Bimodale CI-Versorgung im Vergleich zur unilateralen und bilateralen CI- Versorgung bei erwachsenen CI-Patienten

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1 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde der Medizinischen Hochschule Hannover (Direktor: Prof. Prof. h. c. Dr. med. Thomas Lenarz) Bimodale CI-Versorgung im Vergleich zur unilateralen und bilateralen CI- Versorgung bei erwachsenen CI-Patienten Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Humanbiologie der Medizinischen Hochschule Hannover vorgelegt von Stephanie RÄhl aus Bremen Hannover 2010

2 Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover PrÄsident: Prof. Dr. Dieter Bitter-Suermann Betreuer: Referent: Korreferent: Korreferent: Prof. Prof. h. c. Dr. med. Thomas Lenarz Prof. Dr. Ursula Horsch Prof. Dr. GÅnter Reuter Prof. Dr. med. Anke Lesinski-Schiedat Tag der måndlichen PrÅfung:

3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Theoretische Grundlagen Das HÇren Bedeutung von RichtungshÇren und Sprachverstehen im StÇrgerÄusch Pathologie und Therapie von SchwerhÇrigkeit Das HÇrgerÄt Indikationsstellung einer HÇrgerÄteversorgung Erfolgsaussichten und Grenzen eines HÇrgerÄtes Das Cochlea-Implantat Indikationsstellung einer Cochlea-Implantation Erfolgsaussichten und Grenzen eines Cochlea-Implantates Erweiterte Indikation får ein Cochlea-Implantat Bimodale und bilaterale Cochlea-Versorgung Zielsetzung und Fragestellungen Material und Methoden Demographische Daten der Patienten Aufbau und DurchfÅhrung der SprachverstÄndlichkeitstests Aufbau und DurchfÅhrung des RichtungshÇrtests Aufbau und DurchfÅhrung der Befragung Statistische Methoden Ergebnisse Demographische Daten und präoperative Tests Ergebnisse der SprachverstÄndlichkeitstests in Ruhe Ergebnisse des Freiburger Einsilbertests Ergebnisse des HSM-Satztests Ergebnisse der SprachverstÄndlichkeitstests im StÇrgerÄusch Ergebnisse des HSM-Satztests S0/N Ergebnisse des HSM-Satztests SL/NR und SR/NL: binaurale StÇrschallbefreiung...45

4 3.4. Ergebnisse des RichtungshÇrens Auswertung des Fragebogens (bimodal) Auswertung des Trageverhaltens Bimodales HÇren in unterschiedlichen HÇrsituationen Gesamteindruck der bimodalen Versorgung Diskussion Vergleich der bimodalen Testergebnisse mit den bilateralen Testergebnissen Tonschwelle des RestgehÇrs als Indikator får eine Empfehlung der bimodalen Versorgung PÄdagogische Konsequenzen hinsichtlich der Akzeptanz der bimodalen Versorgung in der Praxis Zusammenfassung und Ausblick Literaturverzeichnis Anhang Fragebogen der bimodalen Studie Auswertung zum Fragebogen Tabellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis AbkÅrzungsverzeichnis...107

5 1. Einleitung 1. Einleitung Das HÇren hat eine essentielle Bedeutung får die menschliche Kommunikation. Ein beidseitiges HÇren dient dabei der Orientierung im Raum, dem RichtungshÇren und dem verbesserten Sprachverstehen im StÇrgerÄusch. Das natårliche HÇren basiert auf einem beidohrigen (binauralen) HÇren. Weist das GehÇr Defizite auf, sind gerade das RichtungshÇren und das Verstehen in geräuschvoller Umgebung schwierig. Bei einer SchwerhÇrigkeit kçnnen zwar HÇrgerÄte (HG) angepasst, bei einer hochgradigen InnenohrschwerhÇrigkeit oder GehÇrlosigkeit ein Cochlea- Implantat (CI) in das Innenohr operativ eingesetzt werden, jedoch kçnnen diese das RichtungshÇren und das Verstehen im GerÄusch nicht mehr optimal herstellen, sofern einseitig versorgt wird. In der HÇrgerÄte-Versorgung hat eine beidseitige Versorgung bei beidseitigem HÇrverlust bereits einen sicheren Platz eingenommen (Boenninghaus/Lenarz 2007). Erstmals wurde dieses durch Markides 1977 (vgl. Markides 1977) erkannt, jedoch erst Anfang der 80-iger Jahre wurde die beidseitige Versorgung bei bestehendem beidseitigem HÇrverlust in Deutschland als Regelversorgung mit aufgenommen und gewann in den folgenden Jahren immer mehr an Bedeutung (vgl. KieÉling et al.1997). In der Cochlea-Implantat-Versorgung gehçrt die einseitige (unilaterale) CI-Versorgung zur Standardversorgung, die sich seit Åber 20 Jahren als Therapie der Wahl får Patienten mit sensorischer Taubheit bei geringer Komplikationsrate (Kempf et al. 1999) und hoher EffektivitÄt (Krueger et al. 2008) etabliert hat. Durch die in den letzten Jahren fortschreitende Technologie der Cochlea-Implantate, die daraus resultierenden Ergebnisse und positiven Erfahrungen konnte der Indikationsbereich erweitert werden (Ruh et al. 1997, Lenarz 1998). So wurden vermehrt auch Patienten mit grçéerem, nutzbarem RestgehÇr mit einem CI versorgt und HÇrerfolge im Sprachverstehen in Ruhe festgehalten (Lesinski-Schiedat et al. 2004). Die Umgebung, der Alltag, zeichnet sich durch unterschiedliche HÇrsituationen aus, die ein einseitiges CI-HÇren nicht bewältigen kann. So ist beispielsweise das RichtungshÇren mit einem CI nicht mçglich. Die Ausnutzung des beidohrigen Informationsflusses ist die Grundlage des RichtungshÇrens, (Boenninghaus/ Lenarz, 2007, S. 25). Auch das Verstehen im StÇrgerÄusch setzt ein binaurales HÇren voraus. Derzeit kann eine beidseitige (bilaterale) CI-Versorgung nur bei Patienten mit einer bestimmten medizinischen Indikation, der Meningitis, vorgenommen werden, der grçéte Teil 5

6 1. Einleitung der CI-Patienten ist unilateral versorgt. Vorausgesetzt, dass der CI-Kandidat noch ein nutzbares RestgehÇr hat, bietet sich an, dieses tonale RestgehÇr auf der Gegenseite mit einem HÇrgerÄt zu nutzen. Diese als bimodal bezeichnete Versorgung bedeutet, dass die eine Seite mit einem Cochlea-Implantat (CI) versorgt und kontralateral ein HÇrgerÄt (HG) angepasst wird. Bereits bei der bilateralen HÇrgerÄte-Versorgung ist bekannt, dass eine einseitige Versorgung dazu fåhren kann, dass die unversorgte Seite mit den Jahren langsam depriviert (Noble 2006). Somit kann dieses Ohr bei einer Nachversorgung zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr die LeistungsfÄhigkeit erzielen, die bei einer fråhzeitigen Versorgung hätte erzielt werden kçnnen. Es gilt zu untersuchen, ob eine bimodale Versorgung diese Deprivation aufhalten kann und eventuelle gleiche HÇrerfolge oder vergleichbare Ergebnisse aufweisen kann wie eine beidseitige CI-Versorgung (MÅller et al. 2001; SchÇn et al. 2002; Tyler et al. 2002; Laszig et al. 2004; BÇhm et al. 2004). Mit den ersten Studien dieser bimodalen Versorgungsform (kontralaterale HG-Versorgung zum CI) beschäftigte sich erstmals Ching (Ching et al. 2004). Ching konnte anhand von Untersuchungen mit CI allein, HG allein und der Kombination von CI und einem HÇrgerÄt auf der kontralateralen Seite nachweisen, dass die bimodale CI-Versorgung deutliche Vorteile im RichtungshÇren und im Sprachverstehen im GerÄusch gegenåber der unilateralen CI- Versorgung mit sich bringt. Durch eine weitere Studien von Luntz et al. (2005) und konnten diese Ergebnisse weiter bestätigt werden. Litovsky et al. (2006) zeigten auf, dass bilateral und bimodal versorgte Kinder mit CI einen deutlichen Nutzen gegenåber einseitig versorgten Kindern hatten. Dabei konnte die bilateral versorgte Gruppe hinsichtlich der Lokalisation und dem Verstehen im GerÄusch bessere Ergebnisse erzielen als die bimodal versorgte Gruppe. 6

7 1. Einleitung 1.2. Theoretische Grundlagen Das HÅren Der anatomische Aufbau des HÇrorgans kann als bekannt vorausgesetzt werden (vgl. Lenarz 1998, Boenninghaus/Lenarz 2007). Akustische Signale werden Åber das AuÉenohr, Mittelohr als Schalldruckwelle aufgenommen und an das Innenohr Åbertragen, um dann in Form der Wanderwelle an die Haarzellen zu gelangen. Der wesentliche Prozess får den HÇrvorgang ist die mechanoelektrische Transduktion. Hier wird mechanische Energie in elektrische umgewandelt und Åber den HÇrnerven bis zum auditorischen Cortex weitergeleitet (Abb.1). Die Interaktion beidseitiger Signale, bereits auf Hirnstammebene ermçglicht RichtungshÇren und Sprachverstehen, insbesondere im StÇrgerÄusch (binaurales HÇren). Abb.1: HÇrbahn von dorsal (eingezeichnet afferente Bahnen von der rechten Schnecke, efferente Bahnen zu den Haarzellen des linken CORTI-Organs, ab Olivien grån gestrichelt) (vgl. Boenninghaus/Lenarz 2007) 7

8 1. Einleitung Die binaurale Komponente des Menschen liegt zwischen 5 und 8 ms (Jlang et al. 1996). UmgebungsgerÄusche erreichen das ihnen zugewandte Ohr fråher als das weiter entfernte. Beim Menschen entsteht eine interaurale Zeitdifferenz (ITD) zwischen 0 und 740 μs. Durch den Schallschatten des Kopfes entsteht weiterhin eine interaurale IntensitÄtsdifferenz (IID) von 0 bis 20 db bei GerÄuschen mit einer Frequenz von mehr als 1 khz. Bei einer normalen Sprachfrequenz beträgt die AbschwÄchung des GerÄusches auf der abgewandten Seite ungefähr 7 db. Die interauralen Zeit- und IntensitÄtsdifferenzen sind die SchlÅssel får die MÇglichkeit, eine Schallquelle zu orten, das so genannte RichtungshÇren. Das auditorische System ist dabei in der Lage, IntensitÄtsunterschiede von nur 1 db und Laufzeitunterschiede bis hinab zu 3*10-5 s sicher zu beurteilen. Eine derart minimale SchallverstÄrkung tritt bei einer Abweichung der Schallquelle von 3á von der Mittellinie auf (Schmidt et al. 2000). Siehe auch Kapitel : Die Bedeutung von RichtungshÇren und Sprachverstehen im StÇrgerÄusch. Fehlen die inneren Haarzellen oder sind sie defekt, bleibt die elektromechanische Transduktion aus. Folge ist eine gestçrte Weitergabe der Informationen an das Gehirn. Der Patient ist taub. Ein Funktionsverlust der ÄuÉeren Haarzellen macht sich klinisch weniger in einem HÇrverlust als vielmehr in einer Reduktion der Sprachdiskrimination bemerkbar, da die VerschÄrfung und VerstÄrkung der Wanderwelle fehlen. Durch ein Cochlea-Implantat wird unter Umgehung der gesamten Mittel- und Innenohrfunktion der HÇrnerv elektrisch stimuliert, sodass der Betroffene in der Lage ist, erstmals wieder HÇreindrÅcke und Sprache wahrzunehmen. Es stellt sich jedoch die Frage, ob es durch eine elektrische Reizung des HÇrnervs (durch das CI) gegenåber der akustischen Stimulierung zu einer ZeitverzÇgerung bei der zentralen Verarbeitung des auditorischen Systems, also zu unterschiedlichen Verarbeitungszeiten der unterschiedlichen Signale auf beiden Ohren kommt. Es ist bereits nachgewiesen worden, dass es bei der akustischen Verarbeitung Laufzeitunterschiede innerhalb der unterschiedlichen Frequenzbereiche gibt. Je nach Frequenz des akustischen Signals bildet sich ein anderes Maximum der Wanderwelle entlang der Basilarmembran, bei hohen Frequenzen an der Basis der Schnecke und bei tiefen Frequenzen in der Schneckenspitze. Folglich kommt es bei hohen Frequenzen zu kårzeren Laufzeiten und bei tieferen zu längeren Laufzeiten (Hoth et al. 1994). 8

9 1. Einleitung Beim HÇren Åber das Cochlea-Implantat muss hauptsächlich die Verarbeitungszeit des CI`s, welche je nach Hersteller variiert, beråcksichtigt werden. Aufgrund der Analyse des akustischen Signals hinsichtlich Stromberechnung, Frequenzberechnung u.a. kann eine ZeitverzÇgerung von bis zu 15 ms im Vergleich zur akustischen Signalverarbeitung im gesunden Innenohr auftreten, was får sich betrachtet jedoch noch kein Problem bezåglich der Synchronisation mit dem Mundbild des Sprechers fåhrt ( Stone et al. 1999). NatÅrlich måssen in diesem Zusammenhang in der bimodal versorgten Patientengruppe auch die unterschiedlichen Verarbeitungszeiten der zwei verwendeten HÇrsysteme (CI und HÇrgerÄt) betrachtet werden. Da bei modernen digitalen HÇrgerÄten aufgrund umfangreicher Signalverarbeitung die SignalverzÇgerung ebenfalls bei im Mittel 10 ms liegt (Blamy et al. 2006), ist nicht von einem negativen Einfluss unterschiedlicher SignalverzÇgerungszeiten beim HÇren mit beiden Systemen zu erwarten. Analog zu diesen Betrachtungen zeigen die Erfahrungen bei der Rehabilitation von erwachsenen CI-Patienten, dass das auditorische System die verbleibenden Zeitunterschiede zwischen den zwei Ohren gut kompensieren kann. Es ist deshalb davon auszugehen, dass eine ausreichende Synchronisation zwischen der Stimulation durch ein Cochlea-Implantat und der akustischen Reizung durch ein konventionelles HÇrgerÄt auf der Gegenseite gegeben ist, obwohl der elektrische Stimulus nicht der Physiologie des natårlichen HÇrens entspricht (Frohne 2000) Bedeutung von RichtungshÅren und Sprachverstehen im StÅrgerÇusch Das RichtungshÇren und vor allem das Sprachverstehen im StÇrschall sind wesentlich abhängig von einem beidseitigen HÇreindruck, der auf neutraler Ebene zusammengefåhrt wird. Das auditorische System kann nicht nur Leistungen bei der IntensitÄts-, Frequenz- und Zeitverarbeitung vollbringen, sondern auch in der binauralen Interaktion (vgl. Kollmeier, 1997, S.23). Damit ist gemeint, dass die im Gehirn stattfindende Verarbeitung der an beiden Ohren ankommenden Signale von groéer Bedeutung får das HÇren in natårlicher Umgebung ist. 9

10 1. Einleitung Nach Kollmeier (Kollmeier, 1997, S.23, vgl. Blauert, 1985, Kap.3) trägt es bei: zur HallunterdrÅckung zur Ortung (Lokalisation) von Schallquellen zur UnterdrÅckung von unerwånschten StÇrgerÄuschquellen in realen akustischen Situationen Das RichtungshÇren nutzt zeitliche, spektrale und IntensitÄtsunterschiede in dem gehçrten Signal auf den beiden Ohren. Die Unterschiede kçnnen von einer intakten HÇrbahn präzise ausgewertet werden. Folgende Effekte spielen får das binaurale HÇren eine Rolle (Abb.2): Abb. 2: Lokalisation von Schallquellen im ÄuÉeren Raum: Bei Schalleinfall von der Seite tritt zwischen den beiden Ohren eine (interaurale) Zeitdifferenz, eine IntensitÄtsdifferenz und ein Unterschied im Spektrum auf. (eigene Abbildung) eine interaurale ZeitverzÇgerung (d.h. der Schall erreicht das der Schallquelle zugewandte Ohr eher als das abgewandte Ohr) einen interauralen IntensitÄtsunterschied (d.h. das der Schallquelle zugewande Ohr empfängt eine hçhere SchallintensitÄt) eine von der Einfallsrichtung abhängige spektrale VerfÄrbung (d.h. der Frequenzgehalt des empfangenen Schalls wird je nach Einfallsrichtung unterschiedlich verändert) (Kollmeier, 1997, S. 23) 10

11 1. Einleitung Der Kopfumfang eines Erwachsenen ist deutlich grçéer als der eines Kindes, sodass bei Kindern die Unterschiede geringer ausgeprägt sind. Das binaurale HÇren spielt in der Interaktion eine besondere Rolle. Wenn StÇr- und Nutzschall, z.b. ein GesprÄch in einer vollen GaststÄtte, auf den ZuhÇrer treffen, wird der StÇrschall unterdråckt, indem eine Subtraktion der beiden Ohrsignale erfolgt, die im Gehirn nach einer Anpassung der vom rechten und linken Ohr stammenden Signale (z.b. durch entsprechende ZeitverzÇgerung und Amplitudenanpassung) vorgenommen wird (Kollmeier 1997) Pathologie und Therapie von SchwerhÅrigkeiten Es kann aufgrund von ÄuÉeren oder inneren EinflÅssen zu verschiedenen HÇrstÇrungen kommen. Man unterscheidet zwischen folgenden Defekten: SchallleitungsschwerhÇrigkeit: Hier liegt eine StÇrung im AuÉen- oder Mittelohr, dem Schallleitungsweg, vor. Ursachen kçnnen beispielsweise BeschÄdigungen des Trommelfells, FlÅssigkeitsansammlungen (Erguss) im Mittelohr, TubenbelÅftungsstÇrungen, eine Unterbrechung oder Versteifung (Otosklerose) der GehÇrknÇchelchenkette sein. Anhand von Impedanzaudiometrie und Tonaudiometrie kann die SchallleitungsschwerhÇrigkeit näher charakterisiert werden. Der Luftschall, der in das Innenohr gelangt, ist abgeschwächt. HÄufig kann durch eine mittelohrchirurgische Operation der Schaden ausgeglichen werden. Nur in seltenen FÄllen der InoperabilitÄt des Befundes oder der Verweigerung durch den Patienten ist als Alternative ein HÇrgerÄt nutzbar. SchallempfindungsschwerhÇrigkeit: Sie wird oft durch eine FunktionsstÇrung der Haarsinneszellen im Innenohr hervorgerufen, nur selten liegen neurale oder zentrale SchÄden der HÇrbahn vor. So kçnnen die ankommenden Schallwellen nicht mehr in Nervenaktionspotentiale umgesetzt werden (Lenarz 1998, S.11). Die Ursachen sind vielseitig. Hier eine Auswahl: Kongenitale Taubheit (ca. 30%) Postmeningitische Taubheit (ca.16%) Innenohrmissbildungen (ca.4%) Taubheit unbekannter Ursache (ca. 30%) Taubheit im Rahmen von Syndromen 11

12 1. Einleitung Virusinfektionen (ca. 3%) FrÅhgeburt HÇrsturz (Lenarz 1998) Dauerhaft geschädigte Sinneszellen kçnnen zurzeit noch nicht regeneriert werden. Ein funktioneller Ersatz ist in AbhÄngigkeit vom AusmaÉ des HÇrverlustes durch ein HÇrgerÄt, einem CI oder der Hybrid-Versorgung mçglich (siehe Kapitel ). Kombinierte SchwerhÇrigkeit: Es liegen eine Schallempfindungs- und Schallleitungskomponente vor. Allgemein kann der Grad der SchwerhÇrigkeiten in sechs Bereiche oder Stufen eingeteilt werden, wobei der HÇrverlust im Frequenzbereich von 500 Hz bis 2 khz liegt (Tab.1: vgl. Feldmann 2006): Tab. 1: 6 Stufen zur Einteilung des Grades der SchwerhÇrigkeiten (Feldmann 2006) NormalhÅrigkeit Leichtgradige SchwerhÅrigkeit < 30dB Mittelgradige SchwerhÅrigkeit 30 bis 60 db Hochgradige SchwerhÅrigkeit 60 bis 90 db An Taubheit grenzende SchwerhÅrigkeit 80 bis 90 db Taubheit > 90 db Leicht- bis mittelgradige SchwerhÄrigkeiten kçnnen meistens mittels konventioneller HÄrgerÅte ausgeglichen werden. In speziellen FÄllen, wie beispielsweise beim Fehlen der Ohrmuschel (BAHA) oder chronisch entzåndlichen Ohren werden Mittelohrimplantate operativ eingesetzt, z.b.: BAHA, Vibrant Soundbridge, Otologics MET, DACS, Envoy System). Anders als bei den konventionellen HÇrgerÄten werden die verstärkten elektrischen Signale bei implantierten HÇrgerÄten nicht in Schallenergie, sondern in mechanische Vibrationen umgewandelt, welche auf die GehÇrknÇchelchenkette oder auf den SchÄdelknochen Åbertragen werden. Hier finden sich zwei unterschiedliche Wandlertypen im Einsatz: der elektromagnetische und der piezoelektrische Wandler. Implantierbare HÇrgerÄte versprechen eine Verringerung der Klangverzerrung und somit eine bessere KlangqualitÄt. Eine Indikation zur Versorgung eines 12

13 1. Einleitung Patienten mit implantierbaren HÇrgerÄten ist jedoch vom HÇrverlust und dem jeweiligen Indikationsbereich abhängig. Auch bei hochgradigen SchwerhÄrigkeiten kçnnen so genannte Power-HÄrgerÅte von Nutzen sein, jedoch arbeiten diese oftmals an der Leistungsgrenze und kçnnen ein Sprachverstehen kaum noch gewährleisten. Die cochleären Reserven sind zu klein, sodass der Dynamikbereich stark eingeschränkt ist. Cochlea-Implantate werden deshalb nicht mehr nur bei vollkommener Taubheit oder an Taubheit grenzende InnenohrschwerhÇrigkeit eingesetzt, sondern kçnnen bereits bei einem RestgehÇr implantiert werden und zu einem besseren VerstÄndnis fåhren. Im weiteren Abschnitt soll auf die beiden Versorgungsarten im Einzelnen eingegangen werden Das HÅrgerÇt HÇrgerÄte werden je nach Grad der SchwerhÇrigkeit (Tab.1) bei HÇrverlusten eingesetzt, um diese zu kompensieren, sodass eine ausreichende Verbesserung des Sprachverstehens erreicht wird. Ein HÇrgerÄt besteht in den wesentlichen Teilen aus einem Mikrofon, dem VerstÄrker und dem HÇrer (Abb.3). Abb. 3: Blockschaltbild eines HÇrgerÄtes (eigene Abbildung) Vom Mikrofon aufgenommener Schall wird verstärkt in ein elektrisches Signal umgewandelt und vom HÇrer transformiert in ein akustisches Signal wieder abgegeben. Die Platzierung des Mikrofons am Kopf des Patienten ist von groéer Bedeutung. Der VerstÄrker bewirkt eine 13

14 1. Einleitung frequenzspezifische PegelerhÇhung, welche an den HÇrverlust angepasst wird. Diese Funktionsweise ist bei allen HÇrgerÄten gleich. Unterschiedliche Bauformen [Hinter-dem-Ohr-GerÄte (HdO), In-dem-Ohr-GerÄte (IdO), Completly-In-Chanal-GerÄten (CIC-GerÄte), TaschengerÄte] lassen zum einen eine qualitative und zum anderen eine quantitative VerstÄrkung zu. AuÉerdem ermçglichen sie auf kosmetische WÅnsche einzugehen (Abb.4) Abb. 4: àbersicht der Bauformen der HÇrgerÄte: a. In-dem-Ohr-GerÄt (IdO), b. Hinter-dem-Ohr-GerÄt (HdO); c. TaschengerÄt (Boenninghaus/Lenarz, 2007, S.189) HÇrgerÄte kçnnen jedoch auch anhand ihrer Technologien eingeteilt werden. Es gibt analoge HÇrgerÄte, digital programmierbare HÇrgerÄte und volldigitale HÇrgerÄte. Zu den analogen HÇrgerÄten zählen solche, die mit einem konventionellen analogen VerstÄrker ausgestattet sind. Es steht nur eine begrenzte Anzahl von Parametern zur VerfÅgung, die durch einen Schraubendreher einstellbar sind. Die digital einstellbaren HÇrgerÄte sind zwar auch mit analog konventionellen VerstÄrkern ausgestattet, jedoch mit dem Computer oder einer HiPro Box einstellbar. Die HiPro Box ist eine universelle Elektronik, die zwischen die HÇrgerÄte der verschiedenen Hersteller und Computer geschaltet wird. Es kçnnen somit mehrere Parameter beråcksichtigt und eingestellt werden, sodass auch die Reproduzierbarkeit hçher als bei analogen GerÄten ist. Digitale HÇrgerÄte kçnnen das Schallsignal mittels eines Analog-Digital-Wandlers digitalisieren und aufbereiten. Nach der Signalverarbeitung wird das Ausgangssignal durch einen Digital-Analog-Wandler in ein elektrisches Signal zuråckgeformt und dem HÇrer zugefåhrt. Der Vorteil von digitalen HÇrgerÄten besteht darin, dass sie Åber spezielle Signalverarbeitungsstrategien (Algorithmen) verfågen, denen ein psychoakustisches Modell zugrunde liegt. Diese Algorithmen beråcksichtigen die notwendigen Prozesse zur Trennung von Nutz- und StÇrschall, welche bei einem geschädigten Innenohr beeinträchtigt sind. Durch diese Signalverarbeitung ist es grundsätzlich mçglich, ein besseres SprachverstÄndnis bei hoher KlangqualitÄt zu erzielen als dies mit analogen GerÄten der Fall ist. 14

15 1. Einleitung Neben der Technologie ist die àbertragungseigenschaft der Otoplastik häufig von entscheidender Wirkung und besonders zu beachten Indikationsstellung einer HÅrgerÇteversorgung Die Indikationen får eine HÇrgerÄte-Versorgung sind: wenn eine operative HÇrverbesserung nicht mçglich oder Erfolg versprechend ist wenn die anatomischen Voraussetzungen zum Tragen einer HÇrhilfe gegeben sind ab einem HÇrverlust auf dem besseren Ohr von 30 db und mehr in mindestens einer der Frequenzen von 500 Hz bis 3000 Hz oder einem Diskriminationsverlust im Sprachaudiogramm von mindestens 20% bei einer SprachlautstÄrke von 65dB und bei einseitiger SchwerhÇrigkeit bei besonderer beruflicher Betroffenheit, z.b. bei Lehrern oder zusätzlichem Tinnitus (vgl. Boenninghaus/Lenarz, 2007, S. 192) Erfolgsaussichten und Grenzen eines HÅrgerÇtes Die Prognose, mit einem HÇrgerÄt wieder Sprache zu verstehen, ist sehr stark von dem Grad und der Art der SchwerhÇrigkeit abhängig (vgl. Kapitel ). Es ist zu klären, welche HÇrstÇrung vorliegt. Liegt z.b. eine SchallleitungsschwerhÇrigkeit vor, kann diese durch die zu bestimmende VerstÄrkung des HÇrgerÄtes ausgeglichen werden. Liegt eine SchallempfindungsschwerhÇrigkeit vor, kommt es darauf an, wie hoch der Grad der SchwerhÇrigkeit ist (Kap , Tab.1). Eine suffiziente Versorgung mit einem HÇrgerÄt und die Adaptation an diese Versorgung bilden die Grundlage zu den Erfolgsaussichten. Die Grenzen der HÇrgerÄte-Versorgung lassen sich aus dem Grad der SchwerhÇrigkeiten herleiten. Das Hauptsprachverstehen liegt im Frequenzbereich von 500 Hz bis 4000 Hz. Ist hier der HÇrverlust hçher als 75 db, reicht ein HÇrgerÄt oftmals mit seiner VerstÄrkung nicht mehr aus. Das HÇrgerÄt arbeitet an seiner Leistungsgrenze. Der Dynamikbereich ist eingeschränkt und die Abbildung des Signals wird nicht im vollen Umfang dargestellt. Oftmals liegt eine Hochtontaubheit vor. Die Sprache kommt verzerrt beim Patienten an, die Sprache ist undeutlich und er muss sich mit groéer Anstrengung auf das Gesprochene seines GegenÅbers konzentrieren. Ein Sprachverstehen in einer Gruppe oder in lauter Umgebung ist nicht mehr zu erwarten. Das Verstehen aus grçéerer Entfernung ist nicht mehr mçglich. 15

16 1. Einleitung Durch das längere HÇren mit dem HÇrgerÄt kann aber das Gehirn Muster besser abspeichern, sodass der HÇrkomfort mit der Tragedauer steigt. Deshalb ist es besonders wichtig, das HÇrgerÄt vom Akustiker gut einstellen zu lassen, sodass der Patient einen guten Klang mit dem HÇrgerÄt empfindet, denn erst wenn die Einstellung und das daraus resultierende längere Tragen des HÇrgerÄtes gegeben ist, kann von einer guten Akzeptanz des HÇrgerÄtes ausgegangen werden (Seeber 2002). Im Allgemeinen gilt auch bei einer HÇrgerÄte-Versorgung: Wenn ein HÇrverlust festgestellt wurde, sollte man diesen sofort kompensieren und nicht Zeit verstreichen lassen, damit sich schneller und besser an das neue HÇrgerÄte-HÇren gewçhnt und das Ohr stimuliert werden kann. Es wurde festgestellt, dass ca. nach sieben Jahren des Nicht-Tragens eines HÇrgerÄtes bei HÇrverlust die Spracherkennungsmuster verloren gehen (vgl. Ulrich, Band 2, S. 35). Die pathophysiologischen Hypothesen basieren auf der Vorstellung, dass die reduzierte Stimulation des HÇrnervens zunächst zu einer organischen Degeneration fåhrt. Dies hat zur Folge, dass die cortikal verarbeitenden Strukturen eine deutlich verringerte LeistungsfÄhigkeit ausfåhren måssen. Dieses PhÄnomen der reduzierten Nutzung nennt man Auditorische Deprivation (VernachlÅssigung). Erschwerend zu der verringerten KommunikationsfÄhigkeit kommt hinzu, dass die SchwerhÇrigen eine GewÇhnung an diese Situation erleben, eine so genannte Akklimatisation. Das ErinnerungsvermÇgen an akustische HÇrmuster verblasst. Die Erkennungsmuster der Sprache måssen erneut erlernt werden. FÅr ein besseres Sprachverstehen sind eine ausreichende VerstÄrkung und eine cochleäre Reserve zwischen 250 Hz und 4000 Hz von Wichtigkeit. Es ist zu Åberlegen, ob eine reine VerstÄrkung durch HÇrgerÄte ausreichend ist oder eine Versorgung mit einem CI sinnvoller wäre. 16

17 1. Einleitung Das Cochlea-Implantat Das Cochlea-Implantat (Abb.5) wird bei Taubheit und hochgradigen SchwerhÇrigkeiten eingesetzt, die im Innenohr lokalisiert worden sind. Man kann bei einem CI von einer elektronischen Mikroprothese zum Ersatz des ausgefallenen Innenohres sprechen. Abb. 5: Blockschaltbild eines Cochlea-Implantates (Lenarz 1998, S.71) Das CI setzt sich aus einer internen und einer externen Komponente (Abb.6) zusammen. Die interne wird operativ implantiert. Zu den externen Komponenten zählen die hinter dem Ohr sitzende, von einem Magneten gehaltene Sendespule, welche mit dem unter der Kopfhaut befindlichen Magneten des Implantates verbunden ist und dem so genannten Sprachprozessor in Form eines Hinter-dem- Ohr-GerÄtes (vgl. u.a. Baumgartner 2001, S.5). Abb. 6: àbersicht eines CI-Systems: a: externe Komponente: HdO-Sprachprozessor Freedom; b: interne Komponente: CI-Elektrode (eigene Abbildung) Genau wie beim HÇrgerÄt nimmt das Mikrofon den Schall auf. Dieser wird zum Sprachprozessor weitergeleitet, der das akustische Schallerlebnis in ein elektrisches Signal umwandelt. Diese Umwandlung basiert auf unterschiedlichen so genannten Sprachverarbeitungsstrategien. Der Sprachprozessor wurde zuvor individuell auf das HÇrempfinden des 17

18 1. Einleitung TrÄgers eingestellt und auf seinen Dynamikbereich abgestimmt. Die elektrischen Impulse werden nun durch das Kabel an die Sendespule weitergeleitet. Von dort wird das Radiosignal (Funkwellen) drahtlos durch die Kopfhaut zur internen Komponente des Cochlea-Implantates weitergeleitet. Hier werden die Informationen empfangen und dekodiert. Diese Impulse werden in spezifische Signale umgeformt und dann an die Elektrode gesandt. AbhÄngig von der Insertionstiefe der Elektrode werden frequenzspezifisch die jeweiligen Bereiche in der Cochlea stimuliert (Abb.7). Abb.7: HÇrvorgang mit dem CI: 1=der analoge Schalleindruck wird in ein digitales Signal umgewandelt; 2= das digitale Signal wird Åber die Sendespule induktiv an das Implantat durch die Haut weitergeleitet; 3= je nach Schallsignal werden die entsprechenden Elektroden stimuliert; 4= die Elektroden reizen dementsprechend den HÇrnerv, der den Schalleindruck an das Hirn weiterleitet. (Abbildung aus der InformationsbroschÅre der Firma Cochlear Ltd.) Indikationsstellung einer Cochlea-Implantation Eine Cochlea-Implantation ist dann indiziert, wenn: eine beidseitige cochleäre Taubheit vorliegt ein RestgehÇr vorliegt, welches får ein ausreichendes Sprachverstehen mit einem HÇrgerÄt nicht ausreicht (Einsilbersprachverstehen mit optimaler HÇrgerÄte- Versorgung bei 65dB < 35%) der HÇrnerv und die zentrale HÇrbahn intakt sind eine postlinguale Ertaubung, nach abgeschlossenem Spracherwerb, vorliegt 18

19 1. Einleitung eine prälinguale Ertaubung vorliegt, diese jedoch mçglichst fråh erkannt und eine fråhzeitige CI-Versorgung mçglichst innerhalb der ersten zwei Lebensjahre durchgefåhrt wird, um eine annähernd normale HÇr-Sprachentwicklung zu erreichen. Die so versorgten Kinder haben groée Chancen einen normalen schulischen und beruflichen Werdegang zu durchlaufen. (aus: Lenarz 1998) eine perilinguale Ertaubung vorliegt (d.h. es ist eine Ertaubung, die in der Zeit des Spracherwerbs stattfindet. Meist ist diese mit einem RestgehÇr einhergehend, sodass eine HÇrgerÄte-Versorgung mçglich ist, jedoch nicht immer ausreichend); die Indikation zu einer Cochlea-Implantation wird dann gestellt, wenn das RestgehÇr weiter nachlässt und gleichzeitig die Dynamik der Sprachentwicklung sistiert. eine Hochtontaubheit vorliegt (eine SchwerhÇrigkeit, die man ansonsten mit einem so genannten Steilabfall umschreibt); hierbei handelt es sich um ein RestgehÇr teilweise bis zur Normakusis im tieffrequenten Bereich bis etwa ca Hz. Ab 1500 Hz bis 2000 Hz liegt ein fast nicht mehr vorhandenes RestgehÇr mit einer Schwelle von mindestens 80dB oder schlechter vor. Hier wäre dann eine so genannte elektroakustische Stimulation notwendig (siehe Kapitel ). Die Indikationsstellung setzt eine genaue medizinische Diagnostik voraus, die in einer dreitägigen stationären Voruntersuchung in der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) stattfindet. Diese schlieét auch eine umfassende Beratung hinsichtlich einer Cochlea- Implantation bei einer PÄdagogin und einem Ingenieur ein (pädagogische und technische VorgesprÄche), um dem Patienten nicht nur die Funktion und Technik des Cochlea- Implantates zu erklären, sondern auch die Erwartungshaltung und Motivation des Patienten zu definieren und so den Erfolg einer CI-OP realistisch einschätzen zu kçnnen Erfolgsaussichten und Grenzen eines Cochlea-Implantates âhnlich wie beim HÇrgerÄt ist es von Bedeutung, dass der SchwerhÇrige mit einem hochgradigen HÇrverlust sowie der taube Patient zeitnah mit einem CI versorgt werden, um die Deprivationsphase so kurz wie mçglich zu halten. Neben der verbesserten Technologie ist weiterhin das HÇren-Lernen mit dem CI auch von der Motivation des Patienten abhängig. Dies gilt insbesondere dann, wenn Kompensationstechniken wie Lippenablesen und ein RestgehÇr auf der kontralateralen Seite zum Kommunikationserfolg beitragen kçnnen. 19

20 1. Einleitung GrundsÄtzlich sind die Erfolgsaussichten erwachsener Patienten in drei Gruppen einteilbar: 1. PrÄlingual ertaubte Erwachsene, die nie das HÇren und Sprechen gelernt haben, sich mit GebÄrdensprache verständigen, kçnnen mit einem CI wieder GerÄusche differenzieren; ein Sprachverstehen mit oder ohne Lippenbild ist nicht mehr zu erwarten. Hier wird von einer CI-Versorgung abgeraten. 2. Perilingual ertaubte Erwachsene, die währende des Spracherwerbs ertaubt sind oder Patienten mit progredienter Ertaubung und langer Ertaubungsdauer kçnnen mit UnterstÅtzung des Lippenbildes wieder Sprache verstehen. Insbesondere die langzeitertaubten erwachsenen Patienten leiden in aller Regel wohl im privaten als auch im beruflichen Umfeld unter der so genannten sozialen Deprivation. Es ist hier von besonderer Bedeutung, eine realistische Erwartungshaltung durch des mçglichen Erfolges des Sprachverstehens insbesondere auch im StÇrschall (also in einer realistischen, täglichen HÇrsituation) dem Patienten aus professionell pädagogischer Sicht zu verdeutlichen. 3. Postlingual ertaubte Erwachsene mit kurzer Ertaubungsdauer oder mit einem verwertbaren RestgehÇr kçnne mit einem CI wieder ohne Lippenlesen Sprache verstehen und sogar mit bekannten Personen, ggf. auch mit unbekannten Personen telefonieren. Zusammenfassend lässt sich sagen, je kårzer die Ertaubungsdauer ist, desto grçéer und besser sind die Chancen, mit einem CI wieder ein Sprachverstehen zu erlangen. Eine besondere pädagogische Herausforderung bei einer Versorgung mit einem CI bei erwachsenen Patienten ist die Diskrepanz positiv zu ÅberbrÅcken, also in eine Motivation zum HÇren Åben zu ÅberfÅhren, zwischen dem ersten HÇreindruck mit CI und der hoffnungsvollen Erwartungshaltung des individuellen Patienten. Diese Diskrepanz darf nicht in eine Frustration, sondern muss in eine aktive Motivation durch den PÄdagogen mit dem Patienten ÅberfÅhrt werden. Ein klassisches Kennzeichen hierfår ist das erste Wahrnehmen von Musik und Melodien, welches in der Åberwiegenden Zahl der CI-Patienten bei der ersten Wahrnehmung eine deutliche Frustration hinterlässt. 20

21 1. Einleitung Der lange Zeit gåltige Standard einer unilateralen CI-Versorgung wird zunehmend durch eine bilaterale CI-Versorgung abgelçst, um ein besseres Sprachverstehen im StÇrgerÄusch sowie ein RichtungshÇren zu ermçglichen Erweiterte Indikationen fär ein Cochlea-Implantat Mit der Verbesserung der chirurgischen Technik der Insertion der Elektrode, besteht die MÇglichkeit das RestgehÇr zu erhalten, sodass sich weitere Wege får die CI-Versorgung erçffnen. Durch die zeitgleiche Verbesserung der Stimulationstechnologie kann ein funktionelles RestgehÇr beim Patienten besser genutzt werden. Eine deutliche Erweiterung der Indikation stellt die Versorgung einer isolierten hochfrequenten GehÇrlosigkeit bei gutem tieffrequenten RestgehÇr dar. Eine HÇrgerÄteversorgung ist meist erfolglos, da die Haarzellen, die die hochfrequenten Signale in elektrische Signale umwandeln funktionsuntåchtig sind oder fehlen. Sind die Haarzellen im tieffrequenten Bereich noch funktionell intakt (bis ca Hz), greift das Konzept der elektroakustischen Stimulation (Hybrid-Versorgung). D.h. das HÇrorgan im mittleren und hohen Frequenzbereich wird mit Hilfe der Elektrostimulation Åber ein CI wieder hergestellt und die tiefen Frequenzen Åber ein HG auf demselben Ohr akustisch ausreichend verstärkt angeboten (Abb.8). Bei vorhandenem RestgehÇr auf der Gegenseite ist eine kombinierte Versorgung denkbar, also einem CI und einem HÇrgerÄt auf einer Seite und auf der Gegenseite ein HÇrgerÄt. Bisher haben sich mit dieser simultan elektroakustischen Stimulation einige Studien (Ilberg et al. 1999; Gantz et al. 2005; GstÇttner et al. 2005; Lenarz et al. 2006, Baumann et al. 2009) beschäftigt. Die Ergebnisse dieser konnten nachweisen, dass ein synergetischer HÇreindruck mit einer simultan elektrisch-akustischen Reizung erzielt werden konnte. Besonders die NatÅrlichkeit, der melodische Klang, das MusikhÇren und das verbesserte Sprachverstehen im StÇrgerÄusch sind ein bedeutender Zugewinn dieser Versorgungsart. 21

22 1. Einleitung Abb.8: Audiogramm des Indikationsbereiches får die Hybrid-Versorgung Bimodale und bilaterale Cochlea-Versorgung Ist auf der zu implantierenden Seite kein nutzbares HÇrvermÇgen mehr vorhanden, wohl aber auf der Gegenseite, kommt eine bimodale Versorgung in Frage (Abb.9). Abb.9: Beispiel eines Tonaudiogramms (präop) einer bimodal versorgten Patientin (re.: CI; li.: HG) Neben der unilateralen CI-Versorgung wird auf der Gegenseite der Patient mit einem HÇrgerÄt versorgt. Die Herausforderung liegt darin, die beiden unterschiedlichen HÇreindrÅcke (elektrisch und akustisch) aus zwei Ohren miteinander zu verbinden und die Vorteile beider Stimulationsverfahren des Innenohres synergetisch zu nutzen. Dieses ist besonders får das Sprachverstehen bedeutsam, wenn die VerstÄrkung durch die HÇrgerÄte nicht mehr ausreichend ist. 22

23 1. Einleitung Bei der Wahrnehmung von Musik und einer TonhÇhenunterscheidung (z.b. Erkennen von Stimmen) stçét das CI jedoch an seine Grenzen. Dieses liegt an der Stimulation des HÇrnervs: während beim akustischen HÇren (Beispiel: gesundes Ohr) die cochleäre Wanderwelle einen Frequenzbereich von 10 Hz bis 20 khz entlang der Basilarmembran nachweist und das GehÇrte alles selektiv wahrnehmbar macht, erfolgt die elektrische Stimulation durch die eingefåhrte Cochlea-Elektrode nur punktuell. Je tiefer die Elektrode in die Cochlea inseriert wurde, desto tiefer ist der bewirkte HÇreindruck bedingt durch den tonotopen Aufbau der Cochlea. àber eine VerÄnderung der Pulsrate der Elektrodenstimulation kçnnen keine TonhÇheneindrÅcke beim Patienten hervorgerufen werden. Der Rhythmus von Musik ist zwar darstellbar, jedoch das angenehme Empfinden von Musik, das sich aus dem Zusammenhang von Grund- und ObertÇnen ergibt, bleibt auf der Strecke. Auch beim Erkennen von z.b. MÄnner- und Frauenstimmen kann gerade der Tieftonbereich bei einem RestgehÇr durch ein HG genutzt werden. Es vermittelt einen natårlichen Klang mit feiner TonhÇhenunterscheidung, den das CI in dieser Form nicht bieten kann. Erfahrungen haben gezeigt, dass eine Kombination von elektrischer Stimulation des HÇrnervs unter gleichzeitiger Ausnutzung eines vorhandenen RestgehÇrs unerwartet groée HÇrverbesserungen gegenåber der ausschlieélichen Nutzung eines Cochlea-Implantat- Systems aufwiesen. Patienten konnten beide unterschiedlichen SinneseindrÅcke miteinander zu einem einheitlichen HÇreindruck verbinden. Dieses hatte Vorteile im Sprachverstehen, insbesondere im StÇrgerÄusch und im binauralen HÇren. Bei einem funktionell nutzlosen RestgehÇr oder keinem RestgehÇr ist eine bilaterale CI- Versorgung seitens der medizinischen Indikationsstellung (z.b. Ertaubung nach Meningitis) etabliert (Abb.10). 23

24 1. Einleitung o o o o x x x x x Abb.10: Beispiel eines Tonaudiogramms (präop) eines bilateral versorgten Patienten (re.: CI; li.: CI) Eine beidseitige Cochlea-Implantation zeigt eine deutliche Verbesserung im Sprachverstehen, insbesondere im StÇrgerÄusch, und im RichtungshÇren gegenåber der unilateralen Versorgung. Mehrere Studien konnten hier signifikante Unterschiede bei erwachsenen CI- Patienten feststellen (Van Hoesel und Clark 1999, MÅller et al. 2002, Van Hoesel und Tyler 2003, Laszig et al. 2004, Dunn et al. 2008). Aber auch bei Kindern konnte ein Zugewinn einer bilateralen Versorgung nachgewiesen werden (Winkler et al. 2002, Litovsky 2005, Mok et al. 2007, Steffens et al. 2008). Es wird davon ausgegangen, dass durch die bilaterale CI-Versorgung die interauralen Pegelund Zeitunterschiede (siehe Kapitel ) genutzt werden kçnnen. 24

25 1. Einleitung 1.3. Zielsetzung und Fragestellungen Die vorliegende Arbeit soll erstmals untersuchen, inwieweit die beiden unterschiedlichen HÇreindrÅcke mit CI und HG synergetisch genutzt werden kçnnen und wie schnell sich diese Effekte innerhalb eines Jahres (erfahrungsgemäé der Zeitraum bis zum Abschluss der HÇrrehabilitation) entwickeln. Insbesondere ist der Vergleich mit Patienten mit simultan bilateral versorgten Patienten sinnvoll, da diese das selbe Eingangssignal an beiden Ohren haben, was zu einer anderen Nutzbarkeit von internauralen Laufzeit-, IntensitÄts- und Spektralunterschieden fåhren kann. Es wurden hierzu audiometrische Tests und FragebÇgen ausgewertet um anhand der objektiven und subjektiven Ergebnisse der jeweiligen Patientengruppe eine mçgliche Indikationsgrenze festzulegen und Konsequenzen får die pädagogische Rehabilitation ziehen zu kçnnen. Hybrid-Patienten wurden nicht in die Studie aufgenommen, da zum Zeitpunkt der Untersuchung noch keine ausreichend groée Zahl an Patienten mit abgeschlossenen 12- Monatsdaten zur VerfÅgung stand. Die Patienten in der bimodalen Gruppe wiesen auf ihrem noch hçrenden Ohr HÇrreste auf, die sie bereits får eine CI-Versorgung auf diesem Ohr qualifiziert hätten. Somit sollte kein Vergleich mit einer Gruppe von Patienten durchgefåhrt werden, die Åber ein noch ausreichendes HÇrvermÇgen einseitig får eine alleinige HÇrgerÄte-Versorgung verfågen. Es wårde sich dabei um eine CI-Versorgung bei einseitiger Taubheit handeln. Entsprechend der dargestellten Sachverhalte ergeben sich får die vorliegende Arbeit folgende Fragestellungen: 1. Weist eine bimodale CI-Versorgung im Vergleich zu einer bilateralen CI-Versorgung anhand von RichtungshÇren und Sprachverstehen in geräuschvoller Umgebung Ähnliche oder unterschiedliche Ergebnisse auf? 2. Kann eine Empfehlung ausgesprochen werden, ab welchem RestgehÇr eine bimodale Versorgung oder eine bilaterale CI-Versorgung in Frage kommen? 25

26 1. Einleitung 3. Inwieweit kann eine pädagogische EinschÄtzung Åber die Akzeptanz der beiden unterschiedlichen GerÄte HÇrgerÄt/Cochlea-Implantat gegeben werden und welche pädagogischen Konsequenzen kçnnen sich aus den Resultaten hinsichtlich der Rehabilitation von erwachsenen CI-TrÄgern erschlieéen? 4. Ist der Zusatznutzen eines zweiten CI`s qualitativ und quantitativ von dem eines kontralateral getragenen HÇrgerÄtes verschieden oder vergleichbar? 26

27 2. Material und Methoden 2. Material und Methoden 2.1. Demographische Daten der Patienten Im Rahmen dieser Studie wurden zwei Patientengruppen in ihrem ersten Jahr nach CI- Erstanpassung untersucht. Dabei handelt es sich um eine simultan bilateral versorgte CI- Gruppe, deren Daten von 2002 bis 2003 erhoben wurden, und um eine bimodal versorgte CI- Gruppe, deren Daten von Dezember 2004 bis Dezember 2006 erhoben wurden. Alle Patienten beider Gruppen waren postlingual ertaubt, wiesen keine Zusatzbehinderungen auf und wurden in der HNO-Klinik der MHH implantiert (Tab.2). Tab.2.: Demographische Daten der beiden Patientengruppen Bimodal (n=25) Bilateral (n=20) Ertaubungsalter 50,8 Jahre 40,1 Jahre Ertaubungsdauer 3,6 Jahre 3,5 Jahre Ertaubungsverlauf akut n=1 progredient n=24 akut n=6 progredient n=14 Alter bei Implantation 54,4 Jahre 43 Jahre HG-Erfahrung (vor CI-OP) 20,9 Jahre 17,3 Jahre (n=16) Die demographischen Daten wurden mittels des Mann-Whitney-U-Tests (vgl. Kapitel 2.5.) auf statistisch signifikante Unterschiede untersucht. Vor der Implantation wurde die Standard-CI-Voruntersuchung der HNO-Klinik der MHH durchgefåhrt. Diese besteht aus einer ausfåhrlichen audiologischen Differentialdiagnostik, die neben der subjektiven Ton- und Sprachaudiometrie (Freiburger Sprachtest und HSM Satztest) auch die Elektrische-Reaktions-Audiometrie (ERA) beinhaltet (BERA, ECochG). Die subjektive Audiometrie wurde im Freifeld in Ruhe mit HÇrgerÄt(en) durchgefåhrt. Die Tonschwelle im Frequenzbereich von 500 Hz bis 4000 Hz lag bei den bilateral simultan versorgten Patienten präoperativ im Mittel bei 100,4 db, bei den bimodal versorgten Patienten im Mittel bei 87,4 db. Um einen Vergleich mit der vorhandenen Literatur (Ching et al. 2004) zu realisieren, ist besonders der Frequenzbereich zwischen 1500 Hz und 3000 Hz hervorzuheben: Die bilateral simultan implantierten Patienten zeigten hier im mittelfrequenten Bereich (1500 Hz, 2000Hz, 27

28 2. Material und Methoden 3000Hz) eine Tonschwelle von schlechter als 80dB (im Mittel 101,9 db) (Abb.11). Das Einsilberverstehen lag präoperativ bei 1,67% und bei 5,08% im HSM-Satztest. Patienten mit bimodaler Versorgung hatten präoperativ im mittelfrequenten Bereich (1500 Hz, 2000Hz, 3000Hz) eine Tonschwelle von maximal 50 db (im Mittel 88,7 db) (Abb.11). Das Einsilberverstehen lag im Mittel bei 8,6% und im HSM-Satztest bei 16 %. Sie erfållen damit auch auf diesem Ohr die Kriterien får eine CI-Versorgung. Das präoperative RestgehÇr beider Gruppen wurde auf statistisch signifikante Differenzen ÅberprÅft. Die Indikation zur bilateralen CI-Versorgung basiert in allen FÄllen auf dem Wunsch der Patienten mit den erfållten CI-Indikationskriterien. Allen Patienten, die unilateral implantiert wurden und noch präoperativ ein HÇrgerÄt trugen, wurde angeboten, an dieser bimodalen Versorgung teilzunehmen. Abb.11: Vergleich des RestgehÇrs der bimodalen (linkes Diagramm) und der bilateralen (rechtes Diagramm) Patientengruppe prä-op 2.2. Aufbau und DurchfÄhrung der SprachverstÇndlichkeitstests Folgende Testbatterie wurde postoperativ durchgefåhrt: 1. Freiburger Einsilbertest 2. HSM-Satztest in Ruhe 3. HSM-Satztest im GerÄusch aus unterschiedlichen Richtungen: S/N 10dB S0/N0 S/N 10dB SL/NR; 45á S/N 10dB SR/NL; 45á 4. RichtungshÇren mit 12 Lautsprechern Pro Lautsprecher 4 Stimuli Stimulus: HSM-Satztest, viersilbig, 70dB zufällige Reihenfolge 28

29 2. Material und Methoden Es soll im Weiteren kurz auf die unterschiedlichen Testungen eingegangen werden: ZunÄchst zu den Testungen in Ruhe (70dB), dem Freiburger Einsilbertest und den HSM- Satztest in Ruhe nach Dr. I. J. Hochmair-Desoyer, Dr. E. Schulz und Dipl. Ing. L. M. Moser. Beide Testungen wurden im Freifeld, wie bereits erwähnt, in den unterschiedlichsten Konditionen (bimodale Gruppe: HG allein, CI allein, bimodal; bilaterale Gruppe: CI rechts allein, CI links allein, bilateral) durchgefåhrt. Bei dem Freiburger Einsilbertest handelt es sich um einen standardisierten Test, der nach DIN deutschlandweit verwendet wird. Der Freiburger Einsilbertest beinhaltet 20 Gruppen mit jeweils 20 einsilbigen WÇrtern. Es ist darauf geachtet worden, dass in jeder Gruppe der gesamte Frequenzbereich der Sprache phonetisch abgedeckt wird. Er ist mit hellem, mittlerem oder dunklem Klangcharakter ( ) innerhalb der Gruppe so gemischt, wie es dem Gesamtwortgehalt der Sprache etwa entspricht (Lehnhardt 1978). Die Auswertung findet in Prozent der richtig verstandenen WÇrter statt (ein Wort entspricht 5%). Der HSM-Satztest entstand primär, um das SatzverstÄndnis von Cochlea implantierten Patienten zu erfassen. Dr. I. J. Hochmair-Desoyer, Dr. E. Schulz und Dipl. Ing. L. M. Moser konzipierten mit der CI-Firma Med-El den HSM-Test, dessen Name aus den Anfangsbuchstaben der Entwickler resultiert. Der Test besteht aus 30 Listen mit 20 AlltagssÄtzen (zusätzlich sind drei àbungslisten mit jeweils zehn SÄtzen vorhanden). Jede homologe Liste enthält insgesamt 106 WÇrter, die 100% bei der Auswertung entsprechen. Wie bereits im bei den Theoretische Grundlagen erwähnt, haben InnenohrschwerhÇrige gegenåber NormalhÇrenden besonders Schwierigkeiten, Sprache im GerÄusch zu verstehen. Um eine mçglichst realitätsnahe Untersuchungssituation zur àberpråfung einer beidohrigen Versorgung zu gewährleisten, ist eine Sprachaudiometrie im Freifeld unter StÇrschalleinfluss durchzufåhren. Hierzu wurde der HSM-Satztest mit einem CCITT-Rauschen (Comitã Consultatif International Tãlãgraphique et Tãlãphonique), ein speziell aus weiéem Rauschen gefiltertes normierbares Signal, verwendet (vgl. Schmidt et al. 1997; Hochmair-Desoyer et al 1997). Der Signal-Rauschabstand (SNR) betrug in der vorliegenden Studie +10 db (70dB Sprache zu 60dB StÇrgerÄusch). Die Testung im StÇrgerÄusch wurde in der vorliegenden Studie in unterschiedlichen HÇrsituationen durchgefåhrt. Zum einen wurde Nutz- und StÇrschall von vorne aus einem Lautsprecher, also diotisch, dargeboten (Abb. 12), zum anderen aus zwei Lautsprechern im 45-Grad-Winkel. 29

30 2. Material und Methoden Abb. 12: Versuchsaufbau: Nutzschall und StÇrschall aus 0 Grad (S 0 N 0 ) (eigene Abbildung) Beim letzteren wurde einmal die Sprache von rechts, das CCITT-Rauschen von links angeboten (SRNL: Abb. 13) und dann umgekehrt (SLNR: Abb. 14). Diese beschriebenen HÇrsituationen wurden mit allen drei Konditionen durchgefåhrt (es lag keine Adaptationszeit an die unterschiedlichen HÇrsituationen vor) und miteinander verglichen, sodass eine Diskriminationsverbesserung durch binaurales HÇren in AbhÄngigkeit zur räumlichen Darbietung von Sprache und GerÄusch bestimmt werden konnte. Abb. 13: Versuchsaufbau SRNL: Nutzschall aus +45 Grad und StÇrschall aus -45 Grad (S 45 N 45 ) (eigene Abbildung) Abb. 14: Versuchsaufbau SLNR: Nutzschall aus -45 Grad und StÇrschall aus +45 Grad (S 45 N 45 ) (eigene Abbildung) Dieser Effekt kann mit der Messung der so genannten Intelligibility level difference (ILD) bzw. der Binaural intelligibility level difference (BILD) quantitativ bestimmt werden. Die ILD soll die Verbesserung des S/N bei räumlicher Trennung von Sprache und StÇrgerÄusch gegenåber der ungetrennten Situation (Sprache und StÇrgerÄusch von vorne) durch den Schallschatten des Kopfes nachweisen (Abb. 15 oben). Der Schallschatten des Kopfes fåhrt auf dem vom StÇrgerÄusch abgewandten Ohr zu einer Verbesserung der 30

31 2. Material und Methoden SprachverstÄndlichkeitsschwelle von etwa 5-10dB (maximal 12 db), abhängig vom Winkel zwischen Nutz- und StÇrschall. Die BILD soll eine Verbesserung der SprachverstÄndlichkeitsschwelle bei räumlicher Trennung von Sprache und StÇrgerÄusch zwischen monauraler und binauraler HÇrsituation durch die Ausnutzung des Signalunterschiedes zwischen beiden Ohren bestimmen (vgl. KieÉling 1997, Steffens 2004). Zur Bestimmung der BILD wird der Unterschied im S/N zwischen der monauralen HÇrsituation (monaurales HÇren auf der dem StÇrgerÄusch abgewandten Seite) zum binauralen HÇren festgehalten (Abb. 15 unten). In unserer Studie wurde der 45-Grad-Winkel gewählt, um eine KompatibilitÄt zu den bilateral versorgten Patienten zu gewährleisten. DarÅber hinaus besteht eine Norm (DIN ISO 8253, Teil 3: Sprachaudiometrie), welche die Darbietung des StÇrschalls (60dB) aus zwei Lautsprechern unter +45á und -45á vorsieht, während das Sprachsignal von vorn appliziert wird (KieÉling 1997, S. 96). Abb. 15: Versuchsaufbau bei ILD und BILD 45-Grad (eigene Abbildungen) Anhand der Messungen zum Sprachverstehen im StÇrgerÄusch lassen sich der Kopfschatteneffekt (Headshadow) und die binaurale StÇrsignalbefreiung (Squelch-Effekt) ermitteln. Der Kopfschatteneffekt beschreibt eine Minderung des Schalldruckes des dem akustischen Signal abgewandten Ohres durch den Schallschatten des Kopfes. Der Effekt spielt vor allem får hohe TÇne eine Rolle, da tiefe TÇne im Vergleich zur GrÇÉe eines Kopfes zu lange WellenlÄngen haben, um reflektiert zu werden (RosenkÇtter 2003). Die ILD quantifiziert somit die Ausnutzung des Kopfschatteneffektes. 31