Behandlungsvertrag. zwischen. dem oben genannten Patienten. und der. Evangelischen und Johanniter Klinikum Niederrhein ggmbh. - nachfolgend Klinikum -

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1 ... Name, Vorname des Patienten... Geburtsdatum des Patienten... Anschrift ggf. (gesetzlich vertreten) durch... Geburtsdatum des Vertreters... Anschrift des Vertreters - nachfolgend Patient - Behandlungsvertrag zwischen dem oben genannten Patienten und der Evangelischen und Johanniter Klinikum Niederrhein ggmbh - nachfolgend Klinikum - über die vollstationäre Magenbypass-Operation zu den nachfolgend niedergelegten Bedingungen. Hinweis: Bei den vereinbarten Leistungen handelt es sich um medizinische Wahlleistungen, die vom gesetzlichen Krankenversicherungsschutz nicht umfasst sind. Es besteht nach Maßgabe der jeweils geltenden gesetzlichen Vorschriften keine Leistungspflicht eines öffentlich-rechtlichen Kostenträgers (z.b. Krankenkassen etc.). In diesen Fällen ist der Patient als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts für die Krankenhausleistungen verpflichtet.

2 - 2-1 Vertragsgegenstand / Leistungsumfang 1. Die Rechtsbeziehungen zwischen dem Klinikum und dem Patienten sind privatrechtlicher Natur. 2. Das Klinikum erbringt die Magenbypass-Operation als vollstationäre Leistung. Die Leistungen der Klinik umfassen die Vornahme der Operation einschließlich eines stationären Aufenthalts im Klinikum. Die Aufenthaltsdauer bestimmt der behandelnde Arzt des Klinikums. Nicht enthalten sind die vor- und nachstationäre Behandlung sowie die sonstige Nachsorge. 3. Leistungsinhalte der Magenbypass-Operation und Mitwirkungspflicht des Patienten: Bei der Magenbypassoperation wird ein kleiner Vormagen gebildet, der durch eine Nahtverbindung direkt mit dem Dünndarm verbunden wird. Der restliche Magen, der Zwölffingerdarm und ein Teil des oberen Dünndarms sind damit ausgeschaltet. So erreicht man, dass die Verdauungssäfte wie Galle und Bauchspeicheldrüsensaft erst viel später mit dem Nahrungsbrei in Kontakt kommen. Die Gallenblase wird routinemäßig nicht entfernt. In der Regel erfolgt die Operation laparoskopisch. Spätere regelmäßige Medikamenteneinnahmen sind unbedingt notwendig. Die Mitwirkungspflicht des Patienten genauso wie die Bereitschaft der Änderung des Essverhaltens ist Voraussetzung für den Erfolg der Operation. Diese Operationen sind Hilfsmittel, die Ihnen durch Appetitzügelung und verlangsamter Verdauung eine langfristige Gewichtsstabilisierung bringen können. Selbst mit einem chirurgischen Eingriff werden Sie sich Ihr weiteres Leben an eine andere Lebensweise gewöhnen müssen, um Ihr Wohlfühlgewicht zu halten. Ausreichende Bewegung ist genauso wichtiger Bestandteil wie umgestellte Ernährung. Das dient auch Ihrer Gesundheit und hilft bei der Gewichtsstabilisierung. 4. Bei den vereinbarten Leistungen handelt es sich nicht um allgemeine Krankenhausleistungen nach 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG. Nach diesen Vorschriften gelten als allgemeine Krankenhausleistungen diejenigen Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Hinweis: Der Patient wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die vereinbarte Leistung in dieser Form oder in diesem Umfang für eine ausreichende und wirtschaftliche medizinische Versorgung nicht erforderlich ist und insoweit nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung zählt. 2 Aufklärung über Nutzen und Risiko des ärztlichen Eingriffs 1. Eingriffe in die körperliche und geistig-seelische Unversehrtheit des Patienten werden nur nach seiner Aufklärung über die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und nach seiner Einwilligung vorgenommen. 2. Der Patient bestätigt, dass er von den Vertretern des Klinikums vorab über Nutzen und Risiko der von ihm gewählten Leistungen ausführlich informiert worden ist. Er ist sich insbesondere bewusst, dass der Eingriff nicht rückgängig gemacht werden kann. Er bestätigt, eine umfassende schriftliche Patientenaufklärung über den Eingriff erhalten zu haben.

3 - 3-3 Vergütung Die Kosten für die Magenbypass-Operation sowie den stationären Aufenthalt im Klinikum betragen pauschal 6.800,00. Die Aufenthaltsdauer bestimmt der behandelnde Arzt des Klinikums. 4 Abrechnung der Vergütung / Vorauszahlungen 1. Der Patient ist gegenüber dem Klinikum Selbstzahler, d.h. er ist selbst zur Zahlung der Vergütung verpflichtet. Dies gilt unabhängig von seinem Versicherungsstatus als gesetzlich oder privat versicherter Patient. 2. Die Selbstzahlungspflicht gegenüber dem Klinikum besteht auch dann, wenn ein anderer Kostenträger dem Patienten - zutreffend, versehentlich oder wider besseren Wissens - in Aussicht stellen oder zusagen sollte, die Behandlung zu zahlen. Die gezahlte Vergütung verbleibt in jedem Fall bei dem Klinikum. 3. Die Vergütung wird mit der Unterzeichnung dieser Vereinbarung im Voraus fällig und ist spätestens in einer Summe bis 10 Tage vor dem geplanten Aufnahmetermin auf das Bankkonto des Klinikums zu überweisen. Maßgeblich ist der Zahlungseingang auf dem Konto des Klinikums. Die Bankverbindung lautet: Volksbank Rhein-Ruhr eg Duisburg Kontonummer: Bankleitzahl: Bleibt ein rechtzeitiger Zahlungseingang, der dem Patienten eindeutig zugeordnet werden kann aus, steht es dem Klinikum frei, seine Operations- und Aufnahmetermine anderweitig zu vergeben und dem Patienten die Aufnahme und Behandlung zu dem ursprünglich geplanten Termin abzusagen. 5. Eine Aufrechnung mit bestrittenen oder nicht rechtskräftig festgestellten Forderungen ist ausgeschlossen. 5 Sonstige Wahlleistungen Zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten können im Rahmen der Möglichkeiten des Krankenhauses und nach näherer Angabe des Pflegekostentarifs soweit dadurch die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt werden weitere Wahlleistungen (Zwei-Bett-Zimmer, Unterbringung einer Begleitperson o.ä.) gesondert vereinbart werden. 6 Beurlaubung Beurlaubungen sind mit einer stationären Krankenhausbehandlung in der Regel nicht vereinbar. Während einer stationären Behandlung werden Patienten daher nur aus zwingenden Gründen und nur mit Zustimmung des Leitenden Abteilungsarztes beurlaubt.

4 - 4-7 Aufzeichnungen und Daten 1. Krankengeschichten, insbesondere Krankenblätter, Untersuchungsbefunde, Röntgenaufnahmen und andere Aufzeichnungen sind Eigentum des Krankenhauses. 2. Patienten haben keinen Anspruch auf Herausgabe der Originalunterlagen. Abweichende gesetzliche Regelungen bleiben unberührt. 3. Das Recht des Patienten oder eines von ihm Beauftragten auf Einsicht in die Aufzeichnungen, ggf. auf Überlassung von Kopien auf seine Kosten und die Auskunftspflicht des behandelnden Krankenhausarztes bleiben unberührt. 4. Die Verarbeitung der Daten einschließlich ihrer Weitergabe erfolgt unter Beachtung der gesetzlichen Regelungen, insbesondere der Bestimmungen über den Datenschutz, der ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses. 8 Hausordnung Der Patient hat die vom Klinikum erlassene Hausordnung zu beachten. 9 Eingebrachte Sachen 1. In das Krankenhaus sollen nur die notwendigen Kleidungsstücke und Gebrauchsgegenstände eingebracht werden. 2. Geld und Wertsachen werden bei der Verwaltung in für das Klinikum zumutbarer Weise verwahrt. 3. Bei handlungsunfähig eingelieferten Patienten werden Geld und Wertsachen in Gegenwart eines Zeugen festgestellt und der Verwaltung zur Verwahrung übergeben. 4. Zurückgelassene Sachen gehen in das Eigentum des Klinikums über, wenn sie nicht innerhalb von 12 Wochen nach Aufforderung abgeholt werden. 5. Im Fall des Abs. 4 wird in der Aufforderung ausdrücklich darauf verwiesen, dass auf den Herausgabeanspruch verzichtet wird mit der Folge, dass die zurückgelassenen Sachen nach Ablauf der Frist in das Eigentum des Klinikums übergehen. 6. Abs. 4 gilt nicht für Nachlassgegenstände sowie für Geld und Wertsachen, die von der Verwaltung verwahrt werden. Die Aufbewahrung, Herausgabe und Verwertung dieser Sachen erfolgt unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen.

5 Haftungsbeschränkung 1. Für den Verlust oder die Beschädigung von eingebrachten Sachen, die in der Obhut des Patienten bleiben, oder von Fahrzeugen des Patienten, die auf dem Krankenhausgrundstück oder auf einem vom Klinikum bereitgestellten Parkplatz abgestellt sind, haftet der Krankenhausträger nur bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit; das gleiche gilt bei Verlust von Geld und Wertsachen, die nicht der Verwaltung zur Verwahrung übergeben wurden. 2. Haftungsansprüche wegen Verlustes oder Beschädigung von Geld und Wertsachen, die durch die Verwaltung verwahrt wurden, sowie für Nachlassgegenstände, die sich in der Verwahrung der Verwaltung befunden haben, müssen innerhalb einer Frist von drei Monaten nach Erlangung der Kenntnis von dem Verlust oder der Beschädigung schriftlich geltend gemacht werden; die Frist beginnt frühestens mit der Entlassung des Patienten. Ort, Datum Unterschrift des Patienten (bei minderjährigen Patienten: des oder der Sorgeberechtigten) Unterschrift des Klinikummitarbeiters Ich handele als Vertreter mit Vertretungsmacht Unterschrift des Vertreters

6 - 6 - Empfangsbekenntnis Ich habe jeweils eine Ausfertigung* [ ] des Behandlungsvertrages [ ] der Patientenerklärung zum Behandlungsvertrag [ ] der Patientenaufklärung über ärztliche Eingriffe [ ] der Patienteninformation über Wahlleistungen [ ] des Einverständnisses gem. 73 Abs. 1b SGB V zur Datenübermittlung an den Hausarzt/weiterbehandelnden Arzt erhalten Datum Unterschrift * Zutreffendes bitte ankreuzen