Aus Fehlern lernen in der KAGes

Transkript

1 OE Recht und Risikomanagement Aus Fehlern lernen in der KAGes IPS-Jahrestagung 2015

2 Themenübersicht Einleitung Hat jeder Schaden einen Nutzen? Medienberichte Zahlen, Daten, Fakten Quantitative Analyse Qualitative Analyse (konkretes Fallbeispiel) Risk-Info Management Summery

3 Hat jeder SCHADEN einen NUTZEN? DÜNGER Erhöhung der SICHERHEIT für Patienten UND Mitarbeiter ERFAHRUNG Was erzeugt das Verhalten MIST Verhalten Ereignis

4 Vom Vermeiden zum Ermöglichen! Künftiges Bild/Vorstellung Was bedingt eine erfolgreiche Abwicklung? Gegenwart punktuelle Rückschau Was ist gelungen? Zusammenhänge verstehen Ereignis Ableitung von Handlungsmaßnahmen = klass.rm Mag. Josef Schneeberger

5 Medienberichte (I)

6 Medienberichte (II)

7 Medienberichte (III)

8 Woher kommen die Informationen? Außergerichtlicher Schadensfall direkt bei der KAGes Überprüfung des Anliegens vor der Gemeinsamen Schlichtungsstelle der Ärztekammer Stmk. und der Stmk. Krankenanstaltenges.m.b.H. Klage beim Zivilgericht Patientenentschädigungskommission (PEK) des Landes Steiermark

9 Zahlen, Daten, Fakten Klagen Schaden Schlichtung Strafrecht

10 Aktuelle Informationen zum Risikomanagement Aufwendungen werden höher Regressverzicht Ziele: Aus Fehlern lernen! Handlungsleitfaden für Fallaufarbeitung Erhöhung der Patientensicherheit Erhöhung der Mitarbeitersicherheit Praxistauglich

11 Entstehung eines Schadensfalles Mensch Normalzustand Beinahe- Unfall Technik ja ja Fehler gefährliche Situation Abwehrmechanismen? Bewältigungsstrategie? Sicherheitsbarrieren Organisation nein nein Patient Unerwünschtes Ereignis Schadensfall Komplikation

12 Aus Fehlern lernen, aber wie? Quantitative Schadensfallanalyse - Schadensfälle werden systematisch kategorisiert nach Auswirkungen (Schadenshöhe), Entstehungsort, Versorgungsbereich, Fachgebiet, Berufsgruppe, Behandlungsanlass, Ursache/Auslöser des Gesundheitsschadens - Auswertung - Verknüpfung mit den Daten aus dem Risikomanagement - Gefahrenliste und Ableitung von Maßnahmen

13 Aus Fehlern lernen, aber wie? Qualitative Schadensfallanalyse - Die qualitative Schadensfallanalyse bezweckt, den Ablauf eines eingetretenen unerwünschten Ereignisses in zeitlicher Abfolge darzustellen und dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft und Erfahrung gegenüberzustellen; - Mögliche festgestellte Abweichungen werden sodann hinsichtlich ihrer Einflussfaktoren (Mensch, Technik, Organisation, Technik) analysiert und mögliche Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit abgeleitet; - Methoden: Root-Cause-Analysis, Einzelfallanalyse nach dem London Protokoll, FMEA,

14 Risk-Info Risikokommunikation und Risikoinformationen austauschen sowie Risiken aufzeigen und verfolgen, Risiken überwachen; zb KAGes Risk-Info Ziel: Schaffung einer Sicherheitskultur (offener Umgang mit Fehlern, um daraus zu lernen)

15 Fallbeispiel: Nichtweiterleitung eines malignen Befundes I Ein 39-jähriger Patient begab sich wegen Verdacht eines Hauttumors in ambulante Behandlung Im Rahmen dieser ambulanten Behandlung wurde der Hauttumor entfernt und zur histologischen Untersuchung an ein pathologisches Institut weitergeleitet. Mit dem Patienten wurde zur Wundkontrolle am 2. postoperativen Tag wiederbestellt. Weitere Wundkontrollen sollten auf Wunsch des Patienten beim Hausarzt durchgeführt werden. Der histologische Befund lag noch nicht vor und wurde nicht thematisiert

16 Fallbeispiel: Nichtweiterleitung eines malignen Befundes II 3 Jahre später kam Patient mit Schwellungen der Lymphknoten. Im Zuge des Anamnesegespräches wurden die Altbefunde gesichtet und musste festgestellt werden, dass im histologischen Befund ein malignes Melanom diagnostiziert wurde. Dieser Befund wurde offensichtlich NIE an den Hausarzt bzw. Patienten weitergeleitet. Aufgrund der eingetretenen Metastasierung verstarb der Patient 1 Jahr danach. Verfahrensausgang: ,-

17 Fallbeispiel: Nichtweiterleitung eines malignen Befundes III Abgeleitete Maßnahmen Einhaltung der internen Richtlinien Kommunikation in Schnittstellenbereichen, insbesondere bei auffälligen Befunden Vidierung durch zuständigen Arzt, um sicherzustellen, dass keine Befunde übersehen werden Pilotprojekt "Closed Loop",

18 Management-Summery Systematische retrospektive Fallanalyse closed claim Kategorisierung Vergleichbarkeit national/international Risikobereiche (Schnittstellen, Kommunikation, Demenz, Stürze, übersehene Befunde, ) Ursachen Maßnahmen-Umsetzung-Evaluierung-Sicherheitskultur Pilotprojekte

19 Wir danken für Ihre Aufmerksamkeit!