Opioid-Substitution und BZD-Verschreibung - Problemfelder und Lösungsstrategien

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1 Opioid-Substitution und BZD-Verschreibung - Problemfelder und Lösungsstrategien Hans Haltmayer Referent für Substitution-und Drogentherapie Ärztekammer für Wien 16. Substitutions-Forum Plattform für Drogentherapie 14. April 2013, Mondsee 1

2 Individuelle Konsumformen Abhängig Problematisch Abstinent Kompensiert Hedonistisch 2 Keine nennenswerte Kollision mit persönlichen Zielen Durch Selbstkontrolle gesteuert Körperliche Integrität berücksichtigt nach Thilo Beck, ARUD

3 Benzodiazepinwirkung hoch amnestisch (α 1 ) hypnotisch (α 1 ) sedativ (α 1 ) antikonvulsiv (α 1 ) niedrig 3 muskelrelaxierend (α 2 ) anxiolytisch (α 2 )

4 Benzodiazepinverordnung 1 Kurzzeitige Anwendung kurz-/mittellangwirksame Substanz Schlafstörungen (< 7 Tage) Akute Angstzustände, Notfallsedierung Narkoseprämedikation, Narkoseeinleitung (Midazolam) Krampfanfälle; Status epilepticus (Clonazepam, Diazepam) Muskelrelaxation (Lumbalgie, Spasmen) 4

5 Benzodiazepinverordnung 2 Langzeitanwendung langwirkende Substanz (z.b. Diazepam, Clonazepam) Langzeit-Anxiolyse Antiepileptische Dauertherapie (petit mal): Clonazepam Neuroleptikainduzierte Akathisie 5

6 Gründe für den BZD-Begleitgebrauch Selbstmedikation bei psychischer Komorbidität (primäre od. sekundäre Psychopathologie) Ausgleich insuffizienter Opioid-Wirkung Schlafregulierung (Komorbidität, Beigebrauch) Verstärkung psychotroper Effekte (pharmakodynam. WW) Modifizierung psychotroper Effekte von anderen Substanzen (z.b. Kokain) 6

7 Substitution mit BZD-Agonisten Ausgangslage Guidelines (AWMF, DG-Sucht, DGPPN) stat. Entzug über 3-6 Wochen (high-dep.) ausschleichen über viele Wochen (BÄK) Erfolge Low dep.: Ausschleichen meist gut toleriert; dauerhafte Abstinenz? High dep.: Meist keine stat. Entzug, keine dauerhafte Abstinenz. Hinsichtlich der Langzeiteffekte der stationären BZD-Abstinenzbehandlung ist die Evidenzlage sehr dünn!

8 Substitution mit BZD-Agonisten Evidenz Wenig publizierte Studien; theoretische Überlegungen mit klinischen Erfahrungen. 66 BZD-abhängige Patienten in MMT A: Entzug mit Clonazepam (33) B: Substitution mit Clonazepam (33) 2 Monate nach Ende der E-Behandlung A: 9/33 abstinent (27,3%) B: 26/33 abstinent (78,8%) 1 Jahr nach Ende der E-Behandlung A: 23,8% abstinent B: 75% abstinent Weizmann et al. Austr. and New Zealand J of Psych. 2003; ÖGABS-Konsensus: Suchtmed 2009; Liebrenz M. et al. Suchtherapie 2010; Liebrenz et al. Addiction 2010; SSAM-Empfehlungen: 2012

9 Leitlinie zur Benzodiazepin-Verschreibung im Rahmen der Substitution mit Opioiden Ergebnisse der Beratungen der Wiener Sachverständigenkommission lt. 23i SGV und des Ausschusses lt. 23k SGV des BMG

10 Hintergrund Rein abstinenzorientierte Konzepte bei BZD-Abhängigkeit sind nicht ausreichend suffizient. Zunahme von unkontrolliertem BZD Begleitverschreibung und Gebrauch. Mischintoxikation mit BZD spielt eine wesentliche Rolle bei direkt suchtgiftbezogenen Drogentodesfällen. Problem der Diffusion in den Schwarzmarkt. Hoher Anteil von BZD bei Rezeptfälschungen. Aktivitäten der Justiz gegen Ärzte.

11 Rezeptfälschungen...Rezeptart 10/2008-4/ OÖGKK KFA MA MA AKH 600 NÖGKK keine Angabe 400 WGKK Privat Sub.Rezept 0 11

12 Rezeptfälschungen...Arzneimittel 10/2008-4/ Somnubene Zoldem Ivadal Rohypnol Praxiten Anxiolit Lexotanil Zolpidem 400 Gewacalm Tbl Valium Rivotril Gewacalm Amp. 0 12

13 Rezeptfälschungen...Wirkstoffe 10/2008-4/ Flunitrazepam Zolpidemtartrat Oxazepam Bromazepam Diazepam Clonazepam

14 Somnubene 1mg Ftbl. 32 OP a 10Stk. S.: wtl. 8 OP ausfolgen

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16 Jänner 2013

17 BMG: BMG-21590/0003-II/A/5/2012 vom

18 Grundlegendes Menschen mit multipler Substanzabhängigkeit sind Schwerstkranke, die ihren Suchtmittelkonsum nicht kontrollieren können und einen hochriskanten Substanzkonsum (incl. Mischkonsum) aufweisen. Schadensbegrenzung hat oberste Priorität Ziel muss es sein, diese Pat. in Erhaltungstherapie zu halten, mit ärztlichem Kontakt und suchtmedizinischer Begleitung 18 Leitlinie ist weiterer Schritt in der Entwicklung eines State of the Art in der Behandlung von Substanzabhängigkeit. Die Leitlinie soll ÄrztInnen fachliche Unterstützung bieten.

19 Leitlinie 2-5 Eine psychiatrische Diagnostik sollte grundsätzlich die Regel sein resultierende pharmakolog. Möglichkeiten sollen ausgeschöpft werden. Die Verschreibung von BZD soll in einer Hand liegen. Wenn mehrere Ärzte, dann gegenseitige Information. Keine Verschreibung ohne ein/en längerfristigen/s Therapieplan/-ziel. Verschreibung nur auf Kassenrezept, wenn eines ausgestellt werden kann. Keine Privatrezepte! 19

20 Leitlinie 7 Bevorzugt Substanzen verwenden die langsam anfluten (Oxazepam, Diazepam, Clonazepam). Verschreibung von Flunitrazepam (Nitrazepam) ist mit besonderen Risiken verbunden und sollte vermieden werden. 20 Missbrauch von Flunitrazepam (Nitrazepam) übersteigt den der langsam anflutenden BZD bei weitem. Verschreibung anderer Wirkstoffe ist besser steuerbar Rasches Anfluten ist suchtfördernder Faktor Länger anhaltende Wirkung bei Flunitrazepam ist ein Faktor bei letalen Überdosierungen Umstellung von Flunitrazepam auf anderen Wirkstoff anstreben!

21 2mg 10mg 1mg 50mg Quelle: Holzbach, Suchttherapie 2006

22 Leitlinie 8-9 Möglichkeiten einer ambulanten oder stationären Teil/- Entzugsbehandlung verstärkt kommunizieren. Im Einzelfall Verschreibung eines Monatsbedarfsüber das elektron. Arzneimittelbewilligungssystem. Abgabemodus analog zur Substitutionstherapie (z.b. tgl. Abgabe bzw. 1x wöchentliche Abgabe). 22 Auseinzelung in der Apotheke bessere Kontrolle, mehr Sicherheit.

23 358. Verordnung Psychotropenverordnung Der BM für Gesundheit kann für einzelne psychotrope Stoffe... anordnen, dass sie nur auf Suchtgiftrezept (SG-Einzelverschreibung) verschrieben werden dürfen. Bei Verschreibung von AM, die psychotrope Stoffe aus der Gruppe der BZD enthalten, darf keine wiederholte Abgabe angeordnet werden. Flunitrazepam muss wie ein Suchtmittel verschrieben werden Vignette Unterschrift mit Vornamen und Familiennamen In Worten, wenn nicht elektronisch gefertigt 23

24 358. Verordnung Psychotropenverordnung Liegt die Gesamtmenge einer BZD -Verschreibung über dem 2-Monatsbedarf gemäß Fachinformation, so muss der Zusatz necesse est am Rezept vermerkt sein. Der 2-Monatsbedarf errechnet sich aus der TMD laut Fachinformation. Anxiolit 50mg forte/praxiten50mg: TMD = 100mg Somnubene/Rohypnol: TMD = 2mg Rivotril 2mg: TMD = 20mg Ivadal 10mg/Zoldem10mg: 10mg 24

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26 Zusammenfassung Kaum Evidenz für Langzeiteffekte der stat. Entzugsbehandlung, aber: gute forensische Absicherung, da mehrfach leitliniengerecht. Wenig Evidenz für BZD - Substitution, aber: bessere forensische Absicherung wenn gemäß der BMG-Leitlinien vorgegangen wird. CAVE: Off label Behandlung Hinsichtlich der MTD Hinsichtlich der Indikation/Kontraindikation 26 Patientenaufklärung über Risiken und Nebenwirkungen und gute Dokumentation erforderlich.

27 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 27