Eisenstoffwechsel - von der Klinik zum Labor -

Transkript

1 Eisenstoffwechsel - von der Klinik zum Labor - Stefan Winkler Universitätsklinik für Innere Medizin I Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin Medizinische Universität Wien

2 Hämoglobin, Myoglobin als 0 2 -Träger Cytochrome für REDOX- Reaktionen und Elektronentransport Eisen an Plasma- Transferrin gebunden: <0,1% des gesamten Fe Die Regulation der Eisen-Absorption ist entscheidend für die Eisen-Homöostase! Zellabschilferungen Darm/Haut

3 AllesEsser vs. Vegetarier Vegetarier

4 Eisenmangel Eisenüberladung

5 Eisenüberladung hereditär sekundär Thalassämie Sideroblastische Anämie Chron. Hämolyt. Anämie Transfusionen Chron. Hämodialyse

6 Vererbte Eisenüberladungs-Syndrome

7 25% Chance Autosomal rezessiv

8 Hämochromatose Exzessive und dysregulierte Eisenaufnahme durch duodenale Enterozyten sowie Freisetzung von Eisen durch Makrophagen

9 Hämochromatose Darm Leber Makrophage

10 Eisen - Toxizität Freie Radikale mit Gewebstoxizität (Lipide, DNA, Proteine)!

11 Hämochromatose Erste Symptome bei Männern in der Regel zwischen dem 30. und dem 50. Lebensjahr, bei Frauen oft nach den Wechseljahren, da durch die Menstruation Eisen auf natürliche Weise ausgeschieden wird - Müdigkeit, Schwäche, Oberbauchschmerzen - Gelenkschmerzen, vor allem Mittelhand- Fingergelenke des Zeige- und Mittelfingers - dunkle Hautpigmentierungen an sonnenexponierten Stellen, später Bronzetönung - Diabetes - Impotenz, Amenorrhoe - Kardiomyopathie: diastol. Dysfunktion, Arrhythmien, dil. CMP - Leberzirrhose mit hepatozellulärem Karzinom

12 Transferrinsättigung >50% bei Männern > 45% bei Frauen Ferritin >300 bei Männern >200 bei Frauen Labordiagnose bei Symptomen Asymptomatisch, aber abnormer Eisenstatus oder Lebererkrankung Erstgradig-Verwandter mit Hämochromatose normal Überladung HFE-Gen- Testung

13 MRT: schwarz Biopsie: Grad der Lebererkrankung

14 Hämochromatose Aderlass

15 Eisen und Infektion Essentieller Nahrungsbestandteil für Bakterien (auch für intrazelluläre Erreger wie M. tuberculosis), Pilze und Parasiten Diese organisieren sich auf vielfältigste Art und Weise ihr Eisen z.b.: Desferrioxamin (Desferal ): eigentlich rötlicher Farbstoff des Actinobacteriums Streptomyces pilosus Die natürliche Immunabwehr versucht den Pathogenen das Eisen vorzuenthalten (verfügbares Eisen wird aus der Zirkulation entfernt=serum Eisen niedrig!) = andauernder, sich ständig weiterentwickelnder Kriegsschauplatz um das wertvolle Metall In der Infektion keine Eisentherapie!

16 Eisenmangel

17 Absoluter Eisenmangel Funktioneller Eisenmangel (z.b. inadequate Aufnahme für eine gesteigerte Erythropoese wie bei Blutverlust oder Erypo-Behandlung) Verminderung der Erythropoese auch bei ausreichend vorhandenen Eisen- Speichern, wenn eine chron. Entzündung zur Eisen-Sequestration führt

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19 Eisenmangel/Anämie-Symptome Schwäche, Müdigkeit, Ohrensausen, Schwindel, Atemnot (initial bei Belastung, später in Ruhe), Herzklopfen und Kopfschmerzen. Blässe (Konjunktiva, Mundschleimhaut), funktionelles Herzgeräusch Ein Muss ist die gastrointestinale DU bei einem erwachsenen Mann mit Eisenmangel

20 Cheilose Koilonychie Plummer-Vinson Syndrom mit Dysphagie WebMD Health Professional Network

21 Hohe Prävalenz der Anämie in Österreich (Hb <12g/dl bei Frauen, <13g/dl bei Männern) Austrian Population (8.4 Mio) Anemia in Austria (0.8 Mio) pre-school children men + rest pre-school children men + rest Women of reproductive age (15-49) Elderly (85+) Elderly (80+) Elderly (75+) Frauen im gebärfähigen Alter (15-49) Elderly (85+) Elderly (80+) Elderly (75+) Elderly (65+) Elderly (70+) Elderly (60+) pregnant women Elderly (70+) Elderly (65+) Elderly (60+) pregnant women Eisenmangel ist die häufigste Ursache der Anämie bei Frauen

22 Einteilung der Anämie I Mikrozytär Normozytär Makrozytär

23 Erythrozytenindizes (MCV, MCH, MCHC, RDW) MCV (Mean Corpuscular Volume): Volumen des Ery, Maß für Größe des Ery (mikro, normo, makrozytär) MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin): wieviel Hb ist in einem Ery MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration): wie konzentriert das Hb in einem Ery ist, teilt Anämien in hypo, normo, hyperchrom ein RDW (Red Cell Distribution Width): Verteilungsbreite der roten Blutkörperchen (erhöht wenn Ery-Größe sehr unterschiedlich ist), Maß für Anisozytose

24 MCV bei verschiedenen Anämien mikrozytär normozytär makrozytär

25 Einteilung der Anämie II à la Hämatologie Anämien mit niedrigen Retikulozytenzahlen mikrozytär (Fe-Mangel, ACE, minor Thalassämie) normozytär (ACE, hämatolog. Erkrankungen) makrozytär (VitB12/Folsre-Mangel, Myelodysplast. Sy) Anämien mit hohen Retikulozytenzahlen (oft makrozytär) nach (akuter) Blutung nach Überwinden einer Aplasie (Chemo,,...) bei Hämolyse

26 Patientin: Makrozytäre Anämie

27 Patientin: Makrozytäre Anämie =Perniziosa

28 MCV bei verschiedenen Anämien mikrozytär normozytär makrozytär

29 Patientin: Mikrozytäre Anämie

30 Anisozytose Poikilozytose Hypochromie Mikrozytose Anulozyten

31 Eisen-Transportprotein nieder: Anämie der chron. Erkrankung hoch: Eisenmangel Akuter Entz.parameter Hilft bei Interpretation des Ferritins: Entz-Anämie vs. Eisenmangel+/- Entz. Bei Infektion: keine Eisengabe! Eisenspeicher Akuter Entz.parameter Sättigung des TF mit Eisen nieder: Eisenmangel (auch funktionell) hoch: Eisenüberladung

32 Eisenmangel-Laborparameter?

33 Eisenmangel-Laborparameter (Hb unter 10g/dl)

34 - Laborparameter - Eisenmangelanämie (Stadium III) vs. Entzündung

35 Anämie der chronischen Entzündung

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37 Eisen und chronisch entzündliche Darmerkrankungen/Rheumatische Erkrankungen Eisenmangel +/- Anämie führen zu verminderter Lebensqualität und gesteigerter Mortalität Ziel: Ursache beheben, Hämoglobinwert normalisieren und Eisenspeicher auffüllen Aufgrund der Entzündung mit resultierend erhöhtem Hepcidin ist eine orale Eisengabe insuffizient (Resorption gehemmt!) Parenterale Therapie! Eisenmangel = Ferritin von <100 µg/l!

38 Anämie-Eisen-Herzinsuffizienz Anämie stellt einen unabhängigen Risikofaktor für Morbidität, Hospitalisierung und Mortalität dar Eisenmangel allein (ohne manifeste Anämie!) hat Einfluß auf Lebensqualität, Leistungsfähigkeit und auch auf das Überleben!

39 Chronische Herzinsuffizienz Häufigkeit von Anämie/Eisenmangel? Eisenmangel und Anämie Eisenmangel ohne Anämie > 1500 PatientInnen mit Herzinsuffizienz Klip et al. Am Heart J 2013;165:

40 Chronische Herzinsuffizienz-Eisenmangel-Überleben Überleben Jankowska EA et al. Eur Heart J 2010;31: Follow-up Monate

41 Diagnosekriterien für Eisenmangel

42 Cave Multimorbidität

43 Eisen und chronische Niereninsuffizienz - NICE Guidelines - Ferritin als Laborparameter der Wahl zur Diagnose des Eisenmangels, Interpretation des cut offs jedoch nicht wie bei ansonsten Gesunden Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (Stadium 5, GFR <15) ist ein Ferritin-Wert <100µg/L diagnostisch für einen Eisenmangel, für die Stadien 3-4 (GFR <60) wahrscheinlich Bei Ferritin-Werten >100µg/L ist ein funktioneller Eisenmangel durch eine Transferrinsättigung <20% diagnostizierbar (dann parenterale Therapie!)

44 Eisen und Chirurgie

45 Dtl. erhöhtes 30-Tage Morbiditäts und Mortalitäts-Risiko auch bei milder prä-op-anämie! PatientInnen: (30,44%) mit einer präoperativen Anämie! Mortalität Musallam et al. Lancet 2011;378: Risikofaktor

46 Preoperative haemoglobin assessment and optimisation template Präoperative Evaluierung/Optimierung des roten Blutbildes Präoperative Tests Blutbild Ferritin CRP und Nierenfunktion Ist der Patient anämisch? Hb <13g/dL (Mann), Hb <12g/dL (Frau) Nein Ja Ferritin <30 mcg/l Ferritin mcg/l CRP Ferritin >100 mcg/l erhöht normal Keine Anämie, bei Ferritin <100 mcg/l: Eisengabe wenn ein HB_Verlust von 3 g/dl erwartet wird Ursacheneermittlung und evtl. GI- Untersuchung wenn Ferritin <30 mcg/l Fe-Mangel Anämie Ursache? Gastro/Colo? Eisengabe Wahrscheinlich Fe- Mangel Klinik? Nephrologische Abklärung? Evtl. GI- Durchuntersuchung Eisengabe Anämie der chron. Erkrankung/Entzündung Klinik? Nephrologische Abklärung? Hämatologische Abklärung? Check B12/Folsre- Spiegel und Retikulozyten Leber/Schilddrüse

47 Zusammenfassung Eisenmangel sehr häufig (Volkskrankheit) Eisenmangel auch ohne Anämie mit weitreichenden Folgen=keine Bagatelle! Eisenmangel mit einigen wenigen Laborparametern einfach zu diagnostizieren Normalwerte (z.b. Ferritin) im Kontext der Klinik interpretieren (Herzinsuffizienz/Entzündung, ) Unbedingt richtig behandeln und das folgt jetzt!