R S S RSS = RSS-E 9/09

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1 R S S Rechtsservice- und Schlichtungsstelle des Fachverbandes der Versicherungsmakler Johannesgasse 2, Stiege 1, 2. Stock, Tür 28, 1010 Wien Tel: (Fax DW 70) schlichtungsstelle@ivo.or.at RSS = RSS-E 9/09 Die Schlichtungskommission des Fachverbandes der Versicherungsmakler und Berater in Versicherungsangelegenheiten Österreichs hat durch seinen Vorsitzenden Dr. Ekkehard Schalich und die Beisitzer Herbert Schmaranzer, KR Akad. Vkfm. Kurt Dolezal, Albert Neuhäuser und Rolf Krappen in seiner nichtöffentlichen Sitzung vom 19. Juni 2009 in der Schlichtungssache, vertreten durch gegen beschlossen: Der Antrag der Antragstellerin, der antragsgegnerischen Versicherung zu empfehlen, die Bezahlung der Kosten für eine Brustverkleinerung in Höhe von 1.929,20 zu übernehmen, wird zurückgewiesen. Begründung Der Ehegatte der Antragstellerin hat bei der antragsgegnerischen Versicherung einen Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen (Polizzierung durch die antragsgegnerische Versicherung am ). Vertragsgrundlage sind die AVBKV Die Antragstellerin ist Mitversicherte. Im Rahmen der Antragstellung gab, offenbar der Hausarzt der Antragstellerin über Ersuchen der antragsgegnerischen Versicherung auf deren Formblatt die bisherigen Krankheitsverläufe der Antragstellerin an, unter anderem auch deren Bandscheibenleiden mit einem Prolaps L5/S1 und anschließender Behandlung an. Ein Zusammenhang mit den - 1 -

2 übergroßen Brüsten der Antragstellerin wird dabei nicht erwähnt. In der Zeit vom musste sich die Antragstellerin einem weiteren Spitalsaufenthalt, eben wiederum wegen eines Bandscheibenvorfalls L5/S1 mit operativer Entfernung der lädierten Bandscheibe und deren Ersetzung durch eine Bandscheibenprothese unterziehen, die erfolgreich durchgeführt wurde. Im Anschluss daran wurde bei der Antragstellerin eine Brustverkleinerung durchgeführt. In den ärztlichen Attesten der die Antragstellerin behandelnde in wird der Antragstellerin die Notwendigkeit zur Brustverkleinerung damit attestiert, dass diese Operation zur Erhaltung des durch die obige Bandscheibenoperation erreichten Zustandes erforderlich war und dass daher keine kosmetische Operation vorliege. Die gesetzliche Sozialversicherung ( Gebietskrankenkasse) hat die Brustverkleinerung als im Zusammenhang mit der Bandscheibenoperation notwendig und daher als medizinisch indiziert anerkannt (Bestätigung vom ). Die AVBKV 2004 lauten auszugsweise: 1 Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherte hat im Versicherungsfall Anspruch auf Versicherungsschutz im Rahmen der gewählten Tarife. (2) a) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung des Versicherten wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung, er endet, wenn nach medizinischem Befund die Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolgen ausgedehnt werden, die mit der (den) - 2 -

3 bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängen, so entsteht insofern ein neuer Versicherungsfall. (...) c) Als Versicherungsfall gelten nicht: - kosmetische Behandlungen und Operationen und deren Folgen, soweit diese Maßnahmen nicht der Beseitigung von Unfallfolgen dienen, (...) (4) Krankheit ist nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft anormaler körperlicher oder geistiger Zustand. (...) 6 Einschränkung des Versicherungsschutzes (1) Vom Versicherungsschutz ausgenommen sind Heilbehandlungen, die vor Versicherungsbeginn begonnen haben. (2) Krankheiten und Unfälle, die vor Versicherungsbeginn entstanden sind, aber erst nach Versicherungsbeginn zu einer Heilbehandlung führen, sind nur nach Maßgabe des Abs. 6 und des 11 in den Versicherungsschutz einbezogen.(...) 11 Obliegenheiten A) Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (1) Der Versicherungsnehmer und der Versicherte haben bei der Antragstellung und zwischen Antragstellung und Zustellung (Aushändigung) der Polizze alle erheblichen Gefahrenumstände anzuzeigen. Jeder Gefahrenumstand, nach dem die in schriftlicher Form ausdrücklich und genau umschrieben gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich. B) Folgen der Verletzung der Anzeigepflicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages - 3 -

4 (2) Hat der Versicherungsnehmer oder der Versicherte die Anzeigepflicht über erhebliche Gefahrenumstände schuldhaft verletzt, so kann die vom Vertrag zurücktreten. Die Anzeigepflicht ist auch dann verletzt, wenn Fragen um Gefahrenumstände unvollständig beantwortet werden. (...) Die antragsgegnerische Versicherung hat die Kosten für die Prolaps-Operation in Höhe von ,37 bezahlt, jedoch die Zahlung der Kosten für die Brustverkleinerung gemäß 12 Abs 3 VersVG unter Setzung einer Jahresfrist mit Schreiben vom abgelehnt. Die Antragstellerin begehrt, der antragsgegnerischen Versicherung zu empfehlen, die Bezahlung dieser Kosten in Höhe von 1.929,20 zu übernehmen. Die antragsgegnerische Versicherung beantragt die Abweisung des Empfehlungsantrages mit der Begründung, die Brustverkleinerung der Antragstellerin habe rein kosmetische Gründe gehabt, wofür sie gemäß 1 Abs 2 der AVBKV 2004 nicht deckungspflichtig sei. Rechtlich folgt: Von der Lehre und der deutschen Rechtsprechung ist anerkannt, dass Behandlungsmaßnahmen, die über die Erzielung eines Heilerfolges hinausgehen, keinen Versicherungsschutz genießen. Dass zugleich mit dem Heilerfolg kosmetische Zwecke verfolgt werden, spielt per se keine Rolle (vgl VersR 1995, 692: abnorm große weibliche Brüste). Die Beweislast für die Notwendigkeit der Behandlung im Rahmen der Krankenversicherung trifft den Versicherungsnehmer, weil sie Merkmal des Versicherungsfalles (im Sinne der primären - 4 -

5 Risikobegrenzung) ist. Dies gilt auch für den Umfang der notwendigen Behandlung. Ein unzumutbares Risiko wird dem Versicherungsnehmer zumindest dann nicht aufgebürdet, wenn man Notwendigkeit im Sinne von Vertretbarkeit versteht. Der Beweis kann in der Regel nur durch ein Sachverständigengutachten geführt werden (vgl Prölss in Prölss/Martin, VVG 27, MBKK 1 Rn 46 sowie 5 Rn 18, jeweils mwn). Der Antragstellerin als medizinischer Laiin ist mit zu einer entsprechenden medizinischen Belehrung zuzugestehen, dass aus ihrer Sicht übernormgroße weibliche Brüste in keinem Zusammenhang mit einem Bandscheibenleiden zu bringen sind und ihr daher keine Verletzung der Anzeigeobliegenheit aus diesem Grund zum Vorwurf gemacht werden kann. Besteht der Versicherer auf einer ärztlichen Begutachtung des Gesundheitszustandes der zukünftigen Versicherungsnehmerin, so ist eine gutachterliche Fehlbeurteilung bzw. unterlassene Angaben dem Versicherer zuzurechnen bzw. ist der Versicherungsnehmer seinem Nachweis der Schuldlosigkeit nachgekommen (vgl Prölls aao, VersVG 27, 16/17 Rn 39). Selbst wenn im vorliegenden Fall gewichtige Argumente dafür vorliegen, dass die Brustverkleinerung der Antragstellerin für die Erhaltung des mit der erfolgreichen Bandscheibenoperation erreichten Zustandes medizinisch erforderlich war und damit nur eine notwendige Folgeoperation vorliegt, liegt für diese Umstände noch nicht das allein Klarheit schaffende abschließende medizinische Sachverständigengutachten vor. Die Einholung eines solchen Gutachtens ist der Schlichtungsstelle jedoch satzungsgemäß verwehrt, weshalb der Antrag zurückzuweisen war. Für die Schlichtungskommission: Dr. Schalich - 5 -

6 Wien, am 19. Juni