ANTRAG auf EINSCHREIBUNG zum

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1 UNIVERSITÄT HOHENHEIM Abteilung für Studienangelegenheiten - Studiensekretariat Stuttgart Bachelor of Science Diplom (auch Handelslehrer) Lehramt am Gymnasium Master of Science Promotion Staatsexamen Zeitstudium Zulassungsbescheid vom: Studiengang Abschluss Fachsemester ANTRAG auf EINSCHREIBUNG zum Sommersemester Wintersemester Jahr Die Einschreibung an der Universität Hohenheim erfolgt schriftlich. Dieser Antrag ist innerhalb der im Zulassungsbescheid angegebenen Einschreibefrist mit den erforderlichen Anlagen an das Studiensekretariat zurückzuschicken. Eine persönliche Vorsprache ist nicht erforderlich, aber möglich *). Achtung: Es gilt nicht das Datum des Poststempels, sondern der Tag des Eingangs bei der Universität! Bitte füllen Sie den Antrag möglichst am PC aus. Verwenden Sie die genaue Schreibweise Ihres Namens, also einschließlich Umlauten. Ein mangelhaft, unleserlich und/oder unvollständig ausgefüllter Antrag auf Einschreibung muss Ihnen zur Korrektur oder Vervollständigung zurückgegeben werden. Dadurch verzögert sich die Bearbeitung sowie der Versand des Studienausweises und der Studienbescheinigungen. Bewerbernummer (siehe Zulassungsbescheid der Universität Hohenheim) Matrikelnummer der Universität Hohenheim (nur eintragen, falls bereits vorhanden) Nachname Vorname(n), Namenszusätze Geschlecht (bitte ankreuzen) männlich weiblich Geburtsdatum Geburtsort falls abweichend Geburtsname Staatsangehörigkeit deutsche (bitte ankreuzen) D ausländische (bitte ausschreiben und Kfz-Kennzeichen des Staates eintragen) *) Öffnungszeiten des Studieninformationszentrums (SIZ): Mo Mi 9.00 bis Uhr, Do 9.00 bis Uhr, Fr 9.00 bis Uhr

2 Korrespondenzanschrift: Bitte beachten Sie, dass die Universität Hohenheim nur eine Adresse gespeichert hat. Um Verzögerungen bei der Zustellung von Unterlagen und Bescheiden zu vermeiden, sind Änderungen unverzüglich dem Studiensekretariat mitzuteilen. Straße, Hausnummer Wenn Postanschrift im Ausland, bitte Kfz-Kennzeichen des Staates eintragen PLZ, Ort c/o, Zimmernummer o.ä. Vorwahl/ Telefonnummer Für den Fall, dass wir Sie dringend erreichen müssten, geben Sie uns bitte eine Adresse an, unter der dies möglich ist (z.b. bei Terminverschiebungen o.ä.). / Hochschulzugangsberechtigung - HZB Art der HZB (bitte ankreuzen) Allgemeine Hochschulreife Fachgebundene Hochschulreife 03 Gymnasium 43 Fachgymnasium mit reformierter Oberstufe berufliches Gymnasium Aufbaugymnasium Wirtschaftsgymnasium kooperative Gesamtschule technisches Gymnasium 06 Gesamtschule frauenberufliches Gymnasium freie Waldorfschule Berufsausbildung mit Abitur Gymnasialzug an integrierter Gesamtschule 44 Berufsoberschule 09 Erweiterte Oberschule technische Oberschule Spezialschule Wirtschaftsoberschule Spezialklassen 45 Fachakademie 12 Kollegschule 49 Fach-/ Ingenieurschule der ehemaligen DDR in Nordrhein-Westfalen 52 Begabtenprüfung entsprechende Einrichtungen anderer Länder 53 Beruflich Qualifizierte 18 Fachgymnasium berufliches Gymnasium Wirtschaftsgymnasium technisches Gymnasium Fachhochschulreife frauenberufliches Gymnasium Berufsausbildung mit Abitur 21 Berufsoberschule mit Ergänzungsprüfung zum Erwerb der allgemeinen Hochschulreife 27 Abendgymnasium Erwerb im Ausland 33 Begabtenprüfung 39 Allgemeine Hochschulreife 34 Beruflich Qualifizierte 59 Fachgebundene Hochschulreife 37 Externenprüfung 79 Fachhochschulreife Wo haben Sie Ihre HZB erworben? (bitte ankreuzen) Inland, bitte Ort oder Kreis und Kfz-Ortskennzeichen eintragen Ausland, bitte ausschreiben und Kfz-Kennzeichen des Staates eintragen Datum der HZB Note der HZB

3 - 3 - Haben Sie Wehr-/ Zivildienst oder ein Freiwilliges Soziales- bzw. Ökologisches Jahr abgeleistet? Wenn ja, bitte ankreuzen ja Wo befindet sich Ihr Heimatwohnort (bitte ankreuzen) Inland, bitte ausschreiben und Kfz-Ortskennzeichen eintragen Ausland, bitte ausschreiben und Kfz-Kennzeichen des Staates eintragen Krankenversicherung bitte entsprechend Ihrer Bescheinigung von der Krankenkasse ankreuzen: ist bei uns versichert ist versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nicht versicherungspflichtig Wichtiger Hinweis: Bitte beachten Sie unbedingt, dass wir eine einfache Mitgliedsbescheinigung nicht akzeptieren dürfen. Wir benötigen eine Bescheinigung über die studentische Versicherungspflicht - dafür hat jede gesetzliche Krankenkasse spezielle Formulare. Wenn Sie privat und/oder teilweise über die Beamtenbeihilfe versichert sind, ist der Nachweis einer Befreiung von der gesetzlichen Krankenkasse erforderlich! Folgende Einschreibung wird hiermit beantragt (lt. Zulassungsbescheid): angestrebter Abschluss (bitte ankreuzen) Bachelor of Science 82 Diplom 11 Diplom-Handelslehrer 18 Lehramt am Gymnasium 25 Master of Science 88 Promotion 06 Staatsexamen 08 Zeitstudium/ Eignungsfeststellungsverfahren 97 Ergänzungs- und Erweiterungsstudium 4 Kontakt- und Weiterbildungsstudium 6 P B Studiengang (bitte eintragen) Fachkennzeichen (bitte nur bei Abschluss Lehramt an Gymnasien ankreuzen) Hauptfach H Nebenfach/ Beifach N Fachsemester (siehe Zulassungsbescheid; Studienanfänger = 01) Angerechnete Semester insgesamt (nur bei Zulassung in ein höheres Fachsemester aus einem anderen Studiengang) davon angerechnet aus (bitte die jeweilige Anzahl der Semester eintragen) einem anderen Studiengang an einer deutschen Hochschule berufspraktischer Tätigkeit vor der Einschreibung im beantragten Studiengang einem Auslandsstudium

4 - 4 - An welcher Hochschule waren Sie erstmals in Deutschland eingeschrieben? Früheres Studium Universität Hohenheim (bitte rechtes Feld ankreuzen) sonst bitte Name und Ort der Hochschule angeben Semester der Ersteinschreibung in Deutschland (bitte ankreuzen und Jahr eintragen) Sommersemester Jahr Wintersemester Hochschulsemester (bisherige Anzahl plus 1 = Semester, für das die Einschreibung beantragt wird) einschl. Urlaubs-, Praxis- und DDR-Semester, ohne Kollegsemester und ohne Berufsakademien in Baden-Württemberg Anzahl der Urlaubssemester Anzahl der Praxissemester Semester im Studienkolleg oder im Deutschkurs Unterbrechungssemester Anzahl der Semester, die Sie im hier beantragten Studiengang Ihr Studium unterbrochen hatten und an keiner deutschen Hochschule eingeschrieben waren Bitte ausfüllen, wenn Sie im vorherigen Semester eingeschrieben waren Studium im (bitte ankreuzen) Inland, bitte Ort und Kfz.-Ortskennzeichen eintragen Ausland, bitte ausschreiben und Kfz.-Kennzeichen des Staates eintragen angestrebter Abschluss Ergänzungs-, Erweiterungsstudium 4 Kontakt-/ Weiterbildungsstudium 6 Studiengang

5 - 5 - Bitte ausfüllen, wenn Sie bereits ein Studium im In- oder Ausland abgeschlossen haben Abschluss im (bitte ankreuzen) Ausland Inland Abschluss (z.b.: Diplom) Ergänzungs- und Erweiterungsstudium 4 Kontakt- und Weiterbildungsstudium 6 Studiengang Datum der Abschlussprüfung (bitte eintragen) Ergebnis der Prüfung (bitte ankreuzen) bestanden BE nicht bestanden NB endgültig nicht bestanden EN Gesamtnote (bitte eintragen) In welchem Studiengang/ Abschluss waren Sie erstmals in Deutschland eingeschrieben Bafög angestrebter Abschluss (bei Ersteinschreibung): Studiengang (bei Ersteinschreibung): Bitte ausfüllen, wenn Sie gleichzeitig in Stuttgart oder Tübingen eingeschrieben sind Im Falle der Uni Tübingen ist die schriftliche Genehmigung beider Hochschulen erforderlich! An welcher Hochschule sind Sie parallel eingeschrieben (bitte ankreuzen) Universität Stuttgart Musikhochschule Stuttgart Kunstakademie Stuttgart Universität Tübingen Ergänzungs- und Erweiterungsstudium 4 Kontakt- und Weiterbildungsstudium 6 Studiengang/ Abschluss

6 - 6 - Berufspraktische Tätigkeiten vor Aufnahme des Studiums (bitte ankreuzen) Haben Sie eine Berufsausbildung abgeschlossen? nein ja Haben Sie ein auf den Studiengang bezogenes Praktikum? nein ja sonstige berufspraktische Tätigkeiten nein ja Gesamtdauer aller drei o.g. Punkte in Monaten Dauer der studienbezogenen Praktika in Monaten Studium im Ausland Staat (bitte eintragen) Dauer des Studiums in Monaten Art des Studiums (bitte ankreuzen) auf das jetzige Studium bezogen 1 nicht auf das jetzige Studium bezogen 2 studienbezogener Auslandsaufenthalt 3 Weiteres Studium im Ausland Staat (bitte eintragen) Dauer des Studiums in Monaten Art des Studiums (bitte ankreuzen) auf das jetzige Studium bezogen 1 nicht auf das jetzige Studium bezogen 2 studienbezogener Auslandsaufenthalt 3

7 - 7 - Bestätigungen: Ich versichere, Ich erkläre, dass meine Angaben wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass unwahre Angaben zur Verweigerung, ggf. zur Aufhebung der Einschreibung führen können. dass ich in dem Studiengang, für den ich die Einschreibung beantrage, von der Universität Hohenheim zugelassen wurde; dass ich in dem Studiengang, für den ich hiermit die Einschreibung beantrage, noch keine (Teil-) Prüfung endgültig nicht bestanden oder aus anderen Gründen den Prüfungsanspruch nicht verloren habe; dass ich nicht zur Ableistung des Wehr- bzw. Zivildienstes einberufen bin und mir ein solcher Bescheid bisher nicht zugegangen ist; dass ich in keinem Dienst-, Arbeits- oder Ausbildungsverhältnis stehe. (Die Tätigkeit als studentische oder wissenschaftliche Hilfskraft sowie als Tutor an der Hochschule gilt nicht als Arbeitsverhältnis im Sinne dieser Erklärung); soweit ich in einem Dienst-, Arbeits- oder Ausbildungsverhältnis stehe, füge ich geeignete Unterlagen bei, aus denen hervorgeht, dass ich hinreichend Zeit für das Studium, insbesondere zum regelmäßigen Besuch der Lehrveranstaltungen habe (Bescheinigung des Arbeitgebers über den Umfang der Tätigkeit). Ich weiß, dass fehlende Angaben und Unterlagen zur Verweigerung der Einschreibung führen können ( 60 Landeshochschulgesetz) Datum Unterschrift der Bewerberin/ des Bewerbers Wenn der Antrag nicht von der Bewerberin/ dem Bewerber selbst ausgefüllt und unterschrieben werden kann, sondern in Vertretung, ist eine schriftliche Vollmacht beizufügen! Rechtsgrundlagen: Die einzelnen Daten werden aufgrund 12 Landeshochschulgesetz (LHG) erhoben. Bitte nicht vergessen, die erforderlichen Unterlagen beizufügen! Die Liste finden Sie unter