Gicht. wo stehen wir? Ralph Melzer, Rheumatologie Luzerner Kantonsspital

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1 Gicht wo stehen wir? Ralph Melzer, Rheumatologie Luzerner Kantonsspital

2 Was ist Gicht? Harnsäure > Löslichkeitsgrenze (ca % genetisch determiniert) Bildung von Harnsäure-Kristallen Akut: heftige Schmerzschübe, ausgelöst durch entzündliche Reaktion Chronisch: Ablagerungen von Harnsäure-Kristall- Ansammlungen (Tophus) mit Arrosion von Knochen/Gelenken

3 Gicht oder nicht? Wie diagnostiziere ich heute? Wie vor 200 Jahren...???: bei typischer klinischer Situation mit rezidivierenden Podagra-Episoden und Hyperurikämie ist die Diagnose mit recht guter Sicherheit zu stellen, aber... James Gillray ( ) britischer Karikaturist

4 Gicht oder nicht? Septische Arthritis? Gicht? Phlegmone? Bursitis olecrani? Rheumatoide Arthritis? Pseudo-Gicht/CPPD?

5 Gicht oder nicht? Definitive Diagnose mit: Nachweis von HarnsäureKristallen im Gelenk-Punktat oder im Tophus-Aspirat

6 Gicht oder nicht? Was bringen Bilder? punched out lesions Harnsäure-Auflagerungen CPPD-Einlagerungen

7 Gicht oder nicht? So einfach ist das... (Dual Energy CT: DECT) Gicht ist grün!

8 Aber cave DECT: (nur für Nachweis von dichten Tophi) Melzer, Pauli, Treumann, Krauss, Semin Arthr Rheum 2014

9 Gicht oder nicht? Gelenkspunktat Zellzahl (EDTA) Kristalle (nativ) Bakteriologie (steril, nativ) Harnsäure-Messung (im Anfall bei ca. 1/3 normal) Ev. Röntgen (Füsse/Hände)

10 Wissen wir was wir tun? The prevalence of predefined mismanagement of acute gout attacks (no drug treatment, analgesic alone, urate lowering therapy without prophylaxis) was over two times greater with physician management than with patient self management. (Neogi et al., J Rheumatol 2006)

11 Was sollen wir tun? Langfristige Harnsäure-Senkung bei >2 Attacken/Jahr oder Tophi Ziel Harnsäure < 300 -> 360ymol/l Löslichkeitsgrenze (kontrollieren!) Anfallsprophylaxe über ca. 6 Mte mit Colchicin 0,5-1,0mg/d, (NSAR, oder Steroiden p.o.) heftige Schmerzschübe, ausgelöst durch entzündliche Reaktion wegen Harnsäurekristallen Sofortige Behandlung der akuten Gichtarthritiden mit Steroiden p.o./i.a., NSAR

12 Gibt es Neues? Standard Allopurinol: Start low, go slow, go high and long Beginn mit 100mg/d, dann ca. alle 2-4 Wochen um 100mg steigern (bis 900mg!) (pro +100mg Allopurinol Harnsäuresenkung um ca ymol/l) Stamp et al., Arthritis Rheum Agabiti et Grassi, Curr Med Res Opin 2013

13 Problem Niereninsuffizienz Anpassen der Anfangs-Allopurinoldosis: bei GFR > 60ml/min: 100mg/Tag > 30ml/min: 50mg/Tag < 5ml/min: 50mg/Woche Stamp et al., Arthritis Rheum 2012

14 Problem Hypersensitivitätsreaktion 1-2% haben Allopurinol-Reaktion (Exanthem), volles Hypersensitivitätssyndrom sehr selten (v.a. Asiaten, v.a. zu Beginn der Therapie) Risiko whs abhängig von Start-Dosis (nicht von der Höhe der Erhaltungsdosis) Kim et al., Arthritis Care Res Ramasamy et al., Drug Saf 2013

15 Gibt es Neues? Febuxostat (Adenuric ): Auch Xanthinoxidase-Hemmer (1x mg/d) In CH nicht erhältlich (KoGu, F, D, Tageskosten ca. 1,50 CHF) Auch bei Niereninsuffizienz (bis GFR 30ml/min) Interaktion mit Imurek (wie Allopurinol)

16 Gibt es Neues? Urikosurika: Probenecid (Santuril ) nicht bei GFR < 50ml/min; Interaktionen! Losartan (Cosaar ) Fenofibrat (Lipanthyl ) Vitamin C >500mg/d

17 Gibt es Neues? Harnsäuresenkung: Uricase-Therapie: Abbau von Harnsäure zu Allantoin (Fasturtec iv ) Anfallsbehandlung/-Prophylaxe: Interleukin 1-Antagonisten (Anakinra sc, Ilaris iv )

18 Nicht vergessen Diät (senkt Harnsäure um ca. 20%) Choi et al., Curr Opin Rheumatol 2010

19 Killer Hyperurikämie? Harnsäure ist ein unabhängiger Prädiktor für Mortalitätserhöhung bei: Stroke Diabetes mellitus II KHK mit Hypertonie Herzinsuffizienz Agabiti et Grassi, Curr Med Res Opin 2013

20 Killer Hyperurikämie? Harnsäure ist möglicherweise nur der Marker für oxidativen Stress Harnsäure (Antioxidans im Blut) Xanthin-Oxidase freie Radikale Agabiti et Grassi, Curr Med Res Opin 2013

21 Zusammenfassung Ursache für Gicht ca. 50% genetisch Diagnostik-Goldstandard: Punktat Allopurinol immer noch firstline-therapie, aber: go low, go slow, go high (Start 100mg/d, dann alle 2-4 Wochen um 100mg steigern, auch bis >>300mg/d) Alternativen: XOH Adenuric, US Santuril, (Fasturtec ) Milchprodukte sind gut, Fruchtsäfte schlecht Harnsäure muss kontrolliert werden (Ziel<360ymol/l) Hyperurikämie alleine (noch?) nicht behandeln