das PCO Syndrom bei Kinderwunsch

Transkript

1 Gyn Dolomiti das PCO Syndrom bei Kinderwunsch aus der Sicht des Reproduktionsmediziners Tews, St. Kassian, Feb. 2015

2 Gyn Dolomiti Grundsatzfrage: ist ein poycystisches Ovar tatsächlich ein PCO???? Tews, St. Kassian, Feb. 2015

3 Gyn Dolomiti Tews, St. Kassian, Feb. 2015

4 Gyn Dolomiti Grundsatzantwort: die Bezeichnung PCO ist falsch, grundsätzlich handelt es sich um eine vermehrte Anzahl antraler Follikel die Bezeichnung: PFO Syndrom wäre treffender Tews, St. Kassian, Feb. 2015

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6 Grundsatzproblem man kann ein PCO Syndrom haben, ohne PCO Ovarien zu besitzen. Tews, St. Kassian, Feb. 2015

7 Gyn Dolomiti Tews, St. Kassian, Feb. 2015

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12 Wichtige Hormone, Zyklustag AMH FSH LH Östradiol Progesteron Testosteron DHEAS Prolaktin TSH

13 AMH: Erkennt die ovarielle Reserve: Bestimmung vor jeder reproduktionsmedizinischen Maßnahme vor jeder Operation am Ovar nach jeder Operation am Ovar Bisher teuer, jetzt neue Methode (ca. 66 Euro) Indikation für die GKK: drohender Funktionsverlust des Ovars PCO

14 AMH 3ZT Pubertät Menopause Alter De Vit et al Fertil Steril 2002

15 Die Blutparameter des zirkulierenden AMH reflektieren die Anzahl der selektierbaren Follikel während der frühen Follikelphase Eizellen nach COH AMH 3ZT Seifer et al Fertil Steril 2002

16 Serum anti-mullerian unter der Stimulation AMH (ng/ml) 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 basal Tag 6 Tag 8 HCG Zyklustag AMH (ng/ml) Fanchin et al Hum Reprod 2003

17 Serum anti-mullerian unter der Pille Die Pille führt zu einer Verkleinerung des Ovars und senkt den AMH-Wert um ca. 30 % realer Wert dann wieder in 2 3 Monaten

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22 PCO-Ovarien und die Möglichkeiten der Kinderwunschbehandlung a) VZO (Verkehr zum Optimum) b) IUI (intrauterine Insemination) c) IVF-ICSI a) - sofortige Rückgabe des Embryos oder der Embryonen b) - einfrieren ALLER Embryonen (Problem des IVF-Fonds-Vertrages)

23 AMH: 6,68

24 AMH: 16, E Pregnyl 18

25 AMH: 11,3

26 AMH: 8,6

27 wichtig für die Klinikabteilungen: Nach Stimulation mit Gonadotropinen für IVF-ICSI Early onset OHSS-Syndrom: Late onset OHSS-Syndrom: Dauer: gleich nach der Punktion, SS-Rate 35 % Tage NACH der Punktion bis zu 100 Liter, bis zu 10 Wochen SS-Rate 100 % Pathomechanismus: Die Zellen des Kapillarsystem im Abdomen oder/und des Thorax werden locker und für Serum durchlässig (VEGF steigt) Ab einem gewissen intraabdominellen Druck stoppt die Ascitesproduktion!!!

28 Mittel der Wahl: vaginale Punktion, Absaugen des gesamten Inhaltes, Ersatz mittels Humanalbumin sowie Flüssigkeitsersatz bei Konzentration der Erys obligat: Lovenox mg oder ähnliches

29 Thoraxerguß: Bei Kombination mit einem Ascites, zuerst vag. Punktion, es kommt zu einem Shift vom Thorax in den Bauchraum Bei reinem Thoraxerguß (sehr selten, aber nicht unmöglich) und massiven Beschwerden: Thoraxpunktion

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34 Wichtig: KEINE Punktion der Follikel (bis 5 cm) BLUTUNGSGEFAHR

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36 Überstimulation: Strategien der Vermeidung: Beachtung des AMH-Wertes, niedrige Stimulation Beachtung des LH : FSH-Verhältnisses keine GnRh Analoga ev. Absetzen des Zyklus keine Unterstützung der Corp. Lut. Phase durch HCG (Pregnyl) Einfrieren aller Embryonen

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39 Typen der amerikanische Typ Fettleibigkeit, metabolisches Syndrom, ev. Hirsutismus, kaum erhöhtes AMH, Neigung zu Diabetes, kaum Neigung zum OHSS der europäische Typ: schlank, keine Neigung zum Diabetes, ausgeprägte Neigung zum OHSS

40 Wie viele präantrale Follikel müssen koaguliert werden??? Abhängig vom AMH: etwa 50 % der präantralen Follikel bei Werten von > 7, bis zu 70 % der präantralen Follikel bei Werten über 15 Wichtig: nur vorübergehender Effekt, Wirkung hält ca. 2 Jahre an, bei niedrigeren Werten, ev. Clomiphen oder Gonadotropin, niedrig dosiert bei hohen Werten: eher IVF, ev. mit Einfrieren aller Embryonen

41 AMH Wichtig für die ev. Einschätzung eines nahen Wechsels oder eines Klimakterium praecox möglicher Klimax Wert unter 0,5 ng/ml Alter < 40 a wenig, aber gute Eizellen Alter > 40 a wenig, aber schlechte Eizellen low response Wert unter 1,0 ng/ml Gefahr einer Überstimulation: Wert ab 4,0 ng/ml Gefahr einer schweren Überstimulation Wert über 10,0 ng/ml

42 AMH: vor Operationen Einschätzung zum operativen Vorgehen Wert unter 1,0 ng/ml: Vorsicht vor jeder weiteren Zerstörung von Ovarialgewebe: insbesondere bei Cysten- und Endometriosefällen Werte über 10,0 ng/ml relativ viele präantrale Follikel müssen einem drill & dott unterzogen werden jedoch: auch Gefahr der Übertherapie nach Operationen: Wert der vorangegangenen Operation kann eingeschätzt werden

43 LH: wichtig bei der Diagnose des Klimakteriums, des Klimakterium praecox (hier Wert hoch) des Eisprunges (Wert hoch) der Sterilität (WHO-Gruppe I): Wert extrem niedrig des PCO-Syndroms (LH : FSH Quotient über 2, jedoch geringe Aussagekraft

44 Testosteron: Hyperandrogenämie, meist ovariellen Ursprunges DHEAS: Hyperandrogenämie, meist adrenalen Ursprungs Androstendion: nimmt Mittelstellung ein Grunderkrankungen: AGS (primär, secundär) Tumore (selten) PCOS (häufig)

45 Zusammenfassung Das PCO ist eine noch nicht endgültig erfaßte Anomalie der ovariellen Funktion, wobei durchaus auch Spontanschwangerschaften eintreten können

46 Zusammenfassung Die Diagnose erfolgt über a) Anamnese b) Hormonanalyse, insbesondere über das AMH c) Ultraschalldiagnose

47 Zusammenfassung Die Hormonanalyse zeigt praktisch immer eine Erhöhung des AMH`s Eine erhöhte LH-FSH Ratio, erhöhte Androgenspiegel, Insulinresistenz, Diabetesneigung kommen in der Inzidenz von deutlich unter 50 % vor.

48 Zusammenfassung Die Stimulation zur Erzielung eines monofollikulären Zyklus ist primäres Ziel des Reproduktionsmediziners Als Medikation kommt sowohl Clomiphen als auch (später) eine low-dose-gonadotropindosis in Frage. Die Chance auf die Erzielung einer Grav. Liegt bei etwa % pro Zyklus. Der Zyklus ist sonographisch zu kontrollieren.

49 Zusammenfassung Falls eine Stimulation zu einer ivf/icsi vorgenommen wird, soll ein Antagonistenprotokoll mit einer low dose Stimulation gewählt werden. Bei Auftreten einer Überstimulation (> 20 Follikel) sollte auf einen Transfer in diesem Zyklus verzichtet werden und alle Embryonen einem Kryo-Verfahren unterzogen werden.

50 Zusammenfassung Bei sehr ungünstigen Verhältnissen (sehr hohes AMH und nach gescheiterten Versuchen) kann auch an ein Drill & Dott gedacht werden. Dabei muss das AMH beachtet werden und eine Übertherapie vermieden werden. Im Anschluss sollte sehr rasch der Kinderwunsch verwirklicht werden.

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