Neue therapeutische Aspekte bei gut differenzierten Schilddrüsenkarzinomen

Transkript

1 Neue therapeutische Aspekte bei gut differenzierten Schilddrüsenkarzinomen Bildquelle: Google Fortbildung Dr.med. Alain Pfammatter

2 2009

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4 Tyrosinkinase Inhibitoren Therapie

5 Neue Aspekte in der Therapie diff. Schilddrüsenkarzinome? Chirurgie Radiojodtherapie externe Radiotherapie Tyrosinkinasen Inhibitoren

6 Totale Thyreoidektomie vs. Hemithyreoidektomie

7 Indikation totale Thyreoidektomie ATA 2009 Karzinom >1cm Thy 3 in FNP + >4cm Thy 3 + bilaterale Knoten FNP: Atypien, Vd.a. papilläres Ca positiver FA für Ca St.n. Radiotherapie BritishThyroid Ass Karzinom >4cm Karzinom mit RF: - multifokal/bilateraler Befall - extrathyroidales Wachstum - positiver FA für Ca - LK- u/o Fern-Metastasen

8 Karzinomen >1 4cm d.h. T1b, T2 ohne RF Hemithyreoidektomie BTA 2014 Evidenz Grad D Mendelsohn et al. 2010: SEER Database USA; n=22724 kein Unterschied bzgl. DSS und OS! (Mikro-Ca ausgeschlossen) Adam et al. 2014: SEER + NCDB Database USA: n=43032, <45J kein Unterschied in OS! (unabhängig der Tumorgrösse, Risiko Kategorie) Hay et al Mayo Clinic: n=2512; Hemithyreoidektomie sign. mehr Lokalrezidive, aber DSS gleich bei Low-Risk Pat. Nixon et al. 2012: n=889; OS + lokoregionale Rezidivrate gleich

9 totale Thyreoidektomie Hemithyreoidektomie - postop. tiefes Thyreoglobulin - besser für Radiojodtherapie - i.d.r. keine Hormonsubstitution nötig - Weniger Komplikationen, Morbidität - Gleich gute Überlebenschance Bei Karzinomen >1 4cm + keine RF + <45J Hemithyreoidektomie vertretbar

10 Prophylaktische Neck Dissektion (ND) LVI BTA 2014 keine prophylaktische ND LVI: 4cm Karzinom (<T3) ohne RF (klassisches PTC, <45y, unifokal, keine extrathyroidale Ext.) Nutzen einer prophylaktische ND LVI bei > 4 cm Karzinom u/o RF unklar? keine gute Evidenz (D) Keine Verbesserung des KH spezif. oder rezidivfreien Überlebens in mehreren Studien Wang et al. Meta-Analyse 2013 (n=2318): kein sign. Unterschied bzgl. lokoregionaler Rezidivrate (7.9% vs 4.7%; NNT 31) Viola et al prospektiv randomisierte Studie: n=181 Kein Unterschied bei Rezidivrate; in 46% Mikrometastasen in LK Gruppe ohne pccnd mehr Radiojod-Sitzungen Gruppe mit pccnd sign. häufiger persist. Hypo-PTH

11 pccnd keine pccnd weniger Radiojod-Sitzungen Staging Vorteil seltener persistierender Hypo-PTH gleiches Outcome Bei cn0 Hals kann auf eine prophylaktische ND verzichtet werden

12 Therapeutische Neck Dissektion Keine Änderungen gegenüber ATA 2009 Bei cn1a bilaterale ND LVI Bei Vorliegen von LK Metastasen im lateralen Kompartiment selektive laterale ND und ND L VI in >80% okkulte LK Metastasen in LVI bei LK Metastasen im lateralen Kompartiment* *Lumachi et al. 2009, Koo et al. 2009

13 adjuvante Radiojodtherapie Kein Unterschied zw. ATA 2009 und BTA 2014

14 adjuvante Radiojodtherapie umstrittene Datenlage BTA Guidelines 2014

15 Externe Radiotherapie Keine Änderungen seit ATA 2009 Indikationen: - Bei stark invasivem Residualtumor nach OP (R2 Resektion) - Bei nicht Jod speicherndem, irresektablem Rezidivtumor - als primäre Radiatio in selektiven palliativen Fällen - Palliative Bestrahlung von Fernmetastasen (z.b. Knochen)

16 Was tun bei lokal fortgeschrittenen/metastasierten, progressiven, symptomatischen diff. Schilddrüsenkarzinomen, die konventionell nicht behandelbar sind?

17 Targeted Therapy: Tyrosinkinase Inhibitoren Beispiel: Sorafenib (Nexavar) = Multikinase Inhibitor: RAF, VEGF, RET

18 Tyrosinkinase Inhibitoren Nicht kurativ aber verbessert progressionsfreies Überleben Klassischer Vertreter: Sorafenib (FDA, EMA approved) Fehlendes Ansprechen auf Sorafenib: Salvage Therapie mit Lenvatinib, Vemurafenib* Selumetinib** (MAPK Inhibitor; 8/20) und Dabrafenib*** (BRAF Inhibitor; 6/10): Konversion v. Jod-refraktären in Jod speichernde Tumoren Mögliche NW: Hautreaktionen, Haarausfall, Blutungen, Hypertension, Lebertoxizität, Diarrhoe, Proteinurie, QT Zeit Verlängerung**** Levothyroxine muss meist erhöht werden unter Therapie mit Kinase Inhibitoren***** *Dadu et al. 2014, Kim et al ** Ho et al N Eng J Med ***Rothenberg et al Clin. Cancer Res ****Jasim et al Biologics *****Fallahi et al. 2013

19 Lancet April 2014 Multicenter-Studie n=417 (60% Europa, 23% Asien, 17% USA) 5 Monate längeres Progression-free Survival verglichen mit Placebo (10.8 vs 5.8 Monate) Partial Response 12% (vs 0.5% Placebo), stable Disease 41.8% (vs 33.8% Placebo) 6 Monate Kein Unterschied im Overall-Survival (CAVE crossover) BRAF und RAS Mutation: kein Einfluss auf Therapieerfolg NW (98% vs 87% Placebo): Hautreaktionen, Hypertension, Gewichtsverlust Abbruch Therapie in 18%

20 Okt 2014 n=392 ASCO 2014 Lenvatinib= Multikinase Inhibitor u.a. VEGF, FGF (follikuläres Ca) 15 Monate längeres Progression free Survival (18.3 vs. 3.6 Mo) Overall Response 64.5%, complete Response 1.5% Mediane Tumorreduktion ca. 52% bei Responders NW (97%): Hypertension, Diarrhoe, Nausea/Emesis, Stomatitis Abbruch Therapie in 14% Lenvatinib scheint effektiver als Sorafenib aber Lenvatinib ist kommerziell noch nicht erhältlich!

21 Danke für die Aufmerksamkeit