer Kortikalis (Misch-Klassen D 1 und D 2), Pilotbohrung und anschließende Schwächung der Kortikalis durch den nächstgrößeren Bohrer d) Kondensation des spongiösen Knochens und Erweiterung der Kompakta durch Implantatbohrer e) Der spongiöse Knochen wurde durch den Einsatz der Kondensatoren weiter verdichtet. Die Kortikalis, die sich aufgrund ihrer Struktur kaum verdichten lässt, wurde rotierend abgetragen. Insertion des Implantates 31

5 32 Modifikation des ortsständigen Knochens! Sowohl beim Bonespreading als auch beim Bonecondensing ist es notwendig, den Patienten bereits im Vorfeld darauf hinzuweisen, dass die durchzuführenden Hammerschläge aufgrund der Knochenleitung oft als unangenehm empfunden werden. Während des Eingriffs sollten die Hammerschläge immer angekündigt werden. Trotz vorsichtigen Vorgehens kann der Patient nach dem Eingriff vorübergehend an Kopfschmerzen leiden. Intubationsnarkose Bei umfangreichen Eingriffen mit geplanter Kondensation ist es abzuwägen, ob die Eingriffe in Intubationsnarkose stattfinden sollten. Postoperative Beschwerden wie Kopfschmerzen und Schwindel sind aber trotzdem möglich. Für ein Bonecondensing bei zusätzlich sehr schmalem Kiefer muss der Operateur entscheiden, ob ein Bonespreading bzw. ein anderes Augmentationsverfahren durchgeführt werden soll oder ob die Insertion ohne Augmentation möglich ist (Abb. 1.20). a b c d Abb. 1.20a f Bonecondensing bei zusätzlich sehr schmalem Kiefer Abb. 1.20a d a) Ausgangssituation b) Knochenangebot in regio 14, 15 c) Insertion der Kondensatoren nach Vorbohrung bis auf die Größe von 3,0 mm d) Weitere Aufbereitung der Implantatkavität durch Einsatz von Kondensatoren

6 _1Modifikation.qxp :07 Seite 33 Kondensation des Kieferknochens/Bonecondensing e 33 f Abb. 1.20a f (Fortsetzung) Abb. 1.20e f e) Insertion der Implantate f) Nahtverschluss a b c Abb. 1.21a c Knochenkondensation im Oberkieferseitenzahnbereich. Der Eingriff erfolgt in Sedierung. a) Nach der anfänglich rotierenden Aufbereitung des Implantatbettes wird in diesem Fall lediglich eine Kondensation anstatt der letzten Bohrung zur Erhöhung der Primärstabilität des Implantates vorgenommen. b) Einbringen des Bonekondensators für das erste Implantat c) Aufbereitung der zweiten Implantatkavität nach der Implantatinsertion Die Effektivität des Bonecondensing wird in der Literatur vielfach diskutiert. Die bisherigen Erfolge dieser Technik wurden vor allem in klinischen Studien beschrieben (Meier et al. 1999, Hororwitz 1997). Verschiedene Studien haben sich mit den langfristigen Auswirkungen des Bonecondensing z.b. auf die Knochen-Implantat-Kontaktrate beschäftigt. Bonecondensing in der Literatur

7 34 Modifikation des ortsständigen Knochens Erhöhte Dichte des periimplantären Knochens nach Kondensation Experimentelle Studien In experimentellen Studien an Ratten konnten bei nach Knochenkondensation eingebrachten Implantaten in den ersten Wochen eine Verbesserung der Knochenqualität, eine Erhöhung der Knochenanlagerungsfläche und eine Verbesserung in der Einheilphase gegenüber konventionell eingebrachten Implantaten erzielt werden (Nkenke et al. 2002b). Auch beim internen Sinuslift zeigte sich nach Kondensation eine erhöhte Dichte des periimplantären Knochens (Yildirim et al. 1998). Theoretische und experimentelle Studien fanden heraus, dass es sehr schwierig ist, nach Verlust einer signifikanten Anzahl von Trabekeln die ursprünglichen Eigenschaften des Knochens zurückzugewinnen (Guo u. Kim 2002). Eine andere Studie an Göttinger Minischweinen untersuchte den zeitlichen Verlauf der Stabilität der nach Kondensation inserierten Implantate (Büchter et al. 2004). Hier zeigte sich, dass die maximale Ausdrehkraft für die konventionell inserierten Implantate signifikant höher war als bei denjenigen Implantaten, die mit Kondensation eingebracht wurden. Histologisch war die Implantat-Knochen- Kontaktrate bei den mit Kondensation eingebrachten Implantaten in den ersten 7 Tagen geringer, jedoch nicht statistisch signifikant. Zwischen dem 7. und 28. Tag hatten die herkömmlich inserierten Implantate eine signifikant höhere Implantat-Kontaktrate als die mit Kondensation eingebrachten Implantate. Die Erklärung für die periimplantäre Anordnung des Knochens erscheint kompliziert. Die Kompression des trabekulären Knochens verlegt und verengt Markräume. Zwar nimmt die Dichte des periimplantären Knochens zu, jedoch wird auch die Blutversorgung durch Kompression gestört. Ein Großteil der Zellen kann nicht vital erhalten werden und es kommt zu Mikrofrakturen im trabekulären Knochen. Demgegenüber werden durch die Fragmentierung der Trabekel ossäre Regenerationsprozesse der Knochenmatrix in Gang gesetzt, die mit Zytokinen mitogen oder morphogen den Heilprozess und die Osseointegration des Implantates begünstigen. Das Implantatlager geometrisch exakt aufzubereiten wird durch Verkantung der Osteotome und somit Aufweitung des Lagers schwierig. Die dadurch möglicherweise auftretenden Passungenauigkeiten zwi-

8 Kondensation des Kieferknochens/Bonecondensing 35 schen Implantat und Lager können die Osseointegration nachteilig beeinflussen. Aus diesem Grunde müssen die Osteotome der Implantatform entsprechen, wie bereits im oberen Teil angeführt. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Effektivität der Knochenkondensation zur mechanischen Verdichtung des Knochenlagers während der Operation führt (Nkenke et al. 2002b). Eine primärstabile Insertion der Implantate wird durch die implantatnahe Verdichtungszone des Knochens gefördert. Im ersatzschwachen Lager kann durch diese Technik eine Implantation erst möglich werden. Der Kondensationseffekt im Knochen ist jedoch nur temporär und scheint nicht die Langzeitstabilität des Implantates zu verbessern. Da das Bonecondensing meist in Knochen der Klasse D 3 oder D 4 (nach Misch) durchgeführt wird und die initialen Umbauvorgänge des Knochens nach Kondensation schwer abzuschätzen sind, sollte in diesen Fällen von einer Früh- oder Sofortbelastung abgesehen werden. Temporäre Verdichtung des periimplantären Knochenlagers Temporärer Kondensationseffekt!