gesundheitswirtschaft rhein-main e.v. Zuviel des Guten in Rhein-Main? Wie viel "Krankenhaus" braucht die Region?

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1 gesundheitswirtschaft rhein-main e.v. Zuviel des Guten in? Wie viel "Krankenhaus" braucht die Region? Bestandsaufnahme. Juni 015 Dr. Boris Augurzky

2 Fragen Haben wir in der -Region zu viele Krankenhäuser oder haben wir gerade so viele wie wir brauchen? Müssen wir Betten abbauen, gar Standorte schließen, oder sollten wir Kompetenzen bündeln? Reicht es, wenn Krankenhäuser kooperieren, oder führt an Fusionen kein Weg vorbei? Müssen Krankenhäuser Geld verdienen oder reicht die schwarze Null? Und sind Kommunalpolitiker eigentlich Treiber oder Bremser der Entwicklung hin zu Qualität und Wirtschaftlichkeit? Quelle: gesundheitswirtschaft rhein-main, RWI - 1 -

3 Fragen 1 Haben wir in der -Region zu viele Krankenhäuser oder haben wir gerade so viele, wie wir brauchen? In der gesamten Region ist Krankenhausdichte unterdurchschnittlich, im Ballungsgebiet um Frankfurt jedoch nicht. Kerngebiet - Mainz - Frankfurt M. - Darmstadt - Hanau Quelle: gesundheitswirtschaft rhein-main, RWI - -

4 Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage Jahresabschlüsse aus 011 und 175 aus 01, 976 Krankenhäuser 14% mit erhöhter Insolvenzgefahr 01 (1) Steigende Ausfallwahrscheinlichkeit 01 () 0,0 8,0 83,3 77, 73,8 1,0,0 0,87 0,74 0,93 1,3 10,6 10,0 13,8 1,4 7,4 6,7 9,0 13, ,0 4, % mit einem Jahresverlust 01 Auf Hausebene vermutlich fast 40% mit Jahresverlust 01 Alle Analysen auf Konzernebene 85,9 83,6 71,0 65,7 14,1 16,4 9,0 34, JÜ < 0 JÜ >= 0 Innerhalb einer Klinikkette Kette mit Gewinn, aber einzelne Häuser mit Verlust Kette mit Verlust, aber einzelne Häuser mit Gewinn Umfragebasierte Daten über Ketten fast 40% der Standorte 01 mit Verlust (1) Werte in der Zeitreihe, in der Stichprobe aus 01 liegt Wert bei 15,6% () Werte in der Zeitreihe, in der Stichprobe aus 01 liegt Wert bei 1,35% Quelle: Krankenhaus Rating Report

5 S-Anhalt, TH Ost-D Sachsen MV, BB, Berlin NRW RP, SL SH, HH Gesamt West-D Bayern Baden-W. HE NI, HB,57 1,35 1,56 1,70 1,81 1,87 0,98 1,05 1,06 0,51 0,55 0,55 0,57 Lage in Hessen kritischer als im Bundesdurchschnitt In Südhessen wiederum schwieriger als in Nordhessen 0,0 Ausfallwahrscheinlichkeit 011 und 01, in % ,0,0 3,0 4,0 Anmerkung: Anteil gefährdet = Anteil im roten Bereich zzgl. 50% des Anteils im gelben Bereich. Quelle: Krankenhaus Rating Report

6 Einwohner / qkm Krankenhausdichte in Hessen indessen unter dem Bundesschnitt, aber könnte noch niedriger sein Krankenhaus- und Bevölkerungsdichte in OECD-Mitgliedstaaten (1) 500 Niederlande NW Korea 400 Israel Belgien SL HE BW SH,HH Luxemburg CH Deutschland SN Italien RP BE, BB NI, HB BY CZ TH P Polen SK Türkei ST Slowenien Spanien H A Euro-OECD Frankreich Irland GR MV Schweden USA RCH N Estland NZ CDN Island Finnland Krankenhausdichte (Krankenhäuser / 10 Mill. Einwohner) (1) Jeweils aktuellstes Jahr (011 oder 01). Daten zu Deutschland aus 01 beziehen sich auf Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag und psychiatrische Kliniken, Daten zu Schweden aus 003 und zu Norwegen aus 000. Anmerkung: Grundlage bei OECD-Ländern sind general hospitals ; Australien (Dichte = 450) und Japan (Dichte = 590) ausgeblendet, weil außerhalb des Diagrammbereichs; für D: Unikliniken, Plankrankenhäuser, KH mit Versorgungsvertrag, inkl. Psych Quelle: Krankenhaus Rating Report 014; OECD (013); The World Bank (014), Statistisches Bundesamt (013e, 014a) - 5 -

7 Backup ABER: Nicht so viele große Krankenhäuser im - Gebiet (bezogen auf Einwohnerzahl) wie erwartet (Hier ohne psychiatrische Einrichtungen) Anzahl großer (1) Allgemein-Krankenhäuser je 10 Mio. Einwohner Anzahl kleiner () Allgemein-Krankenhäuser je 10 Mio. Einwohner Thüringen Hamburg Sachsen-Anh. Bremen Saarland NRW Sachsen Schleswig-H. Mecklenb.-V. (Kern) Rheinland-Pf. Brandenburg Baden-Württ. Bayern Berlin Hessen Niedersachsen Bayern Niedersachsen Schleswig-H. Mecklenb.-V. Hessen Brandenburg Saarland Baden-Württ. Sachsen-Anh. Rheinland-Pf. Thüringen Sachsen Hamburg Berlin NRW (Kern) Bremen (1) Mindestens 500 Betten () Höchstens 00 Betten Anmerkung: Als Allgemeinkrankenhäuser werden Unikliniken, Plankrankenhäuser und Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag gezählt. Das Kerngebiet Rhein- Main umfasst die Kreise und kreisfreien Städte Frankfurt a.m., Offenbach a.m., Wiesbaden, Mainz, Darmstadt, Main-Taunus-Kreis, Offenbach und Groß-Gerau. Quelle: RWI - 7 -

8 Fragen 1 Haben wir in der -Region zu viele Krankenhäuser oder haben wir gerade so viele, wie wir brauchen? In der gesamten Region ist Krankenhausdichte unterdurchschnittlich, im Ballungsgebiet um Frankfurt jedoch nicht. Müssen wir Betten abbauen, gar Standorte schließen oder sollten wir Kompetenzen bündeln? Es gibt nicht so sehr das Kleine-Haus-Problem in der Region, sondern es gibt viele große Standorte mit wirtschaftlichen Problemen. Kompetenzen sollten gebündelt werden. Quelle: gesundheitswirtschaft rhein-main, RWI - 8 -

9 Unterdurchschnittliche Zahl an Betten in Anmerkung: Die Bundesländer Bremen und Hamburg wurden mit Ihrer Umgebung verbunden. Quelle: Krankenhaus Rating Report

10 Backup Krankenhausgröße und Betten im -Gebiet Anzahl Betten je Allgemein-Krankenhaus Anzahl Betten in Allgemein-KH je 10 Mio. Einwohner Bremen Hamburg (Kern) Thüringen NRW Sachsen-Anh. Berlin Sachsen Mecklenb.-V. Rheinland-Pf. Saarland Baden-Württ. Brandenburg Hessen Bayern Schleswig-H. Niedersachsen Thüringen Bremen Sachsen-Anh. Hamburg Saarland Sachsen NRW Mecklenb.-V. Rheinland-Pf. (Kern) Berlin Brandenburg Bayern Hessen Schleswig-H. Baden-Württ. Niedersachsen Anmerkung: Als Allgemeinkrankenhäuser werden Unikliniken, Plankrankenhäuser und Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag gezählt. Das Kerngebiet Rhein- Main umfasst die Kreise und kreisfreien Städte Frankfurt a.m., Offenbach a.m., Wiesbaden, Mainz, Darmstadt, Main-Taunus-Kreis, Offenbach und Groß-Gerau. Quelle: RWI

11 Allerdings auch unterdurchschnittliche Zahl an Krankenhausfällen je Einwohner Bereinigte (1) Zahl stationärer Fälle (nach Wohnort) je Einw. 010, Abweichung vom Durchschnitt in % Sachsen-Anhalt Thüringen Mecklenburg-Vorp. Brandenburg Saarland Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Deutschland Sachsen Bayern Hessen Bremen Niedersachsen Schleswig-Holstein Berlin Hamburg Baden-Württemberg -0,8% -1,1% -,3% -,6% -3,9% -5,5% -9,% -9,3% -15,0% 1,0% 10,0% 9,1% 8,7% 5,% 5,0% 3,0% 0,0% Anmerkung: Bereinigung nach Alter und Geschlecht der Patienten; Fälle nach Wohnort Quelle: Krankenhaus Rating Report

12 Gering Mittel Hoch Gering Mittel Hoch Gering Mittel Hoch Grund Spezial Groß Grund Spezial Groß Stärker spezialisierte Krankenhäuser mit signifikant niedriger Ausfallwahrscheinlichkeit Grundversorger mit größeren Schwierigkeiten Ausfallwahrscheinlichkeit 01 nach Größe und Grad der Spezialisierung (1) in % Ausfallwahrscheinlichkeit 01 nach Ländlichkeit und Versorgungsart () in % ,9 0,9 0,6 1,7 1,5 0,8 1,5 1,8 0,9 1 1,7 0,7 1,6 1,8 1,0 1, Kleine KH Mittelgroße KH Große KH Land Stadt (1) klein: weniger als 150 Betten, mittelgroß: 150 bis 400 Betten, groß: über 400 Betten. Einteilung der Spezialisierung nach gering, mittel, hoch mittels 33% und 66%-Quantilen der Verteilung. Definition der Spezialisierung nach RWI-Maß () Selektionskriterium: Grund: 50 bis 300 Betten; Groß: über 300 Betten; Große Spezialversorger liegen bei dieser Selektion praktisch nicht vor. Quelle: Krankenhaus Rating Report

13 Fragen 1 3 Haben wir in der -Region zu viele Krankenhäuser oder haben wir gerade so viele, wie wir brauchen? In der gesamten Region ist Krankenhausdichte unterdurchschnittlich, im Ballungsgebiet um Frankfurt jedoch nicht. Müssen wir Betten abbauen, gar Standorte schließen oder sollten wir Kompetenzen bündeln? Es gibt nicht so sehr das Kleine-Haus-Problem in der Region, sondern es gibt viele große Standorte mit wirtschaftlichen Problemen. Kompetenzen sollten gebündelt werden. Reicht es, wenn Krankenhäuser kooperieren oder führt an Fusionen kein Weg vorbei? Kooperation ist in einem Umfeld mit starkem Wettbewerb zu instabil. Fusionen sind erforderlich. Und nach einer Fusion: volle Durchgriffsrechte! Quelle: gesundheitswirtschaft rhein-main, RWI

14 Ketten besser als Solisten außer bei öffentlich-rechtlichen Kleine Aufsichtsräte für kommunale Kliniken vorteilhaft (1) Ausfallwahrscheinlichkeit 01 nach Trägerschaft und Solist / Kette in %, N = Ausfallwahrscheinlichkeit 01 nach Größe des Aufsichtsrats () und nach Trägerschaft in %, N = 50 Alle Privat Öff.-rechtl. 1 1,1 1,0 1,0 0,5,3,,5,1 1,8 1,8 3 3,1 1,3 4 Solist Kette Solist Kette Solist Kette 0,7 0,8 0,5 Öff.-rechtl. Freigem. Privat Allein Bildung einer Kette nicht ausreichend, nötig außerdem volle Durchgriffsrechte auf Holdingebene Insgesamt Klein Groß (1) Zusammenhang aber statistisch nicht signifikant () Klein Aufsichtsrat <= 10 Personen; groß Aufsichtsrat > 10 Personen. Quelle: Krankenhaus Rating Report 014; Prof. Dr. Thomas Busse

15 Fragen Haben wir in der -Region zu viele Krankenhäuser oder haben wir gerade so viele, wie wir brauchen? In der gesamten Region ist Krankenhausdichte unterdurchschnittlich, im Ballungsgebiet um Frankfurt jedoch nicht. Müssen wir Betten abbauen, gar Standorte schließen oder sollten wir Kompetenzen bündeln? Es gibt nicht so sehr das Kleine-Haus-Problem in der Region, sondern es gibt viele große Standorte mit wirtschaftlichen Problemen. Kompetenzen sollten gebündelt werden. Reicht es, wenn Krankenhäuser kooperieren, oder führt an Fusionen kein Weg vorbei? Kooperation ist in einem Umfeld mit starkem Wettbewerb zu instabil. Fusionen sind erforderlich. Und nach einer Fusion: volle Durchgriffsrechte! Müssen Krankenhäuser Geld verdienen oder reicht die schwarze Null? Wenn privates Kapital eingesetzt wird, muss ein Überschuss erwirtschaftet werden. Wichtig ist aber vielmehr, ob das EBITDA ausreicht, um Investitionen tätigen zu können. Quelle: gesundheitswirtschaft rhein-main, RWI

16 Arbeit, Sachmittel und Kapital nötig, um qualitativ hochwertige Medizin anbieten zu können Arbeit Produktion Gewisse Austauschbeziehung Sachmittel Qualitativ hochwertige Medizin Kapital Quelle: RWI / hcb

17 Es kommt auf die EBITDA-Marge an Beispiel: Mindest-EBITDA freigemeinnütziges Krankenhaus Aktiva Anteil / Fall Zu AHK Abschr. GuV / Fall Anlagevermögen 67.0%,350 Umsatz 3, % Immaterielles Anlageverm. 0.7% 5 Sonstige betriebl. Erlöse % Sachanlagevermögen 64.5%,60 4,50 4.0% Sonstige betriebl. Aufw % Grundstücke und Bauten 54.% 1,900 3,800.8% Operative Kosten 3,31 9.3% Technische Anlagen und Maschinen.6% % EBITDAR % Betriebs- und Geschäftsausstattung 7.7% % Miete 0 0.0% Finanzanlagen 1.9% 65 EBITDA % Umlaufvermögen 3.8% 1,150 Abschreibungen insges % Rest 0.1% 5 KHG-Mittel 10.9% Bilanzsumme 100.0% 3,505 Zinsen % Jahresüberschuss v. St % Passiva / Fall Zins EBITDAR mit KHG / Umsatz 7.3% Eigenkapital 31.0% 1, % Sonderposten 36.0% 1,6 0.0% Fremdkapital (Rest) 33.0% 1, % EBITDAR ohne KHG / Ges.erlöse 4.0% Bilanzsumme 100.0% 3,505 EBITDAR mit KHG / Ges.erlöse 6.6% Quelle: Krankenhaus Rating Report

18 Krankenhäuser in vielen Bundesländern unterkapitalisiert Kapitaleinsatz: Sachanlagevermögen (in Cent) je Euro Gesamterlöse 01 Kapitaleinsatz: Sachanlagevermögen (in Cent) je Euro Gesamterlöse RP, SL NRW NI, HB BY BW Dtl. SH, HH HE BE, BB, MV SN ST, TH Fgn Öff.-rechtl. Privat Anlagevermögen 01 im Vergleich zu Anschaffungs- und Herstellungskosten in % Förderquote 01 in % (Sonderposten / Sachanlagevermögen) RP, SL NRW BW BY NI, HB D SH, HH HE BE, BB, MV SN ST, TH NRW NI, HB SN HE D BW BY BE, BB, MV SH, HH ST, TH RP, SL Jährlicher Investitionsbedarf (ohne Unikliniken): rund 5,4 Mrd. Fördermittel der Länder:,7 Mrd. Quelle: Krankenhaus Rating Report

19 Sachsen S-Anhalt, TH MV, BB, Berlin SH, HH Bayern HE Dtl. NI, HB NRW Baden-W. RP, SL 40% der Krankenhäuser in Hessen ohne ausreichende Investitionskraft Verteilung der Einrichtungen nach Investitionsfähigkeit im Status quo, 01 Nicht investitionsfähig Schwach investitionsfähig Voll investitionsfähig Anmerkung: Voll investitionsfähig bei Erreichen der individuellen Mindest-EBITDA-Marge, schwach inv. bei Erreichen der abgeschwächten individuellen Mindest-EBITDA-Marge. Quelle: Krankenhaus Rating Report

20 Fragen Haben wir in der -Region zu viele Krankenhäuser oder haben wir gerade so viele, wie wir brauchen? In der gesamten Region ist Krankenhausdichte unterdurchschnittlich, im Ballungsgebiet um Frankfurt jedoch nicht. Müssen wir Betten abbauen, gar Standorte schließen oder sollten wir Kompetenzen bündeln? Es gibt nicht so sehr das Kleine-Haus-Problem in der Region, sondern es gibt viele große Standorte mit wirtschaftlichen Problemen. Kompetenzen sollten gebündelt werden. Reicht es, wenn Krankenhäuser kooperieren, oder führt an Fusionen kein Weg vorbei? Kooperation ist in einem Umfeld mit starkem Wettbewerb zu instabil. Fusionen sind erforderlich. Und nach einer Fusion: volle Durchgriffsrechte! Müssen Krankenhäuser Geld verdienen oder reicht die schwarze Null? Wenn privates Kapital eingesetzt wird, muss ein Überschuss erwirtschaftet werden. Wichtig ist aber vielmehr, ob das EBITDA ausreicht, um Investitionen tätigen zu können. Und sind Kommunalpolitiker eigentlich Treiber oder Bremser der Entwicklung hin zu Qualität und Wirtschaftlichkeit? Kommunalpolitiker sind ihrer Wählerschaft verpflichtet. D.h. aber nicht, dass sie den vermeintlichen Wählerwillen stets hinnehmen müssen. Vielmehr gilt es, der Wählerschaft zu verdeutlichen, dass Wünsche auch etwas kosten und dass vermeintliche Versorgungssicherheit zu Lasten der Qualität und Wirtschaftlichkeit geht. Quelle: gesundheitswirtschaft rhein-main, RWI - 0 -

21 Zielkonflikte müssen durch (Kommunal)Politik transparent gemacht werden Qualität Wirtschaftlichkeit Versorgungssicherheit Quelle: RWI - 1 -

22 Hohes Eink. Niedr. Eink. Hohes Eink. Niedr. Eink. Hohes Eink. Niedr. Eink. Schwierigkeiten öffentlich-rechtlicher Kliniken vor allem in Kreisen mit hohem Einkommensniveau wo man den Konflikten einfacher aus dem Weg gehen kann Ausfallwahrscheinlichkeit in % Verteilung nach Höhe des Jahresüberschusses in %, 01 Ausfallwahrscheinlichkeit 01 in %, N = ,47 0,36 0,48 0,73 0,69 0,71 1,5 1,4 1,74 0,59 0,97,31 4,4 57,6 59,3 40,7 95, ,7,1 1, 1,0 0,7 0, Öff. Fgn. Priv. 4,8 Öff.-rechtl. Fgn. Privat JÜ < 0 JÜ >= 0 Öff. Fgn. Priv. Anmerkung: Viel Einkommen: Einkommen über Medianeinkommen, Wenig Einkommen: Einkommen unter Medianeinkommen; es handelt sich dabei um das durchschnittliche Netto-Haushaltseinkommen der Bürger eines Kreises Quelle: Krankenhaus Rating Report