DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE
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- Kristian Hilko Hofmann
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1 ESSENTIAL SLIDE KIT DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Autor: Dr. med. Guido Schwegler, Aarau Supervision: PD Dr. med. Peter Sandor, Baden Letzte Aktualisierung: 12. August 2011 Zur Verfügung gestellt durch:* Almirall AG * Dieses Essential Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken.
2 Vorwort Liebe Kolleginnen und Kollegen Insbesondere die Migränologie, aber auch die Kopfschmerzologie hat in den letzten anderthalb Jahrzehnten gravierende Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie und den therapeutischen Möglichkeiten gemacht. Während man bis vor einigen Jahren in der Beurteilung von Kopfschmerzen vorwiegend phänomenologisch vorging, kann man mittlerweile evidenzbasiert therapieren ganz im Sinne des Namens dieser wertvollen Slide Kit Serie. Diese Fortschritte wurden aufgrund der Ergebnisse moderner bildgebender und elektrophysiologischer Verfahren erreicht, aber auch durch die Untersuchung einer Vielzahl unterschiedlicher Pharmaka und natürlicher Substanzen aus verschiedenen Substanzklassen. So sind heute die therapeutischer Möglichkeiten für die Migräne und andere Kopfschmerzen viel besser als früher. Dies erlaubt es, den gemeinsamen Weg von Ärztin und Patient mit Zuversicht und gutem Vertrauen auf eine bedeutsame Besserung zu gehen. Das vorliegende Slide Kit soll Material für einen Weiterbildungsbeitrag, der auf den neusten Erkenntnissen beruht, zur Verfügung stellen und insbesondere KollegInnen ansprechen, die ihren Schwerpunkt nicht im Bereich der Kopfschmerzen haben und dies strikt im Geiste der gesamten Diaserie, die den Namen evidentia zu Recht trägt, da sie auf wissenschaftlicher und publizierter Evidenz basiert. Ich hoffe, dass die Slides rege genutzt werden und sowohl den Referenten als auch den Zuhörern Freude bereiten. Mit den besten Wünschen für einen grossen Lehr- und Lernerfolg, PD Dr. med. P. Sandor DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 2
3 Inhalt 1. Definition Seite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen 60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 3
4 Gebrauchshinweise Ansichtsoptionen des Slide Kits Folien Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü Ansicht auf Normalansicht. Folien und Notizenseiten mit Hintergrundinformationen Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü Ansicht auf Notizenseite. DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 4
5 Inhalt 1. Definition Seite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen 60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 5
6 1. Definition Migränesyndrom Symptome der Migräne Kopfschmerzsyndrom, charakterisiert durch: Attacken: Dauer 4-72 h Intensität: stark, zunehmend durch körperliche Belastung Charakter: oft hämmernd/ pulsierend, einseitig in 50-60% Begleitsymptome Autonom: Nausea (80%), Emesis (40%) Sonstige: Photophobie (60%), Phonophobie (50%) Funktionelle Einschränkung: Inappetenz, Ruhebedürftigkeit [ DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 6
7 Inhalt 1. Definition Seite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen 60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 7
8 2. Epidemiologie Epidemiologie Ein-Jahres-Prävalenz 11% Männer: 6% Frauen: 15-18% [Stovner et al., 2007] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 8
9 Inhalt 1. Definition Seite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen 60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 9
10 3. Klassifikation Primäre Kopfschmerzen Definition: Kopfschmerzsyndrome, die zwar eine organische Ursache haben, bei denen sich aber in aller Regel keine strukturelle Läsion nachweisen lässt. Häufigkeit: Spannungstypkopfschmerzen > Migräne >>> andere primäre Kopfschmerzsyndrome Globale Häufigkeit von Kopfweh in der erwachsenen Bevölkerung: 46-72% [Stovner, 2007; Die Kopfschmerzen, 2. Auflage 2003] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 10
11 3. Klassifikation Migräne Migräne Migräne mit Periodische Retinale Migräne Migräne- ohne Aura Aura Syndrome in der Komplikationen Kindheit Typische Aura mit Migränekopfschmerz Typische Aura mit Kopfschmerzen, die nicht einer Migräne entsprechen Chronische Migräne Status migrainosus Typische Aura ohne Kopfschmerz Familiäre hemiplegische Migräne Sporadische hemiplegische Migräne Migräne vom Basilaristyp [ DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 11
12 3. Klassifikation Migräne ohne Aura 5 Attacken, Dauer 4 72 Stunden 2 folgender Merkmale: Einseitig Pulsierend mittelmässige/ starke Intensität Verstärkung bei körperlicher Aktivität [ DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 12
13 3. Klassifikation Migräne ohne Aura 1 folgender Begleitsymptome: Übelkeit / Erbrechen Photo-/Phono-/Osmophobie [ DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 13
14 3. Klassifikation Migräne mit Aura 2 Attacken, die folgende Kriterien erfüllen Die Aura besteht aus mindestens 1 der folgenden Symptome, nicht aber aus einer motorischen Schwäche: Vollständig reversible visuelle Symptome mit positiven und/oder negativen Merkmalen (d.h. Sehverlust) sensible Symptome mit positiven (z.b. Kribbelparästhesien) und oder negativen Merkmalen ( Taubheit ) dysphasische Sprachstörung [ICHD-II classification, 2. Auflage, Cephalalgia 2004] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 14
15 3. Klassifikation Migräne mit Aura 2 Attacken, die folgende Kriterien erfüllen: Mindestens 2 der folgenden Punkte sind erfüllt: 1. homonyme visuelle Symptome und/oder einseitige sensible Symptome 2. wenigstens 1 Aurasymptom entwickelt sich allmählich 5 Min. hinweg und/oder verschiedene Aurasymptome treten nacheinander in Abständen von 5 Min. auf 3. Jedes Symptom hält 5 Min. und 60 Min. an Migränetypische Kopfschmerzen beginnen noch während der Aura oder folgen der Aura innerhalb von 60 Minuten Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 15 [IHS classification, 2. Auflage, Cephalalgia 2004 ]
16 3. Klassifikation Migräne bei Kindern Attacken kürzer (<4h) Migräneschmerz weniger typisch meist bilateral, nicht pulsierend Photo- und Phonophobie seltener Vegetative Symptome manchmal im Vordergrund Sonderformen zyklisches Erbrechen periodischer Schwindel ohne Kopfweh [Lipton et al., 2004; Kopf- und Gesichtsschmerzen, 2. Auflage 2002] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 16
17 3. Klassifikation Menstruelle Migräne 7 10 % der Frauen haben Migräne nur perimenstruell 50% der Frauen haben gehäuft Migräneattacken perimenstruell Genauer Zusammenhang mit den Hormonspiegel unklar: Korrelation mit fallendem Östrogenspiegel (nicht Progesteron) Östrogenhaltige Antibabypille meist ohne Effekt auf Migränehäufigkeit bei einigen Frauen jedoch Verschlechterung der Migräne Während der reproduktiven Jahre ist die Migräne bei Frauen 3 mal häufiger als bei Männern. Weibliche Hormone sind Triggerfaktoren für Migräne. [The headaches, 3rd edition 2006] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 17
18 Inhalt 1. Definition Seite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen 60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 18
19 4. Pathophysiologie Migräneaura Cortical spreading depression [Leao, 1944] Initial Depolaristion, dann Hyperpolarisation gefolgt von neuronaler Stille. Sekundäre Veränderung des Blutflusses als Folge der wechselnden neuronalen Aktivität Temporale und spatiale Ausbreitung der spreading Depression mit 3-5 mm/min. Typischer Start vom Occipitallappen aus gegen rostral. Flimmerskotome von Dr. Lashley [Lashley, 1941] Das Kreuz markiert den Fixationspunkt, die Zahlen entsprechen Minuten. [Die Kopfschmerzen, 2. Auflage 2003] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 19
20 4. Pathophysiologie Migräneschmerz [In Anlehnung an Goadsby et al., 2002] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 20
21 4. Pathophysiologie Migräneschmerz CGRP (Calcitonin gene related peptide): Schlüsselfunktion in der Entstehung von Migräneschmerz Blockade der CGRP- Rezeptoren ist hochwirksam beim Migräneschmerz [Olesen et al., 2004; Ho et al., 2008] [In Anlehnung an Durham, 2004] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 21
22 4. Pathophysiologie Migräneschmerz Triptane Serotonin 5-HT1B/1D- Rezeptor Agonisten Verschiedene Mechanismen der Migräneschmerzhemmung [In Anlehnung an Goadsby et al., 2002] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 22
23 4. Pathophysiologie Pathophysiologie Die Migräne kann als episodische Dysfunktion der sensiblen Signalverarbeitung angesehen werden. Eine Dysfunktion von Strukturen im Hirnstamm hat sich in verschiedenen Arbeiten in der Migräne- Attacke gezeigt. Deren genaue Rolle im Anfallsverlauf ist noch unklar. PET Untersuchungen bei verschiedenen Kopfwehattacken: a) Migräneattacke b) Cluster headache c) Experimentell induzierter Kopfschmerz Typisches Aktivierungspattern bei Migräne und Cluster. a) b) c) DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 23 [Goadsby, 2006]
24 4. Pathophysiologie Genetik Familiäre hemiplegische Migräne Bislang 3 bekannte Genloci FHM 1: Missense Mutation in einem spannungsabhängigen Ca-Kanal (19p13) [Ophoff et al., 1996] FHM 2: Mutation im ATP1A2Gen auf Chromosom 1q23 [De Fusco et al., 2003] Mutation im SCN1A Gen (spannungsabhängiger Na-Kanal) auf Chromosom 2q24 [Dichgans et al., 2005] Suszeptilitätsgene für Migräne ohne Aura sowie Migräne mit Aura werden vermutet. P/Q Typ Calcium Kanal: Mehrere Mutationen in der α1 subunit verursachen die familiäre hemiplegische Migräne Typ 1. DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 24
25 4. Pathophysiologie Pathophysiologie Offenes Foramen ovale Offenes F. ovale ist häufig: 25% Migräne ist häufig:1-jahres-prävalenz 11% Hypothese: Mikroemboli (Re-Li-Shunt) können eine Migräne auslösen, z.b. durch Induktion einer CSD (cortical spreading depression). Bisher eine kontrollierte Studie, die negativ war [MIST Study: Dowsen, 2008] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 25
26 Inhalt 1. Definition Seite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen 60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 26
27 5. Klinik Anamnese Befunde und Zusatzuntersuchungen Der Migränekopfschmerz ist das Kardinalsymptom Kopfwehcharakter Dauer Lokalisation Verschlechterung durch Licht, Lärm, körperliche Betätigung Ansprechen auf Medikamente: Menge Analgetika pro Monat Zusatzsymptome Vorbotensymptome: Appetit? Stimmung? Gähnen? Aura Nausea, Emesis Photo-, Phonophobie Allodynie Müdigkeit [Die Kopfschmerzen, 2. Auflage 2003] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 27
28 5. Klinik Anamnese Befunde und Zusatzuntersuchungen Hinweise für sekundäre Kopfschmerzen Persönliche Anamnese Systemische Anamnese Medikamente Noxen Soziale und berufliche Auswirkungen Wie viele Migränetage pro Monat? Wie viele heftige Attacken? Arbeitsausfälle Störung des Soziallebens sowie der Partnerschaft Triggerfaktoren? Stress, Änderung des Lebensrhythmus, Bezug zur Periode, Essgewohnheiten [Kopf- und Gesichtsschmerzen, 2. Auflage 2002] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 28
29 5. Klinik Anamnese Befunde und Zusatzuntersuchungen Neurologischer Status inkl. Fundoskopie zum Auschluss einer intrakraniellen Hypertension (Stichwort: Stauungspapille) Blutdruck Schädel-MRI? insbesondere bei erstmaliger Migräne mit Aura zum Ausschluss anderer Ursachen EEG? Diagnostisch wenig hilfreich DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 29
30 Inhalt 1. Definition Seite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen 60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 30
31 6. Diagnose und Differentialdiagnose Abgrenzung von primären Kopfwehformen Migräne Attackencharakter Vegetative Begleitsymptome AZ-Reduktion Spannungskopfweh Weniger/keine Attacken Ohne typische Begleitsymptome Besserung durch Bewegung an frischer Luft Fast täglich Kopfweh DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 31
32 6. Diagnose und Differentialdiagnose Abgrenzung von Trigemino-autonomen Kopfschmerzen Unilaterale Kopfschmerzen Migräne Cluster headache Paroxysmale Hemikranie SUNCT Attackendauer 4-24 h Min 2-30 Min Sekunden Attackenzahl/d > Seitenwechsel Ja Nein Nein Nein Autonome Begleitreaktion Indomethacidsensibel Nein Ja Ja Ja (+) DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 32
33 6. Diagnose und Differentialdiagnose Abgrenzung von episodischem Cluster headache Merkmal Ausprägung Schmerzintensität Schmerzlokalisation Seitenwechsel Attackendauer Attackenbeginn Vegetative Symptome Bewegung Periodik Stark bis unerträglich (VAS10) Retroorbital-temporal einseitig Nie! Minuten Häufig gleiche Uhrzeit, meist nachts Rhinorrhoe, Ptose, Miosis, Lacrimation, Gesichtsrötung Vermindert den Schmerz 1-3 Episoden pro Jahr, über 2 8 Wochen, tägliche einseitige Schmerzen DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 33
34 6. Diagnose und Differentialdiagnose Abgrenzung von sekundären Kopfwehformen Wichtige bedrohliche Krankheitsbilder mit Kopfweh als Leitsymptom Meningitis Encephalitis Vaskulitiden Subarachnoidalblutung Dissektionen hirnversorgender Arterien Sinusvenenthrombose Venöse und arterielle Ursachen Pseudotumor cerebri DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 34
35 6. Diagnose und Differentialdiagnose Abgrenzung von sekundären Kopfwehformen red flags Anamnese: epileptische Anfälle Wechsel der Kopfwehcharakteristik atypische Aura (zu lange Dauer, schlagartiger Beginn) Befunde: Papillenödem Hornersyndrom Meningismus Bewusstseinalteration Paresen DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 35
36 6. Diagnose und Differentialdiagnose Aura, fokal-sensibler epileptischer Anfall oder Schlaganfall? DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 36
37 6. Diagnose und Differentialdiagnose Migräneaura Schlaganfall Migräne kann auf andere krankhafte Zustände aufgepfropft sein. Erstmalige Aura Atypische Aura Akuter capsulärer Infarkt (DWI) Quelle: KSA Neuroradiologie PD L. Remonda Patientin mit mehrmaligen migränetypischen Kopfschmerzepisoden und atypischer Aura. Im MRI Nachweis multipler kleiner embolischer Infarkte, u.a. im crus anterius der Capsula interna (s. Pfeil) DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 37
38 6. Diagnose und Differentialdiagnose Sonderformen der Migräne migräneassoziierte Symptome Migränöser Schwindel Klinische Charakteristika: Episodischer, anderweitig nicht erklärbarer Schwindel Vestibuläre Symptome/Befunde: Nystagmus, Bewegungsillusionen, Gleichgewichtsstörungen Dauer der Episoden Stunden bis Tage Meist ohne begleitendes migränetypisches Kopfweh Migräne in der persönlichen Anamnese, typischerweise viele Jahre bevor isolierte Schwindelepisoden auftreten DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 38
39 6. Diagnose und Differentialdiagnose Sonderformen der Migräne migräneassoziierte Symptome Diagnostische Kriterien einer vestibulären Migräne [nach Neuhauser und Lempert, 2009] Definitive vestibuläre Migräne A Episodische vestibuläre Symptome von mindestens mittelstarker Intensität B Aktive oder weiter zurückliegende Migräne nach den IHS Kriterien von 2004 C Eines der folgenden Migränesymptome während 2 Schwindelattacken: Migränetypische Kopfschmerzen, Photophobie, Phonophobie, visuelle Aura, andere migränetypische Aura D Andere Ursachen des Schwindels ausgeschlossen Mögliche vestibuläre Migräne A Episodische vestibuläre Symptome von mindestens mittelstarker Intensität B Eines der Folgenden:1) Aktive oder weiter zurückliegende Migräne nach den IHS Kriterien von 2004, 2) Migränöse Symptome während vestibulärer Symptome, 3) Migräneauslösende Faktoren triggern die vestibulären Symptome in >50% der Fälle, 4) Ansprechen auf Migränemedikamente in >50% der Attacken D Andere Ursachen des Schwindels ausgeschlossen DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 39
40 6. Diagnose und Differentialdiagnose Sonderformen der Migräne migräneassoziierte Symptome Chronische Migräne Definition: Migräne an 15 Tagen/Monat während 3 Monate Schwierige von Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz abgrenzbar Entwickelt sich aus episodischer Migräne ohne Aura Migräne im Verlauf der Chronifizierung weniger attackenartig, weniger schmerzhaft, weniger Begleitsymptome: Stichwort transformierte Migräne Risikofaktor Chronifizierung/MüKS CAVE 15 Tage/Monat einfache Analgetika 10 Tage/Monat spezifische Migräneanalgetika und/oder Opioide DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 40
41 Inhalt 1. Definition Seite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen 60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 41
42 7. Therapie Therapie der Migräne Attackentherapie < 10 Tage pro Monat < 3 Tage hintereinander Prophylaktische Therapie 7 10 Migränetage / Monat > 3 Migräneattacken/Monat mit schlechtem Ansprechen Häufig Status migrainosus Belastende Auren Ziel: Schmerzfreiheit bei guter Verträglichkeit Ziel: 50% Reduktion von Anfallshäufigkeit, -dauer und -intensität DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 42
43 7. Therapie Attackentherapie der Migräne Triptane Attackentherapie der Migräne NSAR Metamizol Paracetamol Metoclopramid Domperidon DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 43
44 7. Therapie Attackentherapie der Migräne Leichte Attacke NSAR oder Paracetamol Mittelschwere Attacke 1) Triptan 2) NSAR Schwere Attacke Triptan (+NSAR/Antiemetikum) DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 44
45 7. Therapie Triptane im Vergleich Pharmakokinetik Almotriptan Sumatriptan Frovatriptan Eletriptan Naratriptan Rizatriptan Zolmitriptan t ½ (h) Time to peak (h) während Attacke Orale Formulierungen der Triptane: > 80% der Triptanverschreibungen Preis: CHF 5.- bis 10.- pro Tablette DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 45
46 7. Therapie Triptane im Vergleich Ferrari, MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB, Cephalalgia 2002; 22: Methoden: Analyse alle doppelblinden, randomisierten, kontrollierten klinischen Triptan-Studien (n= 53, Patienten) Resultate: Vergleich der oralen Triptane im Vergleich zu oralem Sumatriptan 100mg DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 46
47 7. Therapie Triptane Zu welchem Zeitpunkt der Attacke soll ein Triptan eingenommen werden? Nicht zu früh! Triptan Nicht zu spät! Aura Kopfschmerz t DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 47
48 7. Therapie Probleme in der Attackentherapie der Migräne Problem Lösungsstrategien headache recurrence = Wiederauftreten des Kopfwehs nach gutem initialen Ansprechen auf die Therapie Nochmals Triptan nehmen (max. 2/24h) Triptan kombinieren mit langwirksamen NSAR Triptan nützt nichts nach 2 h NSAR nehmen (nicht nochmals Triptan) Status migränosus, therapierefraktär auf Triptane i.v. Gabe von NSAR (z.b. ASS oder Diclofenac) und Metoclopramid i.v. Gabe von Metamizol 100 mg Prednison Viele Migräneattacken, hoher Triptanverbrauch Prophylaktische Therapie mit Betablocker, Topiramat, Flunarizin oder Valproat [The headaches, 3rd edition 2006] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 48
49 7. Therapie Prophylaktische Therapie Grundsatz Nummer 1: Triggerfaktoren erkennen und vermeiden «Stress» Alkohol? Insbesondere Rotwein Hunger Unregelmässige Ernährung, Mahlzeiten auslassen Schlaf Zu viel, zu wenig, zu unregelmässig Medikamente z.b. Nitrogylzerin Wetterwechsel? Hormonelle Faktoren Schwangerschaft, Periode Olfaktorische Stimuli? Parfumes, Zigarettenrauch, Diesel. Auditorische Stimuli? Krach, Musik Lokale Schmerzen Augen, Zähne, Nasennebenhöhlen, Nacken Nahrungs-/Genussmittel? Schokolade, Zitrusfrüchte, Käse Physische Anstrengungen Zu exzessiver Sport, Trainingspausen [Wöber und Wöber, 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 49
50 7. Therapie Prophylaktische Therapie 7 10 Migränetage/Monat > 3 Migräneattacken/Monat mit schlechtem Ansprechen Triggerfaktoren vorhanden? Attackentherapie optimiert? Häufig Status migränosus Belastende Auren Verhaltensmassnahmen ausgeschöpft Triggerfaktoren meiden Entspannungstherapie Attackentherapie optimieren Ohne relevanten Effekt Propanolol, Metoprolol, Bisoprolol Topiramat Flunarizin Valproinsäure [Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 50
51 7. Therapie Prophylaktische Therapie Substanzen erster Wahl Nebenwirkungen Propanolol: Zieldosis mg/d Metoprolol: Zieldosis mg/d Bisoprolol: Zieldosis 5-10mg/d Asthma bronchiale, AV-Blockierung Orthostatische Dysregulation, Impotenz, AV- Blockierung Ungeeignet für Leistungssportler Topiramat: Zieldosis mg/d Cognitive und neuropsychiatrische Störungen Gewichtsabnahme Flunarizin: Zieldosis 5-10 mg/d Valproat: Zieldosis mg/d Gewichtszunahme Depression Sedation Gewichtszunahme Sedation,Tremor Hepatotoxisch Teratogen [Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 51
52 7. Therapie Prophylaktische Therapie Medikamente 2. Wahl Gabapentin Zieldosis 2400 mg NW: Sedation Pestwurz Zieldosis 2x75 mg NW: gastrointestinal Amitryptilin mg/d NW: Mundtrockenheit, Müdigkeit, Schwindel Venlafaxin Zieldosis 2 x 75mg Petasites hybridus NW: Nausea, Schwindel, Nervosität, Schlafstörungen [Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 52
53 7. Therapie Prophylaktische Therapie Grundsätze der medikamentösen Prophylaxe 3 6 Monate vor Beginn Kopfwehkalender Beginn Sehr niedrige Anfangsdosis, langsam aufdosieren Therapieziel 50% Attackenreduktion Therapiewechsel Frühestens nach 3 Monaten oder bei Unverträglichkeit Therapieende Nach 9 12 Monaten [Kopf- und Gesichtsschmerzen, 2. Auflage 2002; Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 53
54 Inhalt 1. Definition Seite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen 60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 54
55 8. Prognose Prognose der Migräne Bleibt meist eine Attackenkrankheit Attackenfrequenz abnehmend ab Jahren Einige Patienten mit Transformation der Migräne in chronic daily headache Risikofaktoren: Medikamentenübergebrauch! Analgetika, Triptane, Ergotamine Quelle: Dr. G. Schwegler DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 55
56 Inhalt 1. Definition Seite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen 60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 56
57 9. Ausblick Attackentherapie CGRP-Rezeptor-Antagonisten 5-HT1F Rezeptor Agonisten Mehrere positive Phase 3 Studien mit Telcagepant Eine positive Phase 2 Studie mit COL-144 Wirksamkeit gleich wie Triptane Nebenwirkungsprofil gleich wie Placebo Nebenwirkungen: Der 5-HT 1F Rezeptor besitzt keine vasokonstriktive Eigenschaften, deshalb keine Triptan-typischen Nebenwirkungen Entwicklung dieser Substanzklasse noch weit vorangeschritten Ist wahrscheinlich sicherer als Triptane, weil Vasokonstriktion wegfällt Zulassung wird beantragt (2010/2011) [Goadsby et al., 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 57
58 9. Ausblick Prophylaktische Therapie Stimulation des N. occipitalis major (Implantierbarer Stimulator) Indikation: Therapierefraktäre chronische Migräne Präliminäre Resultate: kontrollierte Studien laufend Botulinumtoxin an cephalen Schmerztriggerpunkten Episodische Migräne: unwirksam Chronische Migräne: Vermindert die Zahl der Kopfwehtage gegenüber Placebo-Injektionen. In einer Subgruppe mit zusätzlichem Medikamentenübergebrauchskopfweh ebenfalls wirksam [PREEMPT2 Studie, Diener et al., 2010]. Konfirmatorische Studie nötig? [Goadsby, 2010] CGRP-Rezeptor-Antagonisten Sinnvolle Prophylaxe? Langzeitverträglichkeit? DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 58
59 Inhalt 1. Definition Seite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen 60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 59
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