Pneumonie und exazerbierte COPD Eintopf oder doch genauer hinsehen? Prof Thomas Geiser, Universitätsklinik für Pneumologie

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1 Pneumonie und exazerbierte COPD Eintopf oder doch genauer hinsehen? Prof Thomas Geiser, Universitätsklinik für Pneumologie

2 Ein typischer Patient in der Praxis UW, 53 Jahre Seit Jahren Raucherhusten (20 Zig./Tag seit 35 J.) mit etwas weißlichem Auswurf morgens. FEV1/FCV <70%; FEV1 = 55% Soll Atemnot wird nicht angegeben, auf näheres Befragen besteht eine leichte Dyspnoe nach einem Stockwerk. Bei Erkältungen leidet er aber immer wochenlang an Husten mit zum Teil gelblichen Auswurf. Bisherige Medikation: Tiotropium 18µg Salbutamol 2 Hub bei Bed. zuletzt bis zu 8x/d

3 Ein typischer Patient in der Praxis UW, 53 Jahre Jetziges Leiden Vor 4 Tagen hat ein starker Husten mit überwiegend weisslichem bis leicht gelblichem Auswurf begonnen, heute Nacht hat er zum ersten mal auch etwas Dyspnoe und pfeifende Atmung bemerkt. Kein Fieber. Auskultation: ubiquitär Giemen, vereinzelt Brummen, keine feuchten RG s

4 Ein typischer Patient in der Praxis UW, 53 Jahre Ihre Verdachtsdiagnose?? 1. Akute Bronchitis 2. Ambulant erworbene Pneumonie 3. Exazerbierte COPD 4. Asthma bronchiale

5 Ein typischer Patient in der Praxis UW, 53 Jahre Was würden Sie therapeutisch machen? 1. LABA und inhalatives Glukokortikoid? 2. LABA, inhalatives Glukokortikoid und Antibiotikum 3. LABA und Antibiotikum 4. LABA, systemische Glukokortikoide und Antibiotikum 5. LABA und systemische Glukokortikoide LABA = Langwirksamer Beta-2-Agonist

6 Ein typischer Patient in der Praxis UW, 53 Jahre Falls Sie eine antibiotische Behandlung beginnen würden, womit würden Sie den Patienten behandeln?? 1. Makrolid (z.b. Clarithromycin) 2. Pseudomonas -Fluorchinolon (z.b. Ciprofloxacin) 3. Amoxicillin+Clavulansäure 4. Normales -Fluorchinolon (z.b. Moxifloxacin) 5. Amoxicillin 6. Anderes

7 Diagnostische Abklärungen? Lungenauskultation? Sputumuntersuchung? CRP? Lc? Procalcitonin? Thoraxbild? Spirometrie?

8 Antibiotikaverordnung Orale Steroide nicht sinnvoll sinnvoll Akute Bronchitis Chronische Bronchitis COPD AE-COPD Immer? CAP Nosokomiale Pneumonie??

9 Die Häufigkeit schwerer akuter Exazerbationen und Mortalitätsrisiko Überlebenswahrscheinlichkeit 1,0 0,8 Keine Exazerbationen 1 2 Exazerbationen* 3 Exazerbationen* 0,6 0,4 p < 0,0002 p = 0,069 p < 0,0001 n = 304 0, Zeit (Monate) * Akute COPD-Exazerbationen, die eine stationäre Versorgung erfordern Soler-Cataluña et al. Thorax 2005

10 Prozent Universitätsklinik für Pneumologie Ursachen der AE-COPD: Bakterien Tracheobronchiale Infekte Bakteriell - Pneumokokken - Haemophilus - Moraxella - seltener: Pseudomonas Viral Umweltverschmutzung Smog Unbekannt Pauwels RA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Exazerbation Patel IS et al. Thorax Sep;57(9): Viren 19 Stabil Rohde G, Wiethege A, Borg I, Kauth M, Bauer TT, Gillissen A et al. Thorax 2003; 58:37-42.

11 Ursachen der AE-COPD: Rolle der Viren Bislang unterschätzt: Ältere serologisch Studien: max. 20% PCR-Studien: ca. 60% viral bedingt!! Greenberg et al.; Am J Respir Crit Care Med 2000; Rohde et al. Thorax 2003 Exazerbationen gehäuft im Winter, wenn vermehrt Erkältungen (viral!!) in der Bevölkerung Donaldson et al.; Eur Respir J % aller Exazerbationen gehen mit Symptomen einer Erkältung einher Seemungal et al.; Am J Respir Crit Care Med 2001 Ott SR, Notfall & Hausarztmedizin 2009

12 Entscheidung mukös/eitrig: Bronko Test Chart Stockley RA, Chest 2000;

13 Exazerbierte COPD und Antibiotika Falls AB nötig: Beginn mit Amoxicillin-Clavulansre (Augmentin) 3x625 mg Alternativen Doxycyclin (2x100mg), Bactrim (2x1) 5 Tage Verbesserung der Diagnostik: Optimale Patientenselektion für AB Procalcitonin? Andere Biomarker? Prävention: Rauchstop Impfungen (Influenza, Pneumokokken) Optimale COPD Behandlung (Inhalativa)

14 Differentialdiagnose: PCT Serum Procalcitonin Konzentrationen < 0,1 µg/l AB überhaupt nicht empfohlen 0,1 0,25 µg/l AB nicht empfohlen 0,25 0,5 µg/l AB empfohlen > 0,5 µg/l AB sehr empfohlen M. Christ-Crain, D. Jaccard-Stolz, R. Bingisser, M. M. Gencay, P. R. Huber, M. Tamm, B. Muller. Lancet 363 (9409): , 2004.

15 AE-COPD: Procalcitonin M. Christ-Crain, D. Jaccard-Stolz, R. Bingisser, M. M. Gencay, P. R. Huber, M. Tamm, B. Muller. Lancet 363 (9409): , 2004.

16 5 Tage Systemische Steroide bei COPD Exazerbation: Ja, aber wie lange, wie viel? 14 Tage

17 Primärer Endpunkt: Re-Exazerbation in 180 Tagen 37.2% 5d vs 38.4% 14d Keine Unterschiede: Lungenfunktion, Dyspnoe, Lebensqualität, 65% systemische Kortikosteroide (200mg versus 560mg) 5-tägige Behandlung mit Prednison 40mg ist gleichwertig wie 14-tägige Behandlung

18 Therapie der exazerbierten COPD Grundlage der Therapie bleibt eine Optimierung der antiobstruktiven Behandlung (inhalative β2-mimetika/anticholinergika, ev Feuchtinhalationen, Glukokortikoide p.o. / i.v.) Antibiotika sind indiziert bei: Schwerer Exazerbation, schwere COPD bei eitrig-gelbem Auswurf 2-3 Exazerbationen pro Jahr Bei leichter Exazerbation oder fehlender Sputumpurulenz: Keine Antibiotika!!!

19 Antibiotikaverordnung Orale Steroide nicht sinnvoll sinnvoll Akute Bronchitis Chronische Bronchitis COPD AE-COPD CAP Nosokomiale Pneumonie Je nach Situation Immer??

20 Diagnose Pneumonie (community acquired, CAP) Klinik allein nicht ausreichend! Definition der CAP: Mikrobiell bedingte Entzündung des Lungenparenchyms, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde (30 Tage ohne KH-Aufenthalt vor Beginn der aktuellen Infektion) Klinische Symptome: Mindestens 2 der folgenden Symptome: Fieber (>38 C) Husten Auswurf Allgemeinzustand positiver Auskultationsbefund } positiver Bei Alter sowie bei Patienten mit chron. Erkrankungen kann die Intensität der Immunantwort abnehmen Respiratorische Symptome/Fieber können fehlen Eher unspez. Symptome wie Schwäche, Verwirrung, Stürze, Somnolenz Vorhersagewert < 50% PLUS: Neu aufgetretenes Infiltrat im Rö-Thorax

21 CAP-Diagnostik: Radiologie Immer in 2 Ebenen!

22 Diagnostik CAP : Labor Ambulanter Patient Labor Blutbild, CRP, ev. PCT, Kreatinin/Harnstoff, Natrium, Glucose, SaO2 oder Blutgasanalyse Sputum: Grampräparat und Kultur in Praxis nicht empfohlen (Verarbeitungszeit, falsche Anpassung der empirischen Therapie, Spucke statt Sputum ) bei schweren Formen (stationär) empfohlen inkl Blutkulturen und Legionellen Ag im Urin European Respiratory Society (ERS); Eur Respir J 2005;26:1138, adaptiert für Schweizer Verhältnisse Laifer G., Management of CAP (ERS/ESCMID Guidelines adapted for Switzerland)

23 Prognoseabschätzung: ambulant oder stationär? CURB -Kriterien zur Prognose-Abschätzung bei CAP Confusion (Verwirrtheit) * Urea Nitrogen (Harnstoff) > 7mmol/l bzw. 42mg/dl Respiratory Rate (Atemfrequenz) >30/min Blood pressure (Blutdruck) sys. <90 mmhg, dias. <60 mmhg * definiert als Mental Test Score < 8, oder neuaufgetretene Desorientierung zur Person, Zeit und Ort Lim WS. Thorax 2001; 56:

24 Prognoseabschätzung: Vereinfachung durch CRB-65 CURB -Kriterien zur Prognose-Abschätzung bei CAP Confusion (Verwirrtheit) * Urea Nitrogen (Harnstoff) > 7mmol/l bzw. 42mg/dl Respiratory Rate (Atemfrequenz) >30/min Blood pressure (Blutdruck) sys. <90 mmhg, dias. <60 mmhg 65 Alter >65 Jahren * definiert als Mental Test Score < 8, oder neuaufgetretene Desorientierung zur Person, Zeit und Ort Bauer T. et al 2006

25 Mortality (%) Universitätsklinik für Pneumologie Risikostratifizierung Vergleich CURB CRB CURB CRB CRB Number of positive criteria Bauer TT J Intl Med 2006; 260:

26 CURB / CRB-65 Confusion (Verwirrtheit) * (Urea Nitrogen (Harnstoff) > 7mmol/l bzw. 42mg/dl) Respiratory Rate (Atemfrequenz) >30/min Blood pressure (Blutdruck) sys.<90mmhg, diast.<60mmhg > 65 years old 0 / 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Mortalität 1,5% Mortalität 9,2% Mortalität 22% Ambulante Therapie Stationäre Therapie Stationäre Therapie (Intensivstation?) Lim WS et al Thorax 2003;58: * definiert als Mental Test Score < 8, oder neu aufgetretene Desorientierung zur Person, Zeit und Ort

27 Grundprinzipien - Behandlung der CAP: Keine Verzögerung des Therapiebeginns durch ausstehende Untersuchungsbefunde Deshalb: Erste Antibiotikagabe auf dem Notfall/in der Praxis Bei schwerer CAP immer Kombinationstherapie mit Betalaktam und Makrolid (auch bei Pneumokokkenpneumonie!) Bei antibiotischer Vorbehandlung (innerhalb von 3 Monaten) immer Substanzklassenwechsel Ausnahme: anbehandelte CAP und guter Verlauf

28 Behandlung der CAP Ambulante Patienten Antiinfektiva Tagesdosis Dauer Mittel der Wahl Aminopenicilline Amoxicillin Amoxi-Clavulan Alternativen Makrolide Azithromycin Clarithromycin 3 x 1g p.o. (<70Kg: 3 x 0,75g) 2 x 1 g p.o. 1 x 500mg p.o. 3d 2 x 500mg p.o. 5-7 Tage 3 Tage 5-7Tage 5-7 Tage Tetrazykline Doxycyclin 2 x 100 mg p.o. 5-7 Tage Moxifloxacin 1 x 400 mg p.o. 5-7 Tage

29 Behandlung der CAP Stationäre Patienten Antiinfektivum Tagesdosis Dauer Mittel der Wahl - Amoxicillin/ Clavulansäure (Augmentin) 3 x 1,2 g iv 5 7 d - Cefuroxim (Zinat) 3 x 1,5 g iv 5 7 d -Ceftriaxon (Rocephin) 1 x 1,0 g iv 5 7 d plus Makrolid (Clarithromycin) 2 x 500mg Alternativ -Levofloxacin 2 x 0,5 g iv 5 7 d -Moxifloxacin 1 x 0,4 g iv 5 7 d Bei scap + Risiko für Pseudomonas -Cefepime 3 x 2.0 g iv 5 7 d

30 Antibiotikaverordnung Orale Steroide nicht sinnvoll sinnvoll Akute Bronchitis Chronische Bronchitis COPD AE-COPD CAP Nosokomiale Pneumonie Je nach Situation Immer und rasch Immer??

31 Take Home Messages Unterscheidung exazerbierte COPD Pneumonie mit Thoraxbild (Infiltrate?) Exazerbierte COPD 60% viral bedingt Antibiotika bei eitrigem Auswurf und schwerer COPD Bei exazerbierter COPD immer orale Steroide und Intensivierung der Inhalationstherapie CAP: Immer und rasch Antibiotika (Therapiewahl je nach Risikoprofil und ev Erregernachweis) Steroide bei Pneumonie (noch) nicht genügend belegt Bei schweren Fällen / Ateminsuffizenz an unterstützende Massnahmen denken (Sauerstoff, vorübergehende nicht-invasive Ventilation NIV)