Psychische Erkrankungen und ihr Behandlungsbedarf Studie zur Gesundheit Erwachsener (DEGS1-MH)

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1 Psychische Erkrankungen und ihr Behandlungsbedarf Studie zur Gesundheit Erwachsener (DEGS1-MH) Frank Jacobi, et al. Psychologische Hochschule Berlin und TU Dresden (Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie) 4. psychenet - Symposium am 29. bis 30. Juni 2015

2 Überblick Psychische Störungen: häufig und kostenträchtig (DEGS1-MH) Selbstberichtete Inanspruchnahme: Kontaktraten Häufigkeiten nach Behandlungseinrichtungen Vergleich administrative Daten Diskussion: Wie ist Diskrepanz zwischen epidemiologischen Studien und Statistiken der Krankenkassen zu bewerten?

3 Zugangswege zur Beschreibung der Versorgungslage Administrative Statistiken (z.b. Abrechnungsdaten Kostenträger; top down ) vs. Epidemiologische Studien (Befragung in Stichproben; bottom up ) Sich ergänzende Optionen, die beide ihre Limitationen haben objektiv vs. möglicherweise verzerrter Bericht klinische vs. standardisierte Diagnosepraxis Rahmenbedingungen (z.b. finanzielle Anreize bei bestimmten Diagnosen)

4 Befundlage EU (u.a. ESEMeD) Europaweite Studien zeigen gravierende Versorgungsdefizite: nur ca. 30% hatten Kontakt mit professionellen Versorgungssystem nur ca. 10% mit dem spezialisierten Versorgungsssystem nur ca. 5% erhalten eine minimal adäqaute Behandlung (Medikamente >1 Monat plus 4 Besuche; bzw Psychotherapie >8 Sitzungen) Behandlung erfolgt häufig zu spät und nicht state of the art Ist es in Deutschland mit seinem umfassenden Versorgungssystem anders?

5 Häufigkeit und Krankheitslast psychischer Störungen in Deutschland

6 Extrem ungleich verteilte Diagnose- und Versorgungsraten: Kann nicht der Realität entsprechen

7 DEGS1 und DEGS1-MH: Methoden und zentrale übergreifende Ergebnisse

8 DEGS1-MH: Jahre nach erstem gesamtdeutschen Gesundheitssurvey mit Mental Health -Modul (BGS98) incl. Alter 65+ incl. kognitive Leistungsfähigkeit Aktuell publiziert: Basis-Ergebnisse Längsschnitt 1: Wieder-Untersuchung Teilstichprobe BGS98 Längsschnitt 2: Aufbau Kohorte/Monitoring DEGS1 wird im Auftrag des BMG vom Robert Koch-Institut, Berlin durchgeführt. Die Zusatzuntersuchung Psychische Gesundheit (DGS1-MH) wurde von einer Antragsstellergruppe an der Technischen Universität Dresden beantragt und durchgeführt und durch Mittel des BMG, des RKI, und der Stiftung Seelische Gesundheit (DGPPN) und der TUD gefördert.

9 Ziele von DEGS1-MH (1) Klinisch-diagnostisch differenzierte Erfassung psychischer Störungen Welcher Anteil (Morbiditätsrate) der Bevölkerung war in den letzten 12 Monaten von psychischen Störungen betroffen (=12 Monats-Prävalenz)? (2) Wie häufig sind psychische Störungen in unterschiedlichen Gruppen der Bevölkerung (z.b. Männer, Frauen, Alter, Schicht)? (3) Wie beeinträchtigend (Fehltage, Behinderungen, Lebensqualität) sind psychische Störungen? (4) Wie häufig werden psychische Störungen vom Gesundheitssystem erkannt und behandelt? (5) Wechselwirkungen zwischen psychischen Störungen und körperlichen Erkrankungen (Krankheitsdynamik, Lebensqualität, Krankheitslast ) (6) Haben psychische Störungen zugenommen? Hat sich das Morbiditätsspektrum verändert (z.b. Inzidenz, Behandlungskarrieren, Prädiktoren)

10 DEGS1 sampling design Two-stage random cluster sampling 180 Sample Points (deutsche Gemeinden bzw. Bezirke) 120 BGS98 60 neue SP Zufalls-Stichprobe aus Einwohnermelderegistern (Alter 18-79) Nicht enthalten: dauerhaft Institutionalisierte, Personen mit nicht hinreichenden Deutschkenntnissen

11 DEGS ist bundesrepräsentativ für die erwachsene deutsche Wohnbevölkerung: Ausschöpfung Deutsche Durchschnittsbevölkerung (Alter 18-79) Gewichtung Ausfälle Kein Einverständnis 986 Sprachkompetenz 37 Dauerhaft hospitalisiert 14 Verstorben 6 Falsche Kontaktdaten 45 Nicht-Teilnahme (n=724) Nicht teilnahmebereit 527 Nie erreicht 72 Keine Untersuchung 125 DEGS-1 untersuchte Stichprobe N= 7116 Zieladressen (RKI-überrmittelt) N= 6129 Eligible Zielpersonen (RKI) N= 6027 (100%) Untersuchte Zielpersonen N= (88%) Gewichtung DEGS1 Kernsurvey: Ausschöpfungsrate Wiederteilnehmer: 62%, Neugezogene: 42% Konditionale Ausschöpfungsrate DEGS1-MH: 88% Vollständig Untersuchte N= 4483 Unvollständig Untersuchte N= 820 Datenverluste bei einzelnen Sektionen (missing values) wurden über Imputationen ersetzt

12 Diagnosen psychischer Störungen in DEGS1-MH (nach DSM-IVTR Kriterien mit korrespondierenden ICD-10 Code) Körperlich-/substanzbedingte psychische Störungen (F06.x) Mißbrauch und Abhängigkeit von Substanzen Nikotin (F17.2x) Alkohol (F10.1/2) Medikamente (F11/13/15.1/2) Psychotische Störungen (F2x.x) Angststörungen Panikstörung (F41.0, F40.01) Agoraphobie (F40.00) Generalisierte Angststörung (F41.1) Soziale Angststörung (F40.1) Spezifische Phobien (F40.2x) Zwangsstörungen (F42.x) Posttraumatische Belastungsstörung F43.1) Affektive Störungen Unipolare depressive Störungen Major Depression Einzelne Episode (F32.x) Wiederkehrende Episoden (F33.x) Dysthymie (F34.1) Bipolare Störungen I und II Hypomanie (F30/31.0) Manie (F30.1/2, F31.1-9) Essstörungen (F50.x) Somatoforme Störungen Somatisierung (F45.0) Schmerzstörung (F45.4) Diagnosen erfordern Vorliegen aller Dauer-, Intensitäts-, Merkmals-, Schwere- und differentialdiagnostischen Kriterien sowie Leiden/Einschränkung/Behinderung in sozialen Rollen

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17 Wie viele Personen erfüllten während der letzten 12 Monate die Kriterien einer oder mehreren psychischen Störungen (DSM-IV-TR)?

18 12-Monatsprävalenz psychischer Störungen in Deutschland (im Alter 18-79, N=5318) Anorexia Nervosa Körperlich bed. psych. St. Bipolare Störungen 0,8 1,2 1,5 Jedes Jahr sind 27,8% (95% KI: ; einschließlich Nikotinabhängigkeit: 34.5%) der Bevölkerung von mindestens einer Störung betroffen Medikamentenmißbrauch/ Abhängigkeit Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) mögliche psychotische Störungen 1,8 2,3 2,6 10% 3 Diagnosen 13% 4+ Diagnosen Somatoforme Störungen Zwangsstörungen Alkoholmissbrauch/ Abhängigkeit 3,5 3,6 4,3 55% 1 Diagnose 22% 2 Diagnosen Unipolare Depression 8,2 Angststörungen ,4 12-Monats- Prävalenz (%)

19 Wie sind diese Zahlen zu interpretieren? 27,8% der Bevölkerung (Alter 18-79) hatten im 12-Monatszeitraum klinische bedeutsame psychische Störungen nach den Kriterien von DSM-IVTR = Interventionsbedarf (präventiver, diagnostischer, therapeutischer Art) Aber - Aussagen über die Art und den Umfang der angezeigten Interventionen, bzw. Adäquatheit der Therapie sind nicht möglich Zahlen sind konservativ (= nur voll ausgeprägte Fälle werden berücksichtigt, z.b. behandelte Fälle mit einer partiell remittierten Störung sind nicht gezählt) Die Zahlen sagen wenig über Verlauf, aktuellen Schweregrad und Komplikationen aus: Etwa 1/3 sind episodisch/zeitlich begrenzt (z.b. Depressive Episode, 3 Monate) 1/3 persistierender Verlauf mit Fluktuationen im Schweregrad (z.b. Phobien) 1/3 sind dauerhaft/ chronisch (z.b. GAD, double Depression, Multimorbide) Diese Gesamtzahlen sagen nichts über die Häufigkeit in spezifischen Gruppen der Bevölkerung aus (z.b. Alter, Geschlecht, Risikogruppen) Beachte im Vergleich zu EU-Untersuchungen sind bestimmte Diagnosen nicht berücksichtigt (z.b. Demenz, ADHD, Schlafstörungen)

20 Die Morbidität ist ungleich verteilt Bevölkerungsgruppen mit erhöhter Morbidität Frauen (bei meisten Diagnosen) besonders ausgeprägt in den jüngsten Altersgruppen Die Altersgruppe der Jüngeren (18-34) Personen ohne festen Partner bzw. Familienstand geschieden Personen mit niedrigem sozioökonomischen Status Insgesamt: Kein statistischer Unterschied zwischen Ost und West Geringe Unterschiede zwischen Stadt und Land sowie größeren und kleineren Städten (Ausnahme: Psychosen und affektive Störungen)

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22 Psychische Störungen und gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-36) Psychisch: Haupteffekt, nicht altersabhängig Körperlich: Interaktion Diagnose x Alter (psychische Störungen nur bei älteren mit Einbußen assoziiert)

23 Fazit 1: Hohe Krankheitslast (Häufigkeit x Partizipationsstörung)* *und es gibt noch mehr ungünstige Zusammenhänge zwischen psychischen Störungen und Gesamtgesundheit (z.b. Assoziationen zu allgemeinen Risikofaktoren, schlechterer Outcome bei körperlichen Erkrankungen)

24 Epidemiologischer Blick auf die Zukunft sagt: Erhalt und Wiederherstellung psychischer Gesundheit bergen die größte Herausforderung bzw. das größte Potenzial der Gesundheitsversorgung des 21. Jahrhunderts überhaupt

25 Kontaktraten Wie viele Betroffene (12-Monats CIDI-Diagnose) standen oder stehen (aufgrund psychischer Probleme) in Kontakt mit Versorgungssystem?

26 Vorab: Basisraten Gesamtstichprobe (DEGS1-Kernsurvey, vergangene 12 Monate; Rattay et al., 2013) gesamt Männer Frauen irgendein Arztkontakt 96,2 94,0 98,4 Allgemeinmediziner 78,1 74,1 82,2 Neurologe/Psychiater 4,2 4,4 4,1 Psychotherapeut 4,0 3,3 4,7

27 Warum Kontaktraten als erster Schritt der Analyse? Wenn im Folgenden von Fällen bzw. Betroffenen die Rede ist, sind in DEGS1-MH diagnostizierte Personen gemeint Diese Fälle überlappen sich nur zum Teil mit Patienten des klinischen Alltags: z.t. dort nicht als Fall erkannt, z.t. dort Behandlung, obwohl in DEGS1-MH keine Diagnose (z.b. unterschwellig bzw. relativ breite und unscharfe Routine-ICD-Diagnostik) Zunächst wichtig zu wissen, wieviel % der Fälle überhaupt in Kontakt kommen bzw. von Versorgungssystem erreicht werden (ungeachtet dessen, wie bei diesen Kontakten im Versorgungsalltag diagnostiziert und behandelt wurde)

28 Erhebungsstrategisches Vorgehen Erfassung Psychopathologie und psychische Störungen Inanspruchnahme Ja / Nein Eingangsfrage Haben Sie schon irgendwann eine der Einrichtungen [siehe Liste] wegen seelischer, psychosomatischer oder Suchtproblemen aufgesucht, entweder von sich aus oder auf Druck oder Anregung von anderen (z.b. Ärzten, Angehörigen oder ihrem Partner)? Einrichtungen (Liste) Welche? a) Stationäre Einrichtungen Aufenthalt (Anzahl Tage, etc.) Behandlungsart (Medikamente, Verhaltenstherapie, Gruppen, etc.) b) Ambulante Dienste Sitzungen/Termine/Therapien Behandlungsart (Medikamente, Verhaltenstherapie, Gruppen, etc.) c) Andere Einrichtungen Termine (Anzahl, Dauer) Behandlungsart (Medikamente, Verhaltenstherapie, Gruppen, etc.) Medikamentöse Behandlung Art und Dauer; Antidepressiva, Beruhigungsmittel, Schlafmittel, Neuroleptika, Schmerzmittel, andere Behandlungsabbruch

29 Stationär: Psychiatrische Klinik oder Abteilung (1) Einrichtungen Neurologische Klinik oder Abteilung (2) Psychotherapeutische Klinik, Psychosomatische Klinik/ Abteilung (3) Einrichtung für Alkoholabhängige (oder Medikamente und Drogen) (4) Tagesklinik (5) Heim (6) Andere stationäre Einrichtungen (7) Ambulant: Ärzte und Therapeuten: Beratungsstelle für: Psychiatrische oder Psychotherapeutische Ambulanz (8) - Erziehung (Kinder / Jugendliche / Eltern ) (15) (Sozial-)Psychiatrischer Dienst (9) - Ehe / Partnerschaft / Leben (16) Psychiater / Nervenarzt (10) - Sexualberatung (17) Psychotherapeut (11) - Aids-Hilfen (18) Andere Psychologen (12) - Drogen / Alkohol (19) Hausarzt (wegen psychischer Probleme) (13) - Studierende (20) Andere ambulante Dienste (14) - andere Beratungsstellen (21) Andere Einrichtungen: Beschützende Wohngruppe (22) Berufsbildungseinrichtung für Behinderte (23) Werkstatt für Behinderte (24) Übergangsheim (25) Telefonseelsorge (26) Selbsthilfeorganisationen (27)

30 Wer berichtet eine Inanspruchnahme? In der Gesamtstichprobe berichtet jeder vierte, jemals einen oder mehrere Dienste wegen psychischer Probleme in Anspruch genommen zu haben. Unter denen mit einer 12-Monatsdiagnose psychischer Störungen: 43% jemals im Leben 19% in den letzten 12 Monaten Mack et al in IJMPR 2014

31 Soziodemografische Korrelate Höhere Inanspruchnahmeraten psychischer Störungen sind assoziiert mit Geschlecht weiblich (OR: 1,79, 95% CI:1,37-2,33) Alter: niedrig bei Jüngeren, Zunahme mit Alter (lifetime) Familiärer Status: nie verheiratet, kein fester Partner (OR: 2,01, 95%CI:1,41-2,87) Erwerbstätigkeit: Keine berufliche Tätigkeit (OR: 1,35, 95%CI: 1,01-1,80) Ausbildungstand hoch: (OR 1,51, 1,02-2,23) 31 Mack et al in IJMPR 2014

32 Die 12 M-Behandlungsrate (insgesamt: jeder fünfte 12-Monats-Fall berichtet 12-Monats-Kontakt) steigt mit dem Ausmaß der Komorbidität von 10% auf über 40% ,6 41, ,8 20,0 0 one dx 2 dx 3 dx 4+ dx Anzahl der Diagnosen

33 Fazit 2: Der Versorgungsbedarf ist deutlich größer als Angebote und Inanspruchnahme* (trotz Inanspruchnahme-Zuwachs in den letzten 15 Jahren) *hinzu kommen ungenutzte Potenziale im niederschwelligeren Bereich von Verhaltensmedizin, zuwendungsorientierter Medizin, klinisch-psychologischen Interventionen

34 Diskussion Diskrepanzen zwischen epidemiologischen und administrativen Daten?

35 Wenn Kontakt berichtet (12-Monats-Fälle): Welche Institutionen (Proportionen, Mehrfachnennungen)? Hausarzt (explizit wegen psychischer Probleme!): 6.0% Psychiater: 5.3% Psychotherapeut (PPT, ÄPT, KJP, sonst.): 7.4%

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37 normale Probleme vs. psychische Störung Herausforderung: Sachgerechte Anwendung der Diagnostik aber auch Diagnose Gesundheit (Linden, 2013) im Blick behalten zentral: Kontext und Prognose Behandlungsbedarf bzw. Ressourcenallokation: variabel und abhängig von normativen Entscheidungen, z.b. Wann sollte einem Jugendlichen Psychotherapie gewährt werden, obwohl seine Diagnose gut anhand widriger Lebenssituation erklärt werden kann? Welche Prioritäten räumen wir lebensverlängernden, und welche Lebensqualität steigernden Interventionen ein? Wann ist Behandlung eines Risikozustandes gerechtfertigt?

38 Keine eindeutige Definition von Behandlungsbedarf Es bleibt weiterhin dem fachkundigen Arzt überlassen, die diagnostischen Kategoriensysteme als positive Stütze bei der Diagnostik als lernende, intelligente Methode anzuwenden. Inflation (zu viele falsch Positive, die eigentlich Bedürftigeren Behandlungsressourcen entziehen, oder die gar negative Behandlungsfolgen erleiden) vs. Unterversorgung (zu viele nicht erkannte und nicht behandelte eigentlich bedürftige Fälle) Gesellschaftliche Aushandlungsprozesse berücksichtigen im günstigen Fall transparente und empirisch gestützte Argumente die perfekte Schwelle in einer Definition vom Übergang von Gesundheit zu Krankheit wird es allerdings nicht geben.

39 Diskussion Besonders auffällig: Rolle des Hausarztes stellt sich in epidemiologischen Studien anders dar, als in administrativen Statistiken Patienten verschweigen Kontakt (z.b. Angst vor Stigmatisierung) unwahrscheinlich! Patienten bemerken Behandlung nicht (bzw. vergessen sie schneller als andere Behandlungen) Warum? Über-Kodieren auf Hausarzt-Seite Systemfehler (Anforderungen an Abrechnung, ICD-Konventionen)?

40 Wie kommt es zu Differenzen zwischen administrativen Daten und epidemiologischen Studien? In epidemiologischen Studien wird besonders streng bzw. exakt entsprechend der Diagnosesysteme diagnostiziert manche im Versorgungsalltag gestellte Diagnose möglicherweise überdiagnostiziert (etwa wenn eigentlich unterschwellige Fälle bereits als voll ausgeprägte Depression kodiert werden) oder fehldiagnostiziert (etwa wenn eigentlich eine andere psychische Diagnose, z.b. einer Angststörung, als Depression kodiert wird) in epidemiologischen Studien wiederum können Fälle übersehen werden, die der behandelnde Arzt richtig erkannt hat Es besteht möglicherweise im Versorgungsalltag die Tendenz, einmal kodierte Diagnosen auch weiterzuführen (obwohl evtl. im letzten Jahr gar keine echte depressive Episode vorhanden war) Administrative Daten beziehen sich immer auf Patienten, die auch das Gesundheitssystem in Anspruch genommen haben

41 Wie kommt es zu Differenzen zwischen administrativen Daten und epidemiologischen Studien? Eher unklare Fälle ( unspezifische ICD-10-Codes F32.8, F32.9, F33.8, F33.9) machen etwa 50% der administrativen Fälle aus und sind in epidemiologischen Studien meist nicht enthalten (bzw. unter anderen Diagnosegruppen identifiziert); dies gilt insbesondere für das höhere Lebensalter (dort werden psychische Störungen in epidemiologischen Studien wahrscheinlich eher unterschätzt) Andererseits muss auch davon ausgegangen werden, dass psychische Störungen im Allgemeinen im Versorgungsalltag nicht immer erkannt und behandelt werden heute verbesserte Erkennungsraten, aber immer auch noch Mix aus Überschätzung und gleichzeitiger Unterschätzung

42 Fazit 3: Versorgungsressourcen effektiver nutzen* *z.b. sektorenübergreifende Vernetzung von Behandlern und (stratifizierte) stepped care Modelle, Schulung in (Bedarfs-) Diagnostik, indizierte Prävention, Förderung von Selbstund Familienhilfe

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44 Psychische Erkrankungen und ihr Behandlungsbedarf Studie zur Gesundheit Erwachsener (DEGS1-MH) Frank Jacobi, et al. Psychologische Hochschule Berlin und TU Dresden (Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie) 4. psychenet - Symposium am 29. bis 30. Juni 2015