Case Management in der Nachsorge Das Modell Bunter Kreis

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1 Case Management in der Nachsorge Das Modell Bunter Kreis Referat im Arbeitsfeldseminar Studienschwerpunkt II Soziale Arbeit im Gesundheitswesen Milena Gora

2 Gliederung 1. Definitionen 2. Geschichtlicher Hintergrund 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.1 Rechtliche Grundlagen 3.2 Finanzierung 3.3 Organisation des Bunten Kreis 4. Case Management in der Nachsorge 4.1 Zielgruppen und Probleme in der Nachsorge 4.2 Ziele und Bausteine im Modell bunter Kreis 4.3 Die Funktion des Case Managements 5. Fazit

3 1. Definitionen Pädiatrie: Erforschung und Behandlung von Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen, heute: Kinder- und Jugendmedizin Sozialpädiatrie: Fachgebiet der Kinder- und Jugendmedizin, das sich mit sozialen Einflüssen auf Gesundheit und Entwicklung von Kindern und Jugendlichen befasst und diese in Prävention und Rehabilitation berücksichtigt Sozialmedizin: Lehre des gesellschaftlichen Zusammenhangs zur Medizin Augsburger Nachsorgemodell: andere Bezeichnung für Sozialmedizinische Nachsorge nach dem Modell Bunter Kreis

4 2. Geschichtlicher Hintergrund 1990: Mitarbeiter der Kinderklinik Augsburg suchten nach einer Möglichkeit zur früheren Entlassung ohne medizinisches Risiko 1991: Runder Tisch aus Klinikpersonal, Seelsorgern, psychosozialen Diensten und Selbsthilfegruppen zum Thema Nachsorge Sammeln erster Spenden 1992: Gründung einer Arbeitsgemeinschaft und Entwicklung eines ersten Nachsorgekonzepts Namensgebung Der bunte Kreis

5 2. Geschichtlicher Hintergrund 1993: Gründung des Verein zur Familiennachsorge Bunter Kreis e.v. 1994: Die erste Nachsorgeschwester nimmt ihre Arbeit auf : Weiterentwicklung des Konzepts Augsburger Nachsorgemodell der bunte Kreis zu einem ganzheitlichen Case Management-Modell Anfangs Finanzierung über Spendengelder Suche nach Sponsoren betapharm Arzneimittel GmbH als Hauptsponsor, der den bunten Kreis jahrelang maßgeblich förderte

6 2. Geschichtlicher Hintergrund Bemühung um staatliche Förderung: Bayrisches Sozialministerium bezuschusst einen Teil der Offenen Behindertenarbeit (bis heute) Seit 1998: Abrechnung über Versorgungsverträge mit den Krankenkassen möglich 2000: Einführung eines Qualitätsmanagements, 2004 Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001: : Länderübergreifender Durchbruch mit der Veröffentlichung einer sozioökonomischen Studie, die Nutzen der Nachsorge nachwies

7 2. Geschichtlicher Hintergrund 2004: Sozialmedizinische Nachsorge wird als 43 Abs. 2 im SGB V aufgenommen Verschiedene Auszeichnungen und Preise 2009: Vereinbarungen des GKV-Spitzenverbandes (Nachsorge wird zur Regelleistung und Sätze werden erhöht) 2010: ehemaliger Qualitätsverbund geht in Bundesverband Bunter Kreis e.v. über 2014: bundesweit um die 80 Nachsorgeeinrichtungen

8 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.1 Rechtliche Grundlagen 43 Abs. 2 SGB V Krankenkassen können sozialmedizinische Nachsorgeleistungen für chronisch oder schwerstkranke Kinder bis 12 Jahre im unmittelbaren Anschluss an stationären Aufenthalt erbringen oder fördern wenn dies wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist und dadurch der stationäre Aufenthalt verkürzt oder die ambulante Behandlung sichergestellt wird

9 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.1 Rechtliche Grundlagen Vereinbarungen des GKV-Spitzenverbandes Prüfung der Voraussetzungen (Anlage 1): 1. Fall: Erweiterung auf Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr Bestimmte ICD 10-Diagnose Komplexer Interventionsbedarf aufgrund schwer geschädigter Körperfunktionen Altersentsprechende Aktivität und Teilhabe in lebenswichtigen Bereichen ist eingeschränkt Negative Kontextfaktoren drohende Überforderung der Familie

10 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.1 Rechtliche Grundlagen Vereinbarungen des GKV-Spitzenverbandes 2. Fall: Erweiterung auf Kinder in Ausnahmefällen 18. Lebensjahr Zusätzlich zu den anderen Kriterien muss vorliegen: mindestens drei stationäre Aufenthalte wegen der Erkrankung im letzten Jahr oder altersentsprechende Selbstversorgung ist so eingeschränkt, dass eine familiäre Überforderung droht

11 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.1 Rechtliche Grundlagen Vereinbarungen des GKV-Spitzenverbandes 3. Fall: Endstadium einer Krankheit ist erreicht Kriterien gelten als gegeben Voraussetzungen erfüllt In allen drei Fällen ist die aus ärztlicher Sicht bestehende Motivation oder Motivierbarkeit der Familie Grundvoraussetzung

12 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.1 Rechtliche Grundlagen Vereinbarungen des GKV-Spitzenverbandes Leistungsinhalt: Analyse des Versorgungsbedarfs umfassende ICF-Analyse, Planung und Beratung Koordinierung der verordneten Leistungen Information und Aufklärung über vorhandene Angebote, Vermittlung und Kontaktaufnahme, Strukturierung der Versorgung Anleitung und Motivierung zu deren Inanspruchnahme Förderung des Krankheitsverständnisses und des Bewältigungsvermögens, Unterstützung und Ermutigung

13 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.1 Rechtliche Grundlagen Vereinbarungen des GKV-Spitzenverbandes Leistungsumfang: mind. 6 Nachsorgeeinheiten à 60 Minuten Davon max. 3 Einsätze in der Klinik, mind. 3 im häuslichen Umfeld Regelleistung: 20 Nachsorgeeinheiten Dauer: bis zu 12 Wochen In begründeten Ausnahmen Verlängerung möglich

14 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.2 Finanzierung Abrechnung über Krankenkassen: Einsatz der Nachsorgeschwester Andere Leistungen über Integrierte Versorgungsmodelle Abrechnung über andere Sozialleistungsträger Sponsoren Bußgelder, Stiftungsgelder und wohlfahrtstaatliche Förderung Spenden Keine Refinanzierung allein über Kassensätze Fahrtkosten und Fortbildung der Mitarbeiter, Öffentlichkeitsarbeit und in der täglichen Arbeit entstehende Kosten werden hauptsächlich über die anderen Gelder finanziert

15 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.3 Organisation des bunten Kreis Bundesverband Bunter Kreis e.v. Auf Systemebene unterstützt er die Nachsorgeeinrichtungen regional: Information und Förderung beim Aufbau überregional: wissenschaftliche und sozialrechtliche Weiterentwicklung verbesserte Rahmenbedingungen Vernetzung und Austausch zwischen den 80 Mitgliedern Anerkennung als Nachsorge-Einrichtung erfolgt über Bundesverband müssen nach dessen Richtlinien konzipiert sein Voraussetzung für Abrechnung mit Krankenkassen Verträge mit Krankenkassen Qualitätsmanagement

16 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.3 Organisation des bunten Kreis Institut für Sozialmedizin in der Pädiatrie Augsburg (ISPA) Aus dem beta Institut der betapharm GmbH hervorgegangen Forschung und verschiedene Studien Weiterentwicklung des Konzepts und Erprobung neuer Angebote Ausbildung der Case Manager/innen Bietet als bisher einziges Institut Weiterbildung in der Pädiatrie an

17 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.3 Organisation des bunten Kreis Sozialmedzinische Nachsorge-Einrichtungen Auf Organisationsebene sind die einzelnen Nachsorgeeinrichtungen regional tätig Einrichtungen haben teilweise andere Namen, arbeiten aber alle nach dem Modell Bunter Kreis Nachsorgemitarbeiter Auf Fallebene Betreuung der Familien Aufgrund der Fallkomplexität Methode des Case Managements

18 3. Sozialmedizinische Nachsorge 3.3 Organisation des bunten Kreis

19 4. Case Management in der Nachsorge 4.1 Zielgruppen und Probleme in der Nachsorge Der Film über den Bunten Kreis Bonn-Ahr-Rhein-Sieg e.v. veranschaulicht... die Zielgruppen Welche medizinischen und sozialen Indikationen können in den Familien vorliegen?...und die Probleme Welche Probleme ergeben sich für die Kinder und für die gesamte Familie?

20 4. Case Management in der Nachsorge 4.1 Zielgruppen und Probleme in der Nachsorge Medizinische Indikationen Soziale Indikationen Frühgeborene Neugeborene mit Erkrankungen/Fehlbildungen Schwere chron. Krankheiten Onkologische Erkrankungen Palliativbegleitung hoher medizinischer Aufwand z.b. künstliche Ernährung/Beatmung Operationen, Untersuchungen, Arzttermine, Kontrollen Auseinandersetzung und richtiger Umgang mit Krankheit Schock/Trauer Unsicherheit Zeitlicher und finanzieller Aufwand Alleinerziehend oder schwierige Lebenssituation Gefahr der Hospitalisierung Auswirkungen auf ganze Familie z.b. Soziale Isolation, Probleme in Partnerschaft Vernachlässigung der Geschwisterkinder Überforderung

21 4. Case Management in der Nachsorge 4.2 Ziele und Bausteine im Modell Bunter Kreis Ziele und Philosophie des Bunten Kreis Unbürokratische psychosoziale Hilfe Frühere Entlassung (damit Kinder im gewohnten Umfeld leben) Sicherung des medizinischen Behandlungserfolgs Kooperation mit niedergelassenen Ärzten Verzahnung stationärer und ambulanter Medizin Frühzeitige Planung und Einbindung aller Helfer Vermittlung notwendiger rechtlicher und sozialer Hilfen Kosteneinsparung im Gesundheitswesen

22 4. Case Management in der Nachsorge 4.2 Ziele und Bausteine im Modell Bunter Kreis Bausteine des Augsburger Nachsorgemodells Analyse Bedarf und Bedürfnisse der ganzen Familie Patient = Familie (systemischer Gedanke) Frühe Kontaktaufnahme Planung und Organisation Aufsuchende Hilfe intensive Begleitung der Familie Erfassung der Situation zu Hause lebensweltorientiert

23 4. Case Management in der Nachsorge 4.2 Ziele und Bausteine im Modell Bunter Kreis Bausteine des Augsburger Nachsorgemodells Koordination Vernetzung von Helfern aus dem medizinischen, psychosozialen, pflegerischen Bereich Interdisziplinarität Vermittlung sektorenübergreifender Hilfen Ganzheitlichkeit Koordination über einen qualifizierten Case Managerin ein Hauptansprechpartner Qualifizierung und Erfahrung

24 4. Case Management in der Nachsorge 4.2 Ziele und Bausteine im Modell Bunter Kreis Bausteine des Augsburger Nachsorgemodells Motivation Kompetenzen aufbauen Ressourcenorientierung Bewältigung psychisch und familiär ermöglichen geeignete Hilfen vermitteln Familie im Umgang mit veränderter Situation stärken und motivieren Empowerment Krankheitsverständnis fördern und Helfer vor Ort befähigen Hilfe zur Selbsthilfe

25 4. Case Management in der Nachsorge 4.2 Ziele und Bausteine im Modell Bunter Kreis Bedeutung des Symbols Kreis = Kreis der Helfer, der sich schützend um das Kind und seine Familie stellt Bunt = Vielseitiges und ganzheitliches Konzept Schnittfiguren: kindernahes Symbol, das ein positives Bild schafft soll an lachende Kinder erinnern

26 4. Case Management in der Nachsorge 4.3 Die Funktion des Case Managements Die Ebenen des Case Managements

27 4. Case Management in der Nachsorge 4.3 Die Funktion des Case Managements Fallbeispiel Lara* 2012 geboren (Normalgeburt) Verdacht auf Chromosomendefekt Gewissheit: Trisomie 21 Muskelschwäche Ernährungsprobleme Schwaches Herz Sensomotorische Störungen Geistige Behinderung * Name und Bilder aus Datenschutzgründen geändert

28 4. Case Management in der Nachsorge 4.3 Die Funktion des Case Managements Fallbeispiel Welche Handlungsmöglichkeiten bestehen auf Systemebene? Was könnten geeignete Hilfen des Netzwerks sein? Welche Handlungsmöglichkeiten bestehen auf Fallebene? Was könnte im Sinne des Case Management gemacht werden?

29 4. Case Management in der Nachsorge 4.3 Die Funktion des Case Managements Was im Fall Lara in die Wege geleitet wurde... Erstes Kennenlernen auf der Kinderintensivstation Unterstützung bei Ernährung Vernetzung zur Frühförderstelle Familienunterstützender Dienst der Lebenshilfe Vernetzung an JULE (Junge Lebenshilfe) Physiotherapie

30 4. Case Management in der Nachsorge 4.3 Die Funktion des Case Managements Und wie es mit Lara weiterging... Am vierten Tag bereits Entlassung nach Hause Im Februar zweimonatiger stationärer Aufenthalt aufgrund einer schweren Lungenentzündung Einschaltung des familienentlastenden Dienstes Wellcome erneuter Rückfall Ende April Beantragung einer Haushaltshilfe Verlegung in spezielles Kinderhospital in München

31 4. Case Management in der Nachsorge 4.3 Die Funktion des Case Managements Während Lara in München war... Organisation der Haushaltshilfe Geschwisterkindbetreuung Unterbringung der Angehörigen bei Besuchen in München (z.b. Mutter-Kind-Zimmer in der Klinik) Finanzielle Zuschüsse

32 4. Case Management in der Nachsorge 4.3 Die Funktion des Case Managements Zurück zu Hause... Organisation ambulanter Pflegedienst (Ernährung über Magensonde und Sauerstofftherapie) Hausbesuche Logopädie Unterstützung bei Antragstellung für Schwerbehindertenausweis, Fahrtkostenerstattungen und Pflegestufe Andockung an Mini-Treff für Familien mit Trisomie-Kindern Heute lebt Lara bei ihrer Familie und ist in die Behindertenhilfe vor Ort angegliedert

33 5. Fazit Ethisches Problem: medizinischer und technischer Fortschritt, der solche Situationen erst ermöglicht? Gleichzeitig Chance, dass Behinderung und Krankheit das Leben zwar einschränken aber nicht unmöglich machen Überwindung interdisziplinärer Grenzen Verzahnung von stationärer und ambulanter Medizin Funktion des sektorenübergreifend und interdisziplinär arbeitenden Case Managers: Koordination der oft aufgesplitteten und unübersichtlichen unterschiedlichen Hilfen Fließendere Übergänge Akutversorgung Behandlung und Pflege Rehabilitation bzw. Nachsorge und ggf. Hospiz

34 5. Fazit Case Management ist aufgrund komplexer Überforderungssituation Belastung für die ganze Familie Notwendigkeit ganzheitlicher Hilfen Zusammenarbeit unterschiedlicher Professioneller besonders geeignet, die Familien in dieser Zeit intensiv zu begleiten und sie langfristig in ein Hilfenetzwerk einzubinden Verkürzt stationären Aufenthalt und spart damit nicht nur Kosten ein, sondern ermöglicht es den Kindern, im gewohnten häuslichen Umfeld zu leben Das Konzept Bunter Kreis basiert auf den Grundelementen Empowerment, Ressourcenorientierung und Hilfe zur Selbsthilfe

35 Quellenverzeichnis Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e.v. (Hrsg) (2011): Fachlexikon der sozialen Arbeit. 7. AuflageBaden-Baden: Nomos Verlag. Das gesamte Sozialgesetzbuch SGB I bis SGB XII. Regensburg: Walhalla und Paetoria Verlag GmbH & Co. KG, Rechtsstand: ERHARDT, H. u. PORZ, F. (2000): Neue Wege in der Nachsorge. Case-Management in der Sozialpädiatrie. 3. Auflage. Augsburg: betapharm Arzneimittel GmbH. GKV SPITZENVERBAND: Bestimmungen zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen nach 43 Abs. 2 SGB V vom in der Fassung vom , abrufbar auf: spitzenverband.de/krankenversicherung/rehabilitation/sozialmedizinische_nachsorge/- sozialmedizinische_nachsorge.jsp. LIMBROCK, W., u. PODESWIK, A.: Case Management am Beispiel der Pädiatrischen Nachsorge, abrufbar auf: bk/medien/pdfs/presse/5_2009_case_- Management_am_Beispiel_der_Paediatrischen_Nachsorge.pdf, Zugriff am: PORZ, F., ERHARDT, H. u. Beta Institut für sozialmedizinische Forschung und Entwicklung ggmbh Augsburg (Hrsg) (2003): Case-Management in der Kinder- und Jugendmedizin. Neue Wege in der Nachsorge. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. WENDT, W. R. (2010): Case Managment im Sozial- und Gesundheitswesen. Eine Einführung. 5. Auflage. Freiburg i. Br.: Lambertus Verlag.

36 Quellenverzeichnis Internetseiten Bundesverband Bunter Kreis e.v.: Zugriff: Zugriff: Zufriff: Zugriff: Zugriff am: Zugriff am: Internetseiten Bunter Kreis Augsburg: Zugriff: Zugriff: Internetseiten ISPA Institut: und Zugriff: Zugriff: Internetseite Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information: Zugriff am: Fotos: Zugriff am Zugriff am Zugriff am